Склерозирующие заболевания кожи Склероз кожи — это ограниченное или диффузное изменение кожи, вызванное повышением твердости, плотности и снижением эластичности кожной ткани вследствие инфильтрации дермальных коллагеновых волокон и клеток, дермального или подкожного отека; а склерозирующие заболевания кожи — это группа заболеваний, характеризующихся склерозом кожи, включая различные причины. Заболевания, которые могут вызывать склеродермию, классифицируются в зависимости от этиологии следующим образом. (i) Системная склеродермия: системное заболевание, при котором могут поражаться кожа, пищеварительный тракт, легкие, сердце и почки. Поражения можно разделить на отечную, склеротическую и атрофическую фазы. В зависимости от степени поражения кожи и сосудистых изменений заболевание можно разделить на два типа: акральный склероз (95% случаев) и диффузная склеродермия (5% случаев). Существует также подтип синдрома CREST. Повышенная скорость синтеза коллагена в фибробластах при этом заболевании может быть обусловлена наличием субпопуляции фибробластов с высокой продукцией коллагена, также повреждение эндотелиальных клеток капилляров может быть основным фактором фиброза; около 20-30% пациентов имеют высокоспецифичные маркерные антитела SCL-70 (до 60% при диффузных формах), а 24% — антисиновиальные антитела ( При синдроме CREST частота позитивности может составлять 49-96%), а при диффузной форме могут присутствовать антинуклеоловые антитела. Эти три более специфических антитела полезны для классификации и определения прогноза. (ii) Эозинофильный фасциит: впервые о нем сообщил Шульман в 1974 году. Он возникает на предплечьях и голенях, сопровождаясь напряженным отеком с последующим склерозом, консолидацией нижележащих тканей, гипертрофией кожи и подкожной клетчатки и узловатыми или склеродермоподобными бляшками. Крупные вены и участки сухожилий могут быть заметно сульфатированы, а кожа верхних конечностей может иметь вид апельсиновой корки. Лицо и пальцы поражаются редко, и феномен Рейно часто отсутствует. Внутренние органы обычно не поражаются, и течение болезни медленное с хорошим прогнозом. Лабораторные тесты включают гипогаммаглобулинемию и повышенную эозинофилию в периферической крови. Гистопатологические изменения в коже происходят в основном в глубокой фасции, где наблюдается диффузное фасциальное утолщение с эозинофильной и лимфоцитарной инфильтрацией. (iii) Дерматомиозит: диффузное воспалительное заболевание кожи и мышц. На коже развивается отечная эритема, а в мышцах — воспалительная дегенерация, приводящая к слабости и боли. Склеротические изменения кожи, называемые склерозирующим дерматомиозитом, могут возникать примерно у 10% пациентов через 6 месяцев — 3 года после начала заболевания. (iv) Смешанное заболевание соединительной ткани: впервые о нем сообщили Шарп и др. в 1972 году, с клиническими признаками как SLE, так и системной склеродермии и дерматомиозита. Типичные клинические признаки включают феномен Рейно, полиартроз, сосискообразный отек рук, склероз пальцев, снижение подвижности пищевода и легочную гипертензию. Лабораторные признаки включают высокие титры анти-RNP антител в сыворотке крови и прямые тесты иммунофлюоресценции, показывающие пестрые (или зернистые) отложения IgG в ядрах эпидермальных клеток. (v) Болезнь «трансплантат против хозяина»: заболевание, вызванное межтканевой реакцией между иммунологически активными клетками пересаженной ткани и иммуносупрессивным, гистологически несовместимым по антигенам реципиентом. DIF показывает отложения Ig и комплемента в подкожной мембране и вокруг дермальных сосудов. Метаболические или эндокринные аномалии (i) Склеродермия: у 90-95 % пациентов начинается через 1-6 недель после инфекционной острой лихорадки. Поражения начинаются на голове и шее и со временем охватывают конечности, но не кисти и стопы. Поражения твердые и блестящие, их невозможно ущипнуть, они не вдавлены и опухшие, что может вызвать затруднение глотания и ограничение подвижности суставов из-за отека. Патологические гистологические изменения заключаются в утолщении дермы, набухании и гомогенизации коллагеновых волокон и расширении интерстициальных пространств, которые заполнены обильным матриксом и могут быть подтверждены гистохимическим окрашиванием на кислые мукополисахариды. (ii) Отсроченная кожная порфирия (PCT): свидетельство печеночной порфирии, начало которой связано с употреблением алкоголя и эстрогенов. Поражения