1. история развития
Чрескожная нефролитотомия (ЧНЛ) была разработана на основе чрескожной нефростомии. В 1955 году Гудвин первым сообщил об успешном применении чрескожной нефростомии для устранения обструктивного гидронефроза, используя технику «Трокар». Педерсон первым применил рентгенофлюороскопическое ведение и пункцию с помощью ультразвука, что повысило точность и безопасность пункции и установки трубки.
В 1976 году Fernström и Johansson сообщили о четырех случаях успешной рентгенофлюороскопической литотрипсии через канал, созданный при чрескожной нефростомии, которая, по их мнению, подходит только для камней размером менее 1,5 см. В 1981 году Алкен и в 1983 году Клейман успешно провели прямую нефроскопическую ультразвуковую литотрипсию и жидкостный электролиз, соответственно, расширив показания к чрескожной нефролитотрипсии с камней менее 1,5 см до более крупных камней и повысив эффективность литотрипсии. В 1982 году для удаления камней была успешно использована чрескожная нефростомия с фиброоптической холедохоскопией, а в 1984 году была введена чрескожная нефролитотомия.
В 1980-х годах, после популяризации экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии (ЭУВЛ) и уретероскопии, чрескожная нефролитотомия для удаления мочевых камней переживала упадок. Однако повреждающее воздействие ESWL на почки при лечении крупных камней и даже потеря функции почек привели к новому осознанию необходимости PCNL. В последние годы, с усовершенствованием оборудования для люмпэктомии и оборудования для литотрипсии in vivo, PCNL постепенно снова стала популярной.
2.2 Показания и противопоказания
2.2.1 Показания
(i) Крупные камни и камни в форме оленьего стебля.
② Камни в нижних чашечках, которые иногда трудно изгнать после ESWL из-за расположения и дилатации чашечек.
(iii) Наличие дистальной мочевой обструкции, например, небольшого шейного дивертикула или врожденной или открытой послеоперационной стриктуры тазово-мочеточникового соединения, не позволяет рассчитывать на беспрепятственное изгнание камня после ESWL. ПКНЛ может быть выполнена с одновременным расширением стеноза, установкой стент-трубки или эндолюминальной пиелотомией для предотвращения рецидива камня и его изгнания.
Для пациентов, у которых другие методы лечения, особенно ESWL, оказались безуспешными, внутренняя литотрипсия может разрушить камень.
⑤ У пациентов с ожирением, если расстояние от кожи до камня превышает расстояние от второй фокальной точки экстракорпорального ударно-волнового литотриптора до края рефлектора, то литотрипсия может быть неэффективной, и в первую очередь следует рассмотреть возможность чрескожной нефролитотомии.
2.2.2 Противопоказания
(i) Системное геморрагическое заболевание.
② Острая инфекция или туберкулез почек.
③ Тяжелая кифоскопическая деформация и тяжелая сердечно-легочная недостаточность, не позволяющая лежать в положении лежа.
④Высоко расположенные почки с гепатомегалией или спленомегалией.
⑤ Маленькая внутрипочечная или разветвленная почечная лоханка.
(vi) Ишемические заболевания сердца.
(vii) Некорригированный сахарный диабет.
(viii) Интраоперационная литотрипсия с использованием кардиостимулятора.
2.3 Оборудование и инструменты
2.3.1 Устройство для направления пункции Устройство для направления чрескожной пункции почки может быть либо ультразвуковым, либо рентгеноскопическим, предпочтительно с помощью С-образного рентгеноскопа. Ультразвуковые направляющие устройства доступны в виде линейных массивов или в режиме реального времени, предпочтительно со специальным пункционным зондом, но также доступны обычные зонды с дополнительными направляющими устройствами для пункции. Ультразвуковое наведение может показать основную структуру почки в месте пункции, что позволяет точно определить глубину и направление пункции и обеспечить высокий процент успеха пункции.
