Обобщить и проанализировать среднесрочную клиническую эффективность короткосегментного гвозде-стержневого репозиционного 360° сращения «lift-and-cap» в лечении поясничного спондилолистеза. Методы: С октября 2004 года по март 2008 года 44 пациента с ишемическим спондилолистезом II и III степени с поясничным спондилолистезом прошли лечение с помощью задней «lift-off» поясничной декомпрессии, внутренней фиксации короткими сегментными гвоздевыми стержнями и 360° сращения с ламинарной ретракцией. Было 15 мужчин и 29 женщин, в возрасте 28-45 лет, в среднем 38,4 года, с классификацией Мейердинга: 28 случаев соскальзывания II степени и 16 случаев соскальзывания III степени.
Было 18 случаев соскальзывания L4/5 и 26 случаев соскальзывания L5/S1. Для оценки клинических и визуальных результатов у всех пациентов был проведен статистический анализ дооперационных, послеоперационных и последующих оценок по шкалам VAS, ODI, SF-36, частоты соскальзывания, частоты репозиции, высоты межпозвонкового пространства и фораминального канала, частоты сращения костного трансплантата и осложнений. Результаты: все пациенты наблюдались в течение 20-60 месяцев, в среднем 42 месяца, и клинический результат был оценен как отличный в 32 случаях, хороший в 9 случаях, приемлемый в 3 случаях и плохой в 0 случаях, что составило 95,3%.
У 36 пациентов была достигнута анатомическая репозиция, а у остальных 8 пациентов репозиция была достигнута на 90-95%, при этом средний показатель репозиции составил 97,4%, а костное сращение было достигнуто у всех пациентов, при этом показатель сращения составил 100%. В 4 случаях (9%) наблюдалась боль в области подвздошной вырезки, в 2 случаях (4,5%) — поверхностная инфекция, в 1 случае (2,3%) — дуральный разрыв, в 2 случаях (4,5%) — дегенерация в смежной фазе сращения, и ни в одном случае не было повреждения нервов.
Заключение: Короткосегментное соединение гвоздей и стержней с репозицией «lift-the-flap» на 360° при ишемическом спондилолистезе является надежным методом лечения LSL, с удовлетворительными клиническими результатами, высокой частотой сращений и небольшим количеством осложнений при среднесрочном наблюдении.
Лечение истмического спондилолистеза является распространенной причиной поясничной боли у взрослых, и существует ряд вариантов лечения, включая прямое восстановление истмического спондилолистеза, ламинэктомию по Гиллу, заднее заднелатеральное сращение, заднюю инструментальную репозицию с задним заднелатеральным сращением и межтеловое сращение. С октября 2004 года по март 2008 года авторы применили короткосегментный гвоздевой стержень с репозицией «lift-the-flap» для 360° слияния при истмическом расщепленном поясничном спондилолистезе для лечения 44 случаев взрослого истмического расщепленного поясничного спондилолистеза с удовлетворительными клиническими результатами при среднесрочном наблюдении.
1.Данные и методы
1.1 Клинические данные:
В этой группе было 44 случая, включая 15 мужчин и 29 женщин; возраст варьировался от 28 до 45 лет, в среднем 38,4 года, самая большая продолжительность заболевания составила 7 лет, самая короткая 14 месяцев, в среднем 38 месяцев. У всех пациентов была различной степени выраженности боль в пояснице, включая 17 случаев комбинированной двусторонней боли в нижних конечностях и 27 случаев односторонней боли в нижних конечностях; боль в пояснице усиливалась после стояния и ходьбы и облегчалась после лежания, а еще у 15 пациентов была перемежающаяся хромота.
Все пациенты не получали консервативного лечения в течение как минимум 6 месяцев до операции. Перед операцией регулярно проводилась предоперационная рентгенография поясничного отдела позвоночника во фронтальном и боковом направлениях, с двойной косой, гиперэкстензией и гиперфлексией. В 44 случаях было выявлено соскальзывание поясничного отдела позвоночника с трещиной перешейка, включая 18 случаев соскальзывания L4/5 и 26 случаев соскальзывания L5/S1, согласно классификации Мейердинга[1]: 28 случаев соскальзывания II степени и 16 случаев соскальзывания III степени, со средней степенью соскальзывания 47,5% (25%-68%).
