I. Показания и противопоказания к лапароскопической хирургии гинекологических опухолей.
1. Показания к лапароскопической хирургии гинекологических опухолей
(1) Рак шейки матки: рак шейки матки до стадии IIa подходит для хирургического лечения под лапароскопией, включая полную гистерэктомию, обширную гистерэктомию (тип III) и иссечение лимфатических узлов таза и брюшной полости в терапевтических целях. Для молодых пациенток до стадии Ib2, которым необходимо сохранить фертильность, может быть проведена лапароскопическая диссекция тазовых лимфатических узлов плюс трансвагинальная радикальная гистерэктомия. Для пациентов выше IIb стадии лапароскопическая биопсия забрюшинного лимфатического узла может быть использована для определения объема радиотерапии.
(2) Рак эндометрия: целью операции при раке эндометрия является хирургическое-патологическое стадирование и лечение заболевания. В литературе сообщается, что хирургическое-патологическое стадирование и лечебная операция могут быть выполнены лапароскопически при раке эндометрия до стадии IIb, включая пациенток со стадией IIb, и лапароскопически для пациенток с клинической стадией III. Забор или иссечение лимфатических узлов производится трансабдоминальным и забрюшинным путем.
(3) Рак влагалища: обычно показан пациентам с локализованной инфильтрацией до стадии IIa. Для пациенток, расположенных в верхней средней трети влагалища, выполняется выборочная лапароскопическая обширная тотальная гистерэктомия и тотальная резекция влагалища плюс иссечение тазовых лимфатических узлов. Также для пациенток с раком влагалища I стадии может быть использована частичная ваготомия с сохранением фертильности плюс лапароскопическое иссечение тазовых лимфатических узлов с одинаково хорошими результатами.
(4) Рак яичников: обычно применяется к эпителиальной карциноме яичников на ранней стадии и герминогенным опухолям до стадии IIc. Лапароскопическое полное стадирование яичника — более сложный вид операции и наиболее спорный. На сегодняшний день подавляющее большинство гинекологов-онкологов не являются сторонниками лапароскопической хирургии, поэтому в любом случае при обнаружении злокачественной аднексальной опухоли для проведения эксплоративной операции по поводу рака яичников необходимо соблюдение следующих условий.
(i) Опухоль имеет диаметр 10 см.
(ii) Отсутствие явных метастазов в других частях или органах брюшной полости.
(iii) Оператор обладает достаточными навыками для выполнения всей процедуры.
Вторичная разведка и циторедуктивная хирургия при раке яичников подходит для пациенток с повышенным СА125 после химиотерапии с внутрибрюшными поражениями или без них. В зависимости от результатов хирургической разведки могут быть использованы различные стратегии, с лапароскопическим завершением удаления поражения при одиночных или изолированных поражениях размером 5 см и биопсией при диффузных поражениях. Случаи обширного внутрибрюшного рецидива также могут быть оценены для определения необходимости дальнейшей открытой циторедуктивной хирургии опухоли.
2. противопоказания к лапароскопической хирургии гинекологических опухолей
(1) Прогрессирующие гинекологические опухоли: пациенты с раком шейки матки стадии IIb и выше или раком шейки матки с метастазами в лимфатических узлах, слившихся и окружающих важные кровеносные сосуды, раком эндометрия и яичников с обширными метастазами в брюшной полости и/или обширной инфильтрацией опухоли окружающими тканями не подходят для лапароскопической операции.
(2) Другие: тяжелые спайки в брюшной полости, сильное ожирение и плохая сердечная деятельность являются относительными противопоказаниями к операции; плохое общее состояние, которое невозможно исправить, несмотря на предоперационное лечение; серьезные заболевания сердца, легких, печени и почек, которые не переносят операцию и анестезию, являются противопоказаниями к операции.
Принципы лапароскопической хирургии гинекологических опухолей.
1. Область применения гистерэктомии при гинекологических опухолях: лапароскопическая хирургия гинекологических злокачественных опухолей по-прежнему использует критерии классификации и меры оценки открытой хирургии, т.е. используются классические пять категорий стадирования Пивера.
2. Основные принципы хирургии: Лапароскопическая хирургия должна следовать принципам традиционной открытой хирургии для радикального кюретажа опухоли, включая.
(1) Упор на цельноблоковую резекцию опухоли и окружающих тканей.
(2) Безопухолевая техника манипуляции с опухолью.
(3) Адекватные поля разреза.
(4) тщательная лимфатическая диссекция таза и брюшной полости.
3. принцип промежуточной открытой операции: во время лапароскопической операции тем, кто действительно нуждается в открытой операции по соображениям безопасности пациента, или тем, кто интраоперационно обнаружил, что опухоль не может быть резецирована при лапароскопии или края опухоли не являются адекватными, должна быть оперативно выполнена промежуточная открытая операция.
4. уделять внимание защите разреза и орошению брюшной полости: следует уделять внимание защите разреза при удалении образца для предотвращения имплантации опухолевых клеток в разрез. После операции необходимо провести промывание брюшной полости, чтобы удалить как можно больше свободных раковых клеток. В качестве лаважного раствора можно использовать дистиллированную воду, 5-фторпиримидин (5-ФУ) или цисплатин. Интраоперационная интраперитонеальная химиотерапия может быть предпочтительной, если это позволяют пациент и оборудование.