Обзор
Рак толстой и прямой кишки в США, Канаде, Западной Европе и других странах относится к числу распространенных заболеваний, в Восточной и Южной Европе уровень заболеваемости умеренный, а в Африке, Азии и некоторых регионах Латинской Америки — низкий. В действительности и толстая, и прямая кишка являются толстым кишечником, которые неразделимы. В развитых странах с высокой распространенностью заболевания за последние 20 лет не произошло заметных изменений в заболеваемости или смертности. В странах с умеренным или низким риском колоректальный рак, напротив, демонстрирует рост. В последние годы было достигнуто несколько новых успехов в диагностике, лечении и профилактике колоректального рака.
Эпидемиологические и этиологические исследования еще больше прояснили связь между питанием и колоректальным раком, и стало возможным предотвратить колоректальный рак путем улучшения образа жизни. В патологии была предложена более разумная схема стадирования, а в диагностике была подчеркнута важность пальцевой диагностики рака прямой кишки. Фиброоптическая колоноскопия является целесообразным методом раннего выявления больных. В последние десятилетия развитие различных биологических методов заставило людей осознать важность выбора планов лечения в соответствии с биологическими характеристиками опухолей.
Однако статус хирургии в лечении аноректальных опухолей никогда не был снижен. Хирургическое лечение подчеркивает полную резекцию опухоли и регионарных лимфатических узлов, а также совершенствует хирургические методы для сохранения ануса и максимально возможной его реконструкции для улучшения качества жизни при условии повышения процента излечения. Одновременно проводится комплексное лечение, включающее радиотерапию, химиотерапию и иммунотерапию. Предоперационная радиотерапия позволяет сократить период болезни, улучшить показатели хирургической резекции и снизить частоту отдаленных метастазов, а послеоперационная радиотерапия позволяет снизить частоту рецидивов. Химиотерапия по-прежнему выбирается из препаратов 5-фторурацила.
Диагностика】
Диагноз может быть поставлен на основании вышеуказанных клинических проявлений и следующих анализов.
(a) Лабораторное исследование Обычный анализ крови может понять, есть ли анемия, обычное исследование стула может обратить внимание на наличие эритроцитов и гнойных клеток, анализ кала на скрытую кровь при раке толстой кишки в основном положительный, этот метод прост и удобен в использовании и может быть использован в качестве начального метода скрининга переписи рака толстой кишки и обычного обследования заболевания толстой кишки, для тех, у кого положительный анализ кала на скрытую кровь, необходимо сделать бариевую клизму, рентгеновское исследование и эндоскопию. Если анализ кала на скрытую кровь отрицательный, но клиническое подозрение на рак толстой кишки велико, следует повторить обследование или сделать бариевую клизму.
(Рентгеновское исследование является одним из важных методов диагностики рака толстой кишки. С помощью бариевой клизмы можно наблюдать за перистальтикой кишечника, морфологией мешочка толстой кишки, сужением или расширением полости кишечника, наличием образования в полости кишечника и т.д. При диагностике рака прямой кишки двухконтрастная визуализация с помощью газобариевой клизмы помогает понять и исключить множественный первичный рак. Однако она бесполезна для диагностики рака прямой кишки и может даже дать ложное впечатление, особенно при ранних или небольших поражениях. Поскольку при выполнении клизмы введение анального канала часто проходит через или за пределами поражения, поражение не может быть показано на рентгеновском снимке, и с этого момента ставится диагноз «отсутствие поражения».
(С) фиброоптическая колоноскопия
1, Показания для проведения фиброоптической колоноскопии
(1) Необъяснимая кровь в кале и постоянная положительная кровь в кале, подозрение на опухоль толстой кишки.
(2) Подозреваемые полипы толстой кишки или полипы, обнаруженные при рентгеновском исследовании, необходимо отличить доброкачественные и злокачественные.
(3) Тем, кому необходимо определить объем поражения раком толстой кишки перед операцией.
(4) Для проверки наличия рецидива рака толстой кишки после операции.
2.Противопоказания к проведению фиброоптической колоноскопии
(1)Любой серьезный острый колит.
(2)Те, у кого есть подозрение на перфорацию кишечника или острый перитонит.
(3) Тяжелая сердечно-легочная недостаточность и пациенты со значительными кишечными спайками, обнаруженными после предыдущих операций на брюшной полости и органах малого таза.
С помощью фиброоптической колоноскопии можно не только увидеть наличие рака, но и проследить за его размерами, расположением, масштабами местной инфильтрации и наличием спаек в кишечной стенке и окружающих тканях, чтобы определить раннюю и позднюю стадию заболевания и степень поражения. Хорошая глубина колоноскопии имеет большое значение для микроскопических поражений, которые нелегко обнаружить с помощью бариевой клизмы.