1.2 Хирургические методы:
Все случаи в этой группе были прооперированы под общей анестезией в положении лежа с рутинным интраоперационным мониторингом вызванных потенциалов. Был сделан задний срединный разрез, центром которого было тело соскользнувшего позвонка, и вдоль субпериостальной зачистки была выявлена больная пластинка позвонка и по одной нормальной пластинке выше и ниже, а также поперечные отростки и суставные отростки с обеих сторон.
Рубцовую ткань удаляют из перешейка сломанной дуги позвонка двусторонне, межпозвоночную связку, межламинарную связку и суставную капсулу двусторонних нижних синовиальных суставов последовательно удаляют вдоль верхней и нижней части этого остистого отростка, затем пластинку поднимают неповрежденной, гипертрофированную связку ligamentum flavum и другие мягкие ткани удаляют и сохраняют (рис. 1.1).
После тщательной декомпрессии и освобождения позвоночного канала и канала нервного корешка, два подъемных винта соответствующей длины аккуратно имплантируются в педикулу с обеих сторон соскользнувшего тела позвонка, два фиксирующих винта имплантируются в педикулу с обеих сторон нижележащего тела позвонка, устанавливается фиксирующая планка, межпозвоночное пространство открывается и фиксируется затягиванием фиксирующей гайки внизу, и если высота межпозвоночного пространства <5 мм на интраоперационной рентгеноскопии, межпозвоночное пространство сначала удаляется, межпозвоночное пространство освобождается и межпозвоночное пространство снова открывается. Если высота межпозвоночного пространства менее 5 мм, межпозвоночный диск удаляется, межпозвоночное пространство ослабляется, межпозвоночное пространство снова открывается, и межпозвоночное пространство фиксируется до достижения идеальной высоты. Ткань межпозвоночного диска и задняя граница тела позвонка полностью удаляются при подходе через межпозвоночный канал, вставляется межпозвоночная распорка, остаточная ткань диска и верхняя и нижняя хрящевые концевые пластинки удаляются с помощью развертки и шпателя, аутологичная подвздошная кость имплантируется в межпозвоночное пространство и заполняет устройство для сращения, и устройство для сращения межпозвоночного диска имплантируется косо. Фиксирующие винты ослабляются, педикулярные винты сводятся вместе с компрессионным устройством, и применяется межпозвоночная компрессия для открытия переднего межпозвоночного пространства и восстановления передней выпуклости поясницы. Перешеек дуги позвонка очищается от склеротической кости, надсуставной синовиальный хрящ нижнего тела позвонка окклюзируется, подсуставной синовиальный хрящ задней пластинки поднимается и кортик пластинки позвонка окклюзируется, чтобы сформировать шероховатую поверхность для костной пластики, затем пластинка позвонка пересаживается на место (рис. 1.3) и задний латеральный костный трансплантат берется из аутологичной подвздошной кости. Разрез регулярно дренируется. Рис. 1.1 Рис. 1.2 Рис. 1.3 1.3 Периоперационное ведение Антибиотики обычно назначаются за 30 минут до операции и в течение 5-7 дней после операции для профилактики инфекции. Дренажная трубка была удалена через 48 часов после операции, а через 24 часа после операции были начаты пассивные и/или активные упражнения по поднятию прямых ног, чтобы избежать спаек нервных корешков и улучшить их податливость для адаптации к репозиционированной структуре позвоночника. Через 5-7 дней после операции постепенно переходите на пол с помощью скобы. Последующие визиты проводились каждые 3 месяца в течение 1 года и каждые 6 месяцев через 1 год после операции для просмотра рентгенограммы поясничного отдела позвоночника, чтобы понять, как произошло сращение, не ослабла ли внутренняя фиксация, не сломалась ли она и т.д. При необходимости проводилось КТ или МРТ поясничного отдела позвоночника. 