Поскольку чрескожная нефролитотомия обычно требует очень грубого расширения пункционного канала (обычно до 24F, но при использовании микрофистул для чрескожной нефролитотомии мочеточника можно использовать меньший канал 14F-18F), а устройство с ультразвуковым наведением не может быть использовано для введения контрастного вещества под рентгеновской флюороскопией для визуализации системы сбора и облегчения точного расширения чрескожного почечного канала дилататором, для чрескожной нефролитотомии обычно используется рентгеновская флюороскопия. Поэтому для чрескожной нефролитотомии обычно используется рентгенофлюороскопическое наведение или комбинация с ультразвуковым наведением.
2.3.2 Инструменты для лечения фистулы включают пункционные иглы, направляющие проволоки и расширители.
2.3.3 Нефроскоп Это необходимый инструмент для PCNL. Используемый в настоящее время нефроскоп в основном представляет собой жесткий нефроскоп, состоящий из 3 частей: корпуса, оболочки и обтуратора. Корпус изготовлен из металла и не поддается сгибанию. Он имеет длину около 20-22 см, структуру оптической линзы, а также отверстие операционного центра 12F, которое может использоваться для непрерывной ирригации, а также для прохождения корзин для литотрипсии, литотрипторов и различных зондов для литотрипсии. Оболочка также изготовлена из металла и доступна в размерах от 16,5F до 26F, с коническим дистальным концом и полым центром, который позволяет пройти направляющей проволоке диаметром 0,089-0,097 см.
Существует два типа жестких нефроскопов.
① Прямоугольный нефроскоп Угол обзора прямоугольного нефроскопа обычно составляет от 0° до 5°. Окуляр и объектив не находятся на одной линии, что позволяет работать с такими инструментами, как литотрипторы, корзины и стержни литотрипторов, под прямым зрением. После размещения инструментов объем ирригационного раствора по-прежнему составляет от 500 мл до 600 мл в минуту, так что интраоперационное поле зрения всегда находится в более четком состоянии, что облегчает работу инструментов.
Существует два типа нефроскопов: один с оболочкой, который похож на прямоугольный нефроскоп, за исключением того, что эндоскоп оснащен системой бокового обзора манипулятора под углом 30°, и другой без оболочки, который объединяет оптическую проводящую систему, щель ирригационно-инструментального центра и яйцевидный корпус в единую рабочую часть. Овальное сечение увеличивает зазор между нефроскопом и рабочей оболочкой, позволяя вымывать через этот зазор более крупные фрагменты камней.
2.3.4 Инструменты для литотрипсии Прямое эндоскопическое извлечение камней является самым простым, эффективным и наименее инвазивным методом чрескожной нефролитоскопии и наиболее часто используемым методом чрескожной нефролитоскопии. Существует два типа инструментов для литотрипсии: жесткие и изгибаемые. Часто используемые инструменты для литотрипсии: ① различные корзины для литотрипсии, например, трехпроводные, четырехпроводные, шестипроводные корзины для литотрипсии с плоским хвостом, корзины для литотрипсии с линейным наконечником и т.д.; ② различные щипцы для литотрипсии, например, сгибаемый выдвижной тройной захват радиационного камня или зажимной щипцы, жесткий выдвижной тройной захват радиационного камня или зажимной щипцы, жесткий аллигаторный щипцы, жесткий щипцы для литотрипсии и др.
2.3.5 Устройства для литотрипсии Обычно используемые устройства для литотрипсии включают пневматические балластные литотрипторы, лазерные литотрипторы, электрогидравлические литотрипторы, комбинированные пневматические балластные/ультразвуковые литотрипторы и т.д.
2.4 Осложнения
Хотя ПКНЛ является минимально инвазивной процедурой, все же существует определенная смертность и осложнения, если их не лечить должным образом. Послеоперационная смертность составляет приблизительно 1,0% — 2,0%, что в основном связано с возникновением последовательных осложнений. Частота осложнений может варьироваться от 4% до 40% или даже до 70% из-за различных критериев и опыта каждого человека по включению осложнений. Некоторые люди даже включают такие осложнения, как переливание крови при ПКНЛ или послеоперационная температура 38°C или выше, но частота серьезных осложнений (таких как интраоперационное кровотечение, отсроченное кровотечение, сепсис, повреждение соседних органов и т.д.) составляет менее 5-6%. осложнения могут возникнуть при пункции, дилатации введение, удержание и удаление нефростомической трубки, а также любые процедуры по извлечению камней и литотрипсии.