(iv) Ректальное обследование Около 80% случаев рака прямой кишки могут быть обнаружены при ректальном обследовании, и около 80% случаев с запоздалой диагностикой рака прямой кишки связаны с тем, что не было проведено ректальное обследование.
(V) КТ-диагностика Когда опухоль растет за пределы кишечной стенки и распространяется на соседние структуры, так что внешний контур кишечной стенки размыт, КТ может помочь поставить диагноз;
1. КТ-проявлениями опухоли толстой кишки являются.
① Внутрипросветная масса, которая может быть гладкой и четкой или с ворсинчатыми краями;
②Ограниченное или окружное утолщение кишечной стенки, большинство поражений больше 2 см в диаметре;
③ КТ-величина области поражения составляет около 40-60Hu;
④ Может наблюдаться диффузная кальцификация или центральная зона гиподенсивности вследствие некроза;
⑤ Поражения муцинозной аденокарциномой имеют низкую плотность и могут быть видны как участки водянистой плотности;
(6) Кишечная стенка выглядит размытой, когда опухоль проникает в кишечную стенку, достигая слоя плазматической мембраны, и распространяется наружу;
(7) Прямая инвазия в окружающие органы, такие как желудок, поджелудочная железа, желчный пузырь и прямая кишка;
(8) Увеличение местных и забрюшинных лимфатических узлов.
2.КТ-проявления рака прямой кишки.
① Значительные образования в полости кишечника, различного размера, часто от l до 10 см, с неровными краями и могут быть дольчатыми. Плотность образования зависит от его размера, причем плотность образований менее 5 см более равномерна, в то время как при размерах более 5 см может наблюдаться некроз внутри опухоли и плотность неравномерна. ②Ограниченное или окружное утолщение кишечной стенки. На ранних стадиях рака прямой кишки утолщение кишечной стенки не очевидно и часто ограничено, но толщина кишечной стенки часто превышает 6 см.
③Круглое или асимметричное сужение кишечной полости с нерегулярной морфологией и различной степенью стеноза, а в тяжелых случаях кишечная полость окклюзирована.
Когда опухоль пересекает мышечный слой и достигает слоя плазматической мембраны и окружающего жирового слоя, наблюдается помутнение поверхности плазматической мембраны, увеличение плотности околокишечного жирового слоя, иногда видна тень мягких тканей в виде шнуров, что обычно рассматривается как прямой признак околокишечной инфильтрации, но не является специфичным для воспалительных поражений.
⑤ Инвазия соседних тканей и органов, таких как периректальные мышцы, простата, влагалище, мочеточники, таз и т.д.
⑥ Признаки увеличения лимфатических узлов.
Метастазы в печень при раке прямой кишки встречаются реже, чем при раке толстой кишки, и метастазы в основном небольшие и множественные, а изолированные метастазы встречаются редко.
(8) Перфорация раковой опухоли.
(vi) Исследование сывороточного карциноэмбрионального антигена (CEA) Исследование CEA не имеет специфической диагностической ценности и имеет определенные ложноположительные и ложноотрицательные результаты, поэтому оно не подходит для скрининга или ранней диагностики, но оно полезно для оценки прогноза и наблюдения за эффектом лечения и рецидива.
(VII) Ультрасонография Эндоректальная ультрасонография является новым методом диагностики, направленным на выявление инвазии рака прямой кишки и степени инфильтрации опухоли в стенку прямой кишки.
Лечебные мероприятия
I. Хирургическое лечение рака прямой кишки
Принципы хирургического лечения.
① Иссечение всех злокачественных тканей.
② Удаление всех или большинства раковых органов.
③ Устранение основного пути распространения лимфы.
④ Чтобы предотвратить образование эмболов опухолевыми клетками при прикосновении к мембране опухоли во время операции, следует заблаговременно контролировать венозный кровоток.
II. Хирургическое лечение рака прямой кишки
Принцип радикального лечения рака прямой кишки Принцип радикального лечения заключается в удалении прямой кишки и кровеносных сосудов над прямой кишкой вместе с периректальными тканями и областью лимфатического дренажа с возможностью метастазирования. Методы радикального лечения делятся на две категории: первая — полное удаление прямокишечного канала с последующим выполнением искусственного ануса; вторая — частичное удаление прямой кишки с сохранением анального сфинктера; факторы выбора операции следующие.
Средняя треть, т.е. нижний край опухоли находится между 6 и 10 см от анального края, является более спорным для выбора операции.