1.4 Критерии оценки эффективности: 1.4.1 Клиническая оценка. Оценка клинической эффективности в основном основывалась на следующих пяти аспектах: ① функциональная оценка с помощью используемой в мире оценки дисфункции по Освестри [2]; ② общее состояние с помощью оценки SF-36 [3]; ③ оценка боли с помощью оценки VAS [4], ④ удовлетворенность пациента; ⑤ рабочий статус пациента. Для оценки общего клинического исхода использовалась шкала Морелоса [5]. Таблица 1 Критерии оценки клинических исходов Морелоса Отличный Полное облегчение боли в спине и ногах Отсутствие ограничений в повседневной жизнедеятельности Отсутствие необходимости в обезболивающих препаратах Способность сидеть на полу в положении на корточках Хорошо Значительное облегчение боли в спине и ногах Способны выполнять обычные задачи Умеренное ограничение в повседневной жизнедеятельности Периодическая потребность в обезболивающих препаратах Способность сидеть на полу в положении на корточках Уметь Частичное облегчение боли в спине и ногах Способность выполнять более легкую работу или работу с ограничениями Ограничение в повседневной жизнедеятельности Необходимость регулярно принимать легкие обезболивающие препараты Умеренное ограничение при приседании и сидении на полу Бедные Незначительное или полное облегчение боли в спине и ногах Значительное ограничение в повседневной жизнедеятельности Невозможность выполнять обычную работу Длительное применение обезболивающих препаратов Невозможность приседать на пол 1.4.2 Оценка визуализации. Во время заключительного наблюдения были сделаны фронтальные, боковые, косые и боковые рентгенограммы поясничного отдела, рентгенограммы разгибания и сгибания, а также 3D-реконструктивная компьютерная томография. Дооперационные, послеоперационные и заключительные контрольные измерения скорости соскальзывания, высоты межпозвоночного пространства, высоты фораминального канала, частоты сращений и частоты сломанных гвоздей. Критериями костного сращения было отсутствие значительного трансиллюминации между непрерывными костными фрагментами через трабекулы или материал костного трансплантата и телом позвонка. 2. Результаты Все 44 пациента наблюдались в течение 20-60 месяцев, в среднем 42 месяца. Статистический анализ клинических результатов и показателей визуализации был проведен для всех пациентов в предоперационном, послеоперационном и заключительном периодах наблюдения (Таблица 2, Таблица 3). 2.1 Оперативное время и объем кровотечения Оперативное время составило 90-150 мин, в среднем 115 мин. Интраоперационное кровотечение составило 300-1000 мл, в среднем 600 мл. Шести из 44 пациентов было перелито 400-600 мл эритроцитов. 2.2 Степень реанимации и потери Средняя степень соскальзывания измерялась по методу Тайланда. Средняя степень соскальзывания до операции составила 47,5% (25%-68%), средняя степень соскальзывания после операции составила 2,6% (0%-10%) в 3 дня, а процент восстановления составил 97,4%. Средняя степень соскальзывания при окончательном наблюдении составила 2,6, а процент восстановления составил 97,4%, без существенных потерь. 2.3 Высота межпозвоночного пространства и высота межпозвоночного фораминального канала Высота межпозвоночного пространства до операции составляла 4,5 ± 1,3 мм, после операции - 11,5 ± 1,8 мм, т.е. увеличилась на 7,0 мм. При окончательном наблюдении она составила 11,2 ± 1,5 мм, т.е. уменьшилась на 0,3 мм. Дооперационная высота фораминального канала составляла 13,3 ± 2,8 мм, после операции - 17,8 ± 4,1 мм, увеличение на 4,5 мм. при окончательном наблюдении - 17,4 ± 3,6 мм, потеря 0,4 мм. 2.4 Скорость слияния В 44 случаях ни одно из устройств для сращения не отошло и не разрушилось в течение как минимум 20 месяцев наблюдения; не было сломанных гвоздей, сломанных стержней или расшатывания. 