кожи часто носят открытый характер, часто вызываются светом и незначительными травмами и включают волдыри, повышенную ломкость кожи, гирсутизм и гиперпигментацию. Примерно у 1/3 пациентов через годы после начала заболевания могут развиться склеродермоподобные поражения, которые проявляются на лице, шее, волосистой части головы, груди и тыльной стороне рук. Гистопатологические изменения в коже представляют собой утолщенные коллагеновые пучки и PAS-положительный амилазоустойчивый материал по всей дерме. У пациентов аномально повышена экскреция порфиринов с мочой, и у всех наблюдается поражение печени. Существует также турецкая токсическая порфирия — ПКТ-подобный синдром, который возникает в Турции из-за воздействия экзогенного химического вещества — гексахлорида бензола. (iii) Склерозирующий муцинозный отек: особый тип муцинозного отека. Характерными поражениями являются куполообразные папулы с восковым блеском, часто сосредоточенные на волосяных фолликулах, с диффузной инфильтрацией и утолщением кожи под плотными папулами, проявляющимися изменениями, похожими на склеродермию, но их можно двигать и щипать, а у тяжелых или прогрессирующих пациентов может быть ограничено сгибание конечностей, пальцев рук и ног и затруднено открывание рта, клинически напоминающее системную склеродермию, но поражение ограничено кожей. Гистопатологически она характеризуется внутрикожной пролиферацией фибробластов и отложениями кислого мукополисахарида. (iv) Неонатальный склероз: тяжелое заболевание подкожно-жировой коагуляции новорожденных, часто развивающееся в течение первой недели жизни, начинающееся с восковидного вида огрубевшей кожи на щеках, спинных икрах и ягодицах, а в тяжелых случаях захватывающее все тело. Ребенок гипотермичен, имеет слабый пульс и часто умирает от пневмонии, диареи, желтухи и сепсиса. Гистопатологические изменения показывают увеличенные подкожные адипоциты и расширенные соединительнотканные щели между жировыми дольками, с игольчатыми кристаллами в адипоцитах и бифолликулярностью под вращающимся световым микроскопом. (v) Первичный системный кожный амилоидоз: он вызывается отложением амилоида в интерстиции и вовлекает многие органы, такие как сердце, печень, почки и желудочно-кишечный тракт, часто с гигантским языком. Поражение кожи составляет примерно 25% случаев, при этом наиболее часто встречается пурпура на лице, у других — рассеянные или сливающиеся папулы и бляшки, а у некоторых пациентов — твердые кожные и подкожные узелки, напоминающие склеродермию или муцинозный отек, с локальным покраснением и затвердением при поражении пальцев. У пациентов повышается уровень гамма-глобулина в плазме крови, пролиферация плазматических клеток костного мозга и белок Бенс-Джонса в моче. (vi) Фенилкетонурия: редкое генетическое заболевание. Оно вызвано дефицитом фенилаланиноксидазы, что приводит к накоплению фенилаланина в крови и присутствию фенилкетоната и фенилуксусной кислоты в моче. Фенилаланин ингибирует реакцию тирозин-тирозиназы, что приводит к уменьшению количества меланина. Клиническими проявлениями являются гипопигментация волос и кожи, склонность к развитию экземы на белых участках, частая повышенная чувствительность к свету, а также поражения, при которых могут наблюдаться склеродермоподобные изменения. Это заболевание также часто ассоциируется с умственной отсталостью. (vii) Диабетический склероз: из-за длительного диабета кожа на шее, верхней части спины и плечах может быть склерозированной и утолщенной, с теми же симптомами, что и склероз, но без вдавливания. Кроме того, у 30% больных диабетом наблюдается частичная или легкая тугоподвижность суставов, а у 1/3 из них — значительная гипертрофия кожи, проявляющаяся в виде лохматых пальцев, гипертрофия кожи в основном на кончиках пальцев, редко на тыльной стороне кисти, кожа твердая и толстая, ее невозможно ущипнуть, патологогистологическая картина похожа на склеродермию. Факторы окружающей среды (a) Профессиональный склероз кожи: Наиболее распространенной формой является акродерматосклероз (болезнь винилхлорида), вызванный воздействием винилхлорида, трихлорэтилена и поливинилхлорида, который характеризуется триадой клинических симптомов, а именно феноменом Рейно, склеродермоподобными поражениями кожи и остеолитическим повреждением. Проявления склеродермоподобных изменений кожи варьируются от небольших папул цвета слоновой кости на запястье и дорсальной стороне пальцев до полного слипания