2.Патологические типы: рак in situ может быть резецирован в 1 см от нижнего края прямой кишки; язвенный тип, тип цветной капусты и кольцевидный рак могут быть резецированы в 4~5 см от нижнего края прямой кишки; инфильтрирующий тип может быть резецирован в 4~5 см от нижнего края прямой кишки.
прямой кишки; рак инфильтрирующего типа должен быть резецирован на расстоянии более 7 см от нижнего края прямой кишки.
3. Пол, тип тела и возраст: у женщин широкий таз, поэтому легче разделить и резецировать анастомоз, и целесообразно максимально сохранить анус; у мужчин узкий таз, поэтому трудно наложить анастомоз, и целесообразно сохранить анус; худые и высокие пациенты подходят для анусосохраняющей операции, а низкие и толстые пациенты не подходят; молодые люди склонны к раннему метастазированию рака прямой кишки, и злокачественность обычно выше. Старайтесь выбирать операцию Майера. Пациенты старше 60 лет должны выбрать паллиативное лечение из-за плохого общего состояния.
4.Степень дифференцировки и фиксации: низкодифференцированный рак имеет высокую частоту местных рецидивов и требует большей резекции краев и полного иссечения лимфатических узлов, в то время как средне- и высокодифференцированный рак имеет относительно хорошую злокачественность и может иметь меньшую резекцию краев опухоли; если рак фиксирован к окружающим тканям и органам, он должен быть резецирован вместе, а затем реконструирован или перенаправлен в соответствии с резецированными органами.
5. Радикальная операция не подходит для распространенного рака прямой кишки с отдаленными метастазами; для облегчения обструкции следует рассмотреть возможность паллиативной резекции или наложения фистулы верхнего сегмента.
Лучевая терапия при колоректальном раке
Хотя хирургическая резекция является основным методом лечения колоректального рака, однако, частота местных рецидивов после одной только операции высока, поскольку большинство пациентов не находятся на ранней стадии, когда их оперируют, и частота местных рецидивов после стадии B по Dukes составляет около 25%-30%, а частота местных рецидивов после стадии C по Dukes составляет около 50%. Поэтому инвазия опухоли в мягкие ткани вокруг прямой кишки не может быть полностью удалена хирургическим путем.
Поэтому лучевая терапия тазовых органов является единственным доступным и эффективным методом удаления этих раковых отложений. Однако у пациентов с раком прямой кишки предоперационная и послеоперационная лучевая терапия не оказывает существенного влияния. Лучевая терапия применима только к интраоперационной лучевой терапии для пациентов с раком толстой кишки.
(А) Программа радиотерапии при раке толстой кишки
1.Радикальная радиотерапия: полное уничтожение опухолевых клеток с помощью радиотерапии применимо только для некоторых пациентов на ранних стадиях и пациентов с особо чувствительными типами клеток.
2.Симптоматическая радиотерапия: Она направлена на уменьшение симптомов. Она подходит для паллиативного лечения, такого как обезболивание, гемостаз, снижение секреции, уменьшение размеров опухоли и контроль опухоли.
3.Интегрированное лечение радиотерапии и хирургии, плановое и комплексное применение как хирургии, так и радиотерапии.
(B) Способы радиотерапии при раке толстой кишки
1.Предоперационная радиотерапия: предоперационная радиотерапия имеет следующие преимущества.
① Активность раковых клеток ослаблена, поэтому раковые клетки, распространившиеся или оставшиеся к моменту операции, нелегко выживают.
(2) При огромных и неподвижных раковых опухолях, которые, по оценкам, трудно поддаются резекции, предоперационная радиотерапия может уменьшить размер опухоли и тем самым увеличить процент резекции.
③ Исследования в области радиобиологии показывают, что при снижении кровоснабжения или снабжения кислородом предоперационные раковые клетки более чувствительны к радиации, чем послеоперационные.
Доза предоперационной радиотерапии должна строго контролироваться, подходит средняя доза (3500~4500cGY), которая не только не увеличивает осложнения операции, но и может повысить эффективность операции.
2, послеоперационная радиотерапия: послеоперационная радиотерапия имеет следующие преимущества.
①В соответствии с результатами хирургического вмешательства, после удаления первичной опухоли отмечается и локализуется место возможной остаточной опухоли, так что место облучения может быть более точным, а облучение является селективным и имеет лучший эффект.
②После удаления первичной опухоли нагрузка на опухоль значительно уменьшается, что способствует улучшению эффекта облучения остаточного рака.