2.5 Оценка клинических результатов (i) Оценка дисфункции по Освестри: средняя оценка до операции (49,5±12,4), средняя (12,9±6,5) при последнем наблюдении; (ii) Для оценки общего состояния использовался показатель SF-36: средний предоперационный показатель SF-36 составил 43,2±15,8, а средний показатель при последнем наблюдении - 70,2±14,4, что на 62,4% больше по сравнению с предоперационным показателем. (iii) Оценка боли по шкале VAS: средняя оценка боли в пояснице по шкале VAS составляла 7,3±2,5 до операции и 1,0±1,0 во время последнего наблюдения; средняя оценка боли в ногах по шкале VAS составляла 8,0±3,5 до операции и 1,5±1,0 во время последнего наблюдения. ④Удовлетворенность пациентов: во время заключительного наблюдения пациентам задавали вопрос: "Насколько вы удовлетворены результатом процедуры в целом и стали бы вы снова лечиться с помощью этого варианта хирургического вмешательства, если бы вам пришлось выбирать снова?". Все пациенты отметили, что они удовлетворены результатом и ответили, что готовы снова прибегнуть к этому варианту хирургического вмешательства. ; ⑤ Трудовой статус пациентов: все вернулись к работе, причем 41 пациент вернулся к своей прежней обычной работе, а остальные трое перешли на более легкий труд. Согласно критериям Морелоса: 32 случая были отличными, 9 случаев - хорошими, 3 случая - приемлемыми и 0 случаев - плохими, при этом процент отличных случаев составил 95,3%. 2.6 Осложнения В 4 случаях (9%) наблюдалась боль в области подвздошной вырезки, в 2 случаях (4,5%) - поверхностная инфекция, в 1 случае (2,3%) - дуральный разрыв, в 2 случаях (4,5%) - дегенерация на соседнем этапе сращения, не было травмы нерва, не было значительного псевдоартикулярного образования, отказа внутренней фиксации и рестеноза послеоперационного канала. Таблица 2: Информация о результатах Степень репозиционирования Высота межпозвоночного пространства Высота межпозвоночного фораминального отверстия Оценка по шкале SF-36 Результат ODI Оценка боли в спине по шкале VAS Оценка боли в ноге по шкале VAS Предоперационный 47.5 % 4.5±1.3 13.3±2.8 43.2±15.8 49.5±12.4 7.3±2.5 8.0±3.5 2 недели после операции 97.4% 11.5±1.8 17.8±4.1 - - - - - Заключительное наблюдение 97.4 % 11.2±1.5 17.4±3.6 70.2±14.4 12.9±6.5 1.0±1.0 1.5±1.0 Таблица 3: Возникновение основных распространенных осложнений Осложнения Количество произошедших случаев Уровень заболеваемости Периоперационные осложнения Инфекция 2 4.5 % Дуральный разрыв 1 2.3 % Травма нерва 0 0 % Эпидуральная гематома 0 0 % Осложнения при извлечении кости 4 9 % Отдаленные осложнения Псевдоартроз 0 0 % Нарушение внутренней фиксации 0 0 % Сращение, прилегающее к фазовой дегенерации 2 4.5% Симптомы послеоперационного рестеноза позвоночного канала 0 0 % 3. Типичные случаи Рис 2.1 Рис 2.2 Рис 2.3 Рис 2.4 Рис 2.5 Рис 2.6 Рис 2.7 Рис 2.8 Рис. 2.9 Рис. 2.10 Рис. 2.11 Пациентка, женщина, 42 года, спондилолистез поясничного отдела позвоночника L5/S1 с истмической расщелиной, степень II, рис. 2.1 и рис. 2.2 - предоперационные рентгеновские снимки, рис. 2.3 и рис. 2.4 - предоперационная КТ, рис. 2.5 и рис. 2.6 - послеоперационные рентгеновские снимки, рис. 2.7 - во время интраоперационной внутренней фиксации, рис. 2.8 и рис. 2.9 - КТ через 2 года после операции, рис. 2.10 и рис. 2.11 - КТ через 2 года после операции, рис. 2.10 и рис. 2.11 - КТ через 2 года после операции. рис. 2.10 и рис. 2.11 - послеоперационные рентгеновские снимки через 2 года после удаления внутренней фиксации. 4. Обсуждение Истмический перелом дуги позвонка происходит в нижнепоясничном отделе позвоночника, составляет примерно 5-7% взрослых, и является распространенным состоянием у молодых взрослых. Это распространенная причина боли в поясничной области у взрослых, которая требует хирургического вмешательства, если консервативное лечение неэффективно и неврологические симптомы повторяются. Хирургическое лечение поясничного спондилолистеза является противоречивым, основными методами являются ламинэктомия и декомпрессия, ишемическое сращение in situ, заднее заднелатеральное сращение, межпозвонковое сращение и циркумференциальное сращение. Постеро-латеральное сращение долгое время считалось золотым стандартом лечения поясничного спондилолистеза, и в большом количестве клинической литературы сообщалось об удовлетворительных