кожи кисти с ограничением движений кисти, красной, склеротической кожи лица и рассасывающегося повреждения концевых фаланг, приводящего к укорочению ногтей. У некоторых пациентов склеродермоподобные поражения кожи могут самопроизвольно исчезать после устранения воздействия. Кроме того, подобные поражения могут развиваться у людей, длительно подвергавшихся воздействию эпоксидных смол, силиконов, органозолей и пестицидов. (ii) Синдром Эразма: редкое заболевание силикоза, осложненное склеродермией, при котором в легких наблюдаются признаки фиброза, а силикоз возникает раньше склеродермии. Он может быть связан со снижением клеточной иммунной функции из-за цитотоксического действия углекислого газа. (iii) Лекарства: В дополнение к обычным побочным эффектам в виде алопеции, стоматита и изменений ногтей, которые могут возникать при лечении опухолей блеомицином, могут наблюдаться некоторые редкие изменения, как гиперпигментация, так и склероз, последний проявляется в виде инфильтративных пятен, узелков и опоясывающих повреждений на руках, которые на поздних стадиях могут привести к гангрене кончиков пальцев и в тяжелых случаях нарушить функцию кисти. Гистологические изменения напоминают склеродермию, а механизм возникновения связан со способностью блеомицина стимулировать синтез коллагена и аминополисахаридов. Инъекция витамина К также может вызвать склеродермоподобный подкожный гистоплазмоз (пояснично-ягодичная область), который начинается как красное пятно в месте инъекции и распространяется, при этом повреждение сливается с обеих сторон в пояснично-крестцовой области и постепенно инфильтрирует подкожную клетчатку, образуя в течение нескольких месяцев ограниченное склеродермоподобное повреждение цвета слоновой кости с глубокими тканевыми спайками. Гистологическая картина представляет собой склероз и воспаление дермального ретикулярного слоя, подкожной клетчатки и фасции. Подобные повреждения иногда возникают при приеме изониазида, пентазоцина и карбидопы. Существует также сопутствующая лекарственная болезнь человека — она возникает после инъекций силикона и парафина, и ее возникновение является аутоиммунной реакцией. (iii) Токсический эпидемический синдром: новое мультисистемное заболевание, эпидемия которого произошла в Испании в 1981 году из-за употребления в пищу испорченного и затем обработанного растительного масла, клинически подразделяется на острую, интермиттирующую и хроническую фазы, поражая в основном дыхательную, сердечно-сосудистую, неврологическую, пищеварительную и гематологическую системы. У большинства пациентов наблюдаются поражения кожи. В хронической фазе (через 4-5 месяцев после начала заболевания) у пациентов обычно развиваются склеродермоподобные поражения, которые проявляются в виде твердой, отечной, без морщин или твердой, блестящей кожи, часто начинающейся одновременно на проксимальных и дистальных конечностях. распространенный остеопороз. (iv) Синдром эозинофилии-миалгии: сообщалось о 1500 случаях, связанных с приемом L-триптофана, с тяжелой нетрудоспособной миалгией и эозинофилией периферической крови. (v) ПУВА-терапия: могут возникать склеродермоподобные изменения, а гистологическое исследование показывает лучисто-эластические фиброзные дегенеративные изменения. (i) Карциноидный синдром: злокачественная эндокринная опухоль, которая вырабатывает 5-гидрокситриптамин, панкреатический вазопрессин, гистамин и простагландины, вызывая значительные кожные, желудочно-кишечные, респираторные, сердечные и печеночные симптомы. Кожные проявления включают пароксизмальную вазодилатацию, расширение капилляров лица и стойкую эритему, гиперпигментацию и пеллагроподобные изменения, которые постепенно распространяются по всему телу, но без феномена Рейно или висцеральных поражений, с отрицательным ANA. Гистологическая картина представляет собой утолщенные и гомогенизированные коллагеновые волокна, диффузный отек, утолщенные стенки сосудов и периваскулярную лимфоцитарную и тучноклеточную инфильтрацию. Причиной может быть либо пролиферация дермальных коллагеновых волокон вследствие длительного повышения уровня 5-гидрокситриптамина, либо большая роль панкреатического вазопрессина. (ii) Синдром POEMS: Это заболевание было впервые описано Shimpo (1968) и связано со злокачественными изменениями плазматических клеток у большинства пациентов. 