3.Интраоперационная радиотерапия: интраоперационное высокодозное облучение β-лучами при подозрении на остаточные участки рака и участки, которые не могут быть полностью удалены.
(С) Противопоказания к радиотерапии при колоректальном раке
1.Тяжелое истощение и анемия.
2.Тяжелая сердечная и почечная недостаточность, которая не может быть облегчена лечением.
3.Тяжелая инфекция или сепсис.
4.Пациенты, которые больше не могут переносить местную радиотерапию.
5.Количество клеток ниже 3×109/л, тромбоцитов ниже 80×109/л и гемоглобина ниже 80 г/л, лучевая терапия обычно приостанавливается.
(IV) Осложнения радиотерапии
1. Заживление разреза промежности немного задерживается у пациентов, проходящих предоперационную радиотерапию.
2.Боли в животе, тошнота, рвота, диарея и другие симптомы.
3.Простой анусит (1%-2%), локальное рубцевание промежности, плохое заживление или склероз с болью (2%), неполная непроходимость тонкой кишки (1%).
4. недержание мочи (0,5%-1%), заболевания малого мочевого пузыря и гематурия (1,5%) и др.
5. цитопения цельной крови.
(E) Адъювантная терапия радиотерапии
1. Для тех, у кого есть тошнота и рвота, их следует лечить такими препаратами, как гастрофацил, а тех, у кого есть рецидивирующая рвота, следует лечить кардиофацилом.
2.Для тех, у кого снижается уровень лейкоцитов в крови, дайте препараты для повышения уровня лейкоцитов. Например, витамин В4, кровь, лейковорин, лейковорин и т.д.
3.При кожных реакциях нанесите тальк на промежность при реакции первой степени, а при реакции второй степени нанесите жидкость на основе генцианвиолета или мазь для расслабления кожи.
IV. Химиотерапия при колоректальном раке
Химиотерапия является одним из важных адъювантных методов лечения колоректального рака и неотъемлемой частью комплексного лечения колоректального рака.
Химиотерапия является одним из важных адъювантных методов лечения колоректального рака и важной частью комплексного лечения колоректального рака. Цель лечения — предотвратить и уменьшить рецидив и метастазы, чтобы повысить долгосрочную эффективность хирургического лечения.
(а) Принципы адъювантной химиотерапии
1. В кровообращении могут присутствовать скрытые выжившие опухолевые клетки, а также микроскопические очаги раковых клеток на местном, отдаленном или обоих уровнях.
2. Лечение наиболее эффективно, когда масса опухоли небольшая и кинетика клеток соответствующая, т.е. химиотерапия более эффективна, когда опухолевая нагрузка уменьшена или коэффициент индекса роста большой.
3.Применяются препараты, эффективность которых доказана при данной опухоли.
4. Цитотоксическая терапия показывает зависимость доза-ответ, поэтому необходимо давать максимально переносимую дозу, а курс лечения должен быть ограничен уничтожением всех опухолевых клеток.
(B) Основные показания к химиотерапии
1.Применяется для послеоперационной химиотерапии у пациентов со стадией B и C по Дьюксу.
2.Локальная химиотерапия.
3. Паллиативная химиотерапия для пациентов с прогрессирующим заболеванием.
(С) Противопоказания к химиотерапии
1.Пациенты с гиперемированным состоянием.
2.Пациенты с тяжелыми сердечно-сосудистыми заболеваниями или нарушениями функции почек.
3.Картина крови неприменима для химиотерапии.
(D) Способ химиотерапии
1.системная внутривенная химиотерапия.
2. Химиотерапия с канюляцией печеночной артерии: метастазы колоректального рака в печень могут вызвать прогрессирующее разрушение печени и в конечном итоге привести к смерти пациентов. Медиана выживаемости пациентов с нелеченными метастазами в печень колоректального рака составляет от 2,5 месяцев до 6 месяцев. Многие препараты, такие как 5-Fu и 5-Fu-DR (флуороурацил дезоксирибозид), метаболизируются в печени, превращаясь в менее токсичные продукты, что повышает концентрацию таких препаратов при печеночно-артериальной инфузии и снижает системную токсичность, а эффективность химиотерапии при печеночно-артериальной канюляции составляет более 50%, что намного выше, чем при внутривенном введении 5-Fu (около 20%). Таков механизм применения химиотерапевтических препаратов через печеночную артерию для лечения рака с метастазами в печень.