результатах лечения, с показателями клинической эффективности 68%-98% и сращения 80%-100%. Molinari et al. сравнили PLF и ALIF+PLF в группе пациентов с поясничным спондилолистезом и показали, что у 39% в группе PLF развился псевдоартроз, тогда как частота сращений в группе ALIF+PLF составила 100%. Пациенты, которым не удается срастись, часто нуждаются в повторной или даже многократной операции, что значительно увеличивает страдания пациентов и растрачивает медицинские ресурсы. В последние годы, по мере углубления понимания патологии и биомеханики поясничного спондилолистеза, ученые постепенно признали роль дегенерации дисков в возникновении спондилолистеза и роль передней колонны тела позвонка в поддержании стабильности позвоночника, и концепция репозиции тела позвонка и кольцевого сращения в лечении поясничного спондилолистеза становится все более общепринятой. Все больше и больше отчетов показывают, что аннулярное сращение может достигать 90-100%, особенно в группах населения, где сращение склонно к неудаче, например, у курильщиков с большим стажем, пациентов с диабетом и тех, кто потерпел неудачу в нескольких процедурах сращения. Zhang Wei et al. пролечили 31 случай поясничного спондилолистеза с помощью кольцевого сращения и добились 100% сращения, 94% репозиции и 93,5% отличного клинического результата при наблюдении в течение 5 месяцев - 3 лет. Sprut et al[9,10] применил кольцевое сращение при легком ишемическом расщепленном поясничном спондилолистезе и добился костного сращения у всех пациентов при среднем наблюдении в течение 2,1 года, а затем он сообщил о среднем наблюдении в течение 5,6 лет с Сращение было хорошо сохранено, без ослабления внутренней фиксации или возникновения псевдоартроза, и клинический исход был хорошим. В этой группе пациентов, при среднем наблюдении в течение 42 месяцев, все пациенты достигли костного сращения, высота межпозвоночного диска, высота фораминального канала и угол скольжения были в основном нормальными, без значительных потерь при окончательном наблюдении и без осложнений в виде расшатывания протеза, нарушения внутренней фиксации или усугубления скольжения. Клинический результат был оценен как отличный в 32 случаях, хороший в 9 случаях, приемлемый в 3 случаях и плохой в 0 случаях, с отличным показателем 95,3% и 100% удовлетворенностью пациентов. Мы считаем, что основными преимуществами циркулярного синтеза являются: ① Передняя, средняя и задняя колонны были соединены костным трансплантатом, что представляет собой истинную трехмерную трехколонную фиксацию, значительно улучшающую качество сращения костного трансплантата позвоночника и уменьшающую такие осложнения, как перелом внутренней фиксации и потеря репозиции; (2) Комбинация межпозвоночной костной пластики и внутренней фиксации дугообразным гвоздем может восстановить механическую структуру позвоночника, восстановить высоту межпозвоночного диска и объем межпозвоночного фораминального канала, и таким образом сыграть косвенную роль в декомпрессии канала нервного корешка и позвоночного канала; (iii) Непосредственный стабилизирующий эффект педикулярного гвоздя предотвращает такие осложнения, как смещение кейджа, расшатывание и проседание; (iv) Он позволяет избежать осложнений переднего межтелового соединения, таких как большая травма и повреждение крупных сосудов и вегетативных нервов, и решает недостатки репозиции и декомпрессии нервных корешков, которые не могут быть достигнуты при переднем межтеловом соединении; (5) Фиксация представляет собой короткий сегмент, функция движения позвоночника сохраняется в максимальной степени, а послеоперационное воздействие на поясничную область уменьшается; (6) Пульпозное ядро может быть удалено, а спинномозговой канал и канал нервного корешка декомпрессированы одновременно с межпозвонковым соединением. Очевидно, что краткосрочные медицинские затраты на аннулярное сращение значительно выше, чем на другие методы сращения, но мы считаем, что в долгосрочной