1982 Bandwish сократил основные клинические признаки заболевания — полинейропатия, органомегалия, эндокринопатия, М-протеин и изменения кожи — в аббревиатуру синдрома POEMS. Изменения кожи включают гиперпигментацию, склеродермоподобные изменения, гемангиомы, гирсутизм, склероз, гипергидроз и изменения ногтей. Частота склеродермоподобных изменений составляет 77% и проявляется в виде натянутой, утолщенной и отечной кожи, склероза конечностей, препятствующего сжиманию кулаков, укороченного языка и феномена Рейно. Биопсия кожи соответствует склеродермоподобным изменениям. Врожденные (a) Врожденная гетерохромия кожи: аутосомно-рецессивное заболевание. Часто развивается между 3 днями и 6 месяцами после рождения. Кожные симптомы включают гетерохромию, выпадение волос, повышенную чувствительность к свету, дистрофию ногтей, склерозирующие веррукозные узелки на конечностях, кистях и стопах, врожденную катаракту, дефекты костей, дефекты зубов и эндокринные нарушения. (ii) Склерозирующая кожная гетерохромия: у пациента наблюдается склероз конечностей с ретикулопигментацией кожи, атрофией и расширением капилляров. (iii) Синдром Вернера: основные клинические проявления включают склерозирующий кожный гетерохроматоз. Поседение волос и облысение, низкий рост и гериатрический вид, катаракта, остеопороз, гипогонадизм и сахарный диабет. (iv) Полосчатая гипертрофия костей конечностей: начало при рождении или в подростковом возрасте, болезненное ограничение движений в одной конечности, остеосклеротические тени неправильной формы на рентгеновских снимках костей и линейная склеродермия на покровной коже. (v) Толстокожая остеохондроплазия: существует два типа этого заболевания: идиопатический и приобретенный, первый из которых является аутосомно-доминантным, а второй — вторичным по отношению к раку легких. Симптомы включают (1) гиперплазию и склероз кожи предплечья и голени; (2) пестообразную пальцевидную остеохондроплазию кистей и стоп; и (3) извилистую кожу черепа с патологическими признаками утолщения дермы, увеличения количества и размера коллагеновых волокон, а также увеличения количества фибробластов и базальных масс. (f) Синдром жесткой кожи, также известный как врожденная фасциальная дисплазия: аутосомно-доминантный, о котором впервые сообщили Эстенли и др. в 1971 году, может быть мукополисахаридозом, кожа может быть ограниченной жесткости при рождении или в раннем младенчестве, твердой как камень, с ограниченным движением суставов или легким гирсутизмом, поражения наиболее тяжелые в области талии и ягодиц, но кожа рук и ног нормальная, патология поражения показывает более дермальный характер. Специфического лечения этого заболевания не существует. Специфического лечения этого заболевания не существует. a) Ограниченная склеродермия: Классифицируется как пунктатная, крапчатая, линейная или полосчатая и генерализованная склеродермия. Поражения обычно ограничены кожей и подкожными тканями очагов поражения, с редким вторжением в лежащие ниже мышцы, но внутренние органы не вовлечены. (b) Хронический радиационный дерматит: часто возникает вследствие длительного, повторяющегося облучения малыми дозами радиации или острого радиационного дерматита, вызванного высокими дозами радиации. Чаще всего гетерохроматоз кожи возникает в месте облучения после нескольких лет облучения, сопровождается склерозом кожи, язвами и даже злокачественными изменениями. (iii) Болезнь Кимуры: возникает в области подглазничных желез, при этом наблюдается утолщение и огрубение кожи и, возможно, пальпируемые инфильтрированные узелки, без сознательных симптомов. Гистологическая картина представляет собой лимфоидные фолликулоподобные структуры и выраженную эозинофильную инфильтрацию в подкожной клетчатке, повышенную эозинофилию в периферической крови и повышенный уровень IgE в сыворотке. (iv) Эозинофильный целлюлит: впервые о нем сообщил Wells в 1971 году, клинические симптомы делятся на две стадии: похожа на острый целлюлит, за исключением того, что местная температура не высокая и лечение антибиотиками неэффективно; от 1 до 3 недель после начала заболевания, местные поражения постепенно затвердевают или становятся подкожными инфильтративными бляшками или узелками, похожими на склеродермию, которые спонтанно разрешаются примерно через 6 недель, не оставляя рубцов. Гистопатологическое исследование кожи показывает значительную эозинофильную инфильтрацию дермы и воспалительные гранулемы с пламеподобным рисунком. В периферической крови отмечается увеличение количества лейкоцитов и эозинофилия (зрелый тип).