3. Химиотерапия с введением в воротную вену, интраоперационное введение катетера через брыжеечную вену тонкого кишечника или поперечную ободочную вену или сальниковую вену желудка на расстоянии 5 см от пилоруса, время инфузии в воротную вену в основном организуется через 6 часов после завершения кишечного анастомоза, 5-Fu600mg/m2+гепарин натрия 5000u, растворенный в 5% растворе глюкозы, 24-часовая непрерывная инфузия в воротную вену, скорость капельницы 40m1/h, 7 дней непрерывной инфузии.
4. Интраоперационная адъювантная химиотерапия полости кишечника: инфузия химиотерапевтических препаратов в полость кишечника, одна из мер по снижению рецидива анастомоза, является важной частью технологии безопухолевой хирургии аноректальных опухолей. Метод заключается в следующем: во-первых, оба конца кишечного сегмента, готового к резекции, отстоят от края опухоли на 8-10 см каждый, при этом во время операции вокруг кишечного канала накладывается тканевый пояс. При раке прямой кишки анус окклюзируют, затем в полость кишечника вводят 5-ФУ 30 мг/кг (растворенный в физрастворе 500 мл), а через 30 минут перевязывают артерию, питающую сегмент кишечника, подлежащий резекции, и операция завершается в соответствии с обычными этапами.
5, внутрибрюшинная химиотерапия: концентрация препарата в брюшной полости повышается при прямом внутрибрюшинном введении, и потенция сохраняется в течение длительного времени. Между тем, концентрация препарата, образующаяся при таком внутрибрюшинном введении, в сотни раз выше, чем при внутривенном введении, и препарат всасывается через портальную систему, что оказывает лучшее терапевтическое воздействие на раковые клетки в портальной системе и печени. Обычно используются такие химиотерапевтические препараты, как 5-Fu, MMC (митомицин), ADM (адриамицин), DDP (цис-хлороплатина), MTX (метотрексат) и др. Комбинация 5-Fu и MMC обладает синергетическим эффектом.
Она может непосредственно убивать раковые клетки и является широко используемым протоколом в клинической практике. Конкретный метод заключается в следующем: химиотерапевтические препараты разводят в 1,5 л ~ 2 л жидкости, подогревают до 37℃ и зажимают на 4 часа после одной внутрибрюшинной перфузии, чтобы препараты равномерно распределились в брюшной полости, затрагивая все части и поддерживая определенное время действия, а затем отрицательное давление используется для максимального отсасывания химиотерапевтического раствора, чтобы уменьшить накопление препаратов. Как правило, курс лечения составляет один раз в день в течение 5 дней.
6.Артериальная интубационная химиотерапия: Если распространенный рак прямой кишки не поддается радикальному хирургическому лечению или рецидив метастазов возникает в течение короткого времени после паллиативной резекции опухоли, артериальная интубационная химиотерапия может обеспечить лучший способ лечения. В то же время, применение артериальной канюляционной химиотерапии менее токсично, уменьшает системные токсические реакции, сокращает время лечения и может улучшить процент хирургической резекции, если применяется до операции.
V. Лечение метастазов колоректального рака в печень
(a) Состояние и принципы хирургического лечения Сегодня появляется все больше сообщений о том, что 5-летняя выживаемость при метастазах в печень при колоректальном раке может достигать 20%-30% при применении различных соответствующих хирургических методов лечения. Хирургическая резекция метастазов печени при раке толстой и прямой кишки признана активным и эффективным методом. Принято считать, что хирургическое лечение может быть приоритетным в следующих случаях.
①Когда метастатическое поражение представляет собой единичный узел или степень поражения небольшая, т.е. поражение ограничено одной долей или полутора сторонами печени.
② Внепеченочные поражения исключены, первичное поражение ликвидировано и нет признаков местного рецидива.
③ Общее состояние пациента хорошее, без значительных нарушений сердечной, легочной, печеночной или почечной функции, и он может перенести операцию.
④ Время выживания после повторной операции и риск операции были полностью рассмотрены и взвешены.
⑤ Хирург должен иметь богатый опыт в хирургии печени и быть компетентным в различных видах сложных операций на печени.
(II) Современное комплексное лечение В дополнение к хирургической резекции при метастатических поражениях печени при раке толстой и прямой кишки следует уделять особое внимание современному комплексному лечению. В основном рекомендуются следующие методы
① Когда резекция печени нецелесообразна из-за обширных поражений или глубинных поражений печени во время операции, возможно лигирование печеночной артерии, и этот метод остается эффективным в ближайшем будущем.
Этот метод может быть выполнен под ультразвуковым наведением, или региональной перфузионной терапии с помощью интервенционного излучения, или эмболизации гигантских поражений, с последующей резекцией на втором этапе после того, как масса уменьшится и позволит системное состояние.