перспективе успешное однократное сращение обходится гораздо дешевле, чем неудачное сращение и повторная операция, которая неизбежно обходится дороже, причиняет больше боли и приводит к пустой трате медицинских ресурсов для пациента. Soegaard R et al [11] провели рандомизированное контролируемое исследование 146 пациентов, получивших либо крикоидное сращение, либо заднее заднелатеральное сращение, с последующим наблюдением в течение 4-8 лет, сравнивая медицинские расходы и клинические исходы в двух группах. Результаты показали, что не только крикоидное сращение было значительно лучше, чем группа заднего заднелатерального сращения с точки зрения частоты сращения, клинических исходов и повторных операций, но и средние медицинские расходы были значительно ниже, чем в группе заднего заднелатерального сращения. Вопрос о том, репозиционируют или нет, и в частности о том, необходима ли анатомическая репозиция, был предметом многочисленных споров. В прошлом в литературе сообщалось, что до 31% осложнений неврологических травм были основной причиной многих пар волос, но анатомическая репозиция также имеет много преимуществ, таких как. (i) Расширение объема позвоночного канала и высоты межпозвоночного отверстия, что облегчает сдавливание нервов; ②Увеличивает площадь сращения межпозвоночного имплантата, устраняя нежелательное напряжение сдвига на месте имплантата и облегчая достижение сращения имплантата; ③ устраняет нежелательное напряжение сдвига на устройствах внутренней фиксации, таких как кейдж, делая устройства внутренней фиксации более стабильными и эффективно предотвращая ослабление, смещение, изгиб и перелом устройств внутренней фиксации; ④ Восстанавливается нормальная последовательность и функция позвоночника, восстанавливается нормальная биомеханическая форма позвоночника, исправляется пояснично-крестцовая деформация, устраняется чрезмерный поясничный лордоз, наклон таза и сгибание колена, улучшается осанка и походка, повышается уверенность пациента в себе в процессе реабилитации. В последние годы усовершенствование инструментов внутренней фиксации и техники их применения позволило вправить соскользнувшие остатки позвонков. Spruit et al. сообщили, что у 12 пациентов с легким поясничным спондилолистезом, пролеченных с помощью заднего инструментария + переднего межтелового сращения, 21% спондилолистеза до операции уменьшился до 7% спондилолистеза после операции, без осложнений в виде неврологических травм и со средним сроком наблюдения от 2,1 до 5,6 лет. Показатели ODI и VAS были значительно лучше, чем до операции, с хорошими клиническими результатами. Yizhar Floman и др. провели лечение 12 пациентов с нестабильным поясничным спондилолистезом с использованием системы репозиционирования SOCON в сочетании с межтеловым соединением. 5 пациентов были анатомически репозиционированы, за исключением 7 пациентов, которые достигли 90-95% репозиционирования, с хорошими клиническими результатами и без неврологических проявлений. Полная анатомическая репозиция была достигнута посредством комбинированного передне-заднего подхода с укорочением тела позвонка, декомпрессией, анатомической репозицией соскользнувшего тела и кольцевым сращением, что привело к хорошему клиническому результату и значительному изменению внешнего вида пациента без признаков повреждения нервов. В этой группе пациентов мы пролечили 44 случая спондилолистеза поясничного отдела с ишемической расщелиной с полной декомпрессией путем заднего "поднятия крышки", репозицией и фиксацией с помощью системы Fuller Vertebral Body Resurfacing System и 360° кольцевым соединением путем реимплантации пластины, из которых у 36 пациентов была анатомическая репозиция, а у остальных 8 пациентов репозиция составила 90%-95%, при этом средний процент репозиции составил 97,4%, Ни у одного из пациентов не было признаков повреждения нервов. К сожалению, в этой группе не было пациентов с соскальзыванием IV или V степени, поэтому необходимо продолжить наблюдение за возникновением повреждения нервов в более тяжелых случаях соскальзывания. Мы считаем, что при проведении репозиции соскальзывания и во избежание травмы нерва необходимо соблюдать следующие принципы. (1) Полная декомпрессия и освобождение нервного корешка: у пациентов с расщелиной перешейка фиброзная ткань перешейка и связка ligamentum flavum значительно гипертрофированы и часто сочетаются с кальцификацией, образуя четкий "крючковидный" остеофит. Костный сагиттальный путь позвоночного канала сильно сужен в плоскости соскальзывания, особенно в канале нервного корешка, после соскальзывания тела позвонка. В этом случае пластинка и нижний суставной отросток были подняты целиком, а мягкие ткани и кальцифицированная гиперплазия в позвоночном канале, перешейке и канале нервного корешка были полностью удалены, чтобы снять спайки и компрессию нервного корешка. травма нервного корешка и растяжение спинного мозга. Межпозвоночное пространство должно быть восстановлено перед репозицией: восстановление межпозвоночного пространства перед репозицией и восстановление высоты межпозвоночного диска важно для уменьшения травмы растяжения нервного корешка во время репозиции. Однако чем ближе начальная высота межпозвоночного диска к норме, тем меньше вероятность повреждения натяжения нервного корешка. (iii) Интраоперационное усиление мониторинга вызванных потенциалов нервов: интраоперационный мониторинг вызванных потенциалов использовался у всех пациентов этой группы, и как только появлялся аномальный сигнал, репозиция немедленно прекращалась; наша рекомендация заключалась в попытке анатомической репозиции, но не в форсировании анатомической репозиции. Эпидуральный фиброз (Эпидуральный фиброз) - это образование рубцов или фиброз тканей в пределах хирургического вмешательства в эпидуральное пространство после ламинэктомии и является восстановительной реакцией организма на травму. Хотя он оказывает положительное влияние на восстановление разорванного фиброзного кольца, предотвращение повторного образования грыж остаточных дегенерированных дисков, формирование новой кости и восстановление связки ligamentum flavum. Однако в настоящее время общепризнано, что адгезивная контрактура рубца в позвоночном канале натягивает твердую мозговую оболочку и нервные корешки и ограничивает их движение. Нервные корешки, окруженные рубцом, подвергаются аномальному растяжению и сжатию, нарушается аксоплазматический транспорт нервных волокон, артериальное кровоснабжение и венозный возврат, нервные корешки и дорсальные ганглии чувствительны к механическому сжатию, что приводит к ряду симптомов, таких как боль, онемение и мышечная слабость. В результате многие ученые считают, что эпидуральный фиброз является одной из важных причин послеоперационного синдрома поясничного отдела позвоночника (FAILED BACK SURGERY SYNDROME. FBSS), составляя примерно 5%-24% случаев FBSS. При лечении спондилолистеза поясничного отдела позвоночника в современном протоколе лечения часто используется удаление свободного остистого отростка и пластинки для декомпрессии позвоночного канала. Послеоперационное образование эпидурального фиброза в результате ламинэктомии часто приводит к возникновению медикаментозного, вторичного и рубцового спинального стеноза, т.е. FBSS, в средне- и долгосрочной перспективе. Учитывая это, некоторые ученые пытались использовать различные протоколы для уменьшения локального образования рубцов после ламинарной декомпрессии, включая лекарственные препараты, аутологичные жировые листы, желатиновые губки, полимерные искусственные твердые мозговые оболочки и медицинские гели с гиалуроновой кислотой в качестве основного компонента, но эффективность была неопределенной. В последние годы некоторые ученые предположили, что позвоночная пластинка является очень эффективным барьером для образования эпидуральных волокон. Yucesoy et al. использовали крыс для испытаний на животных и обнаружили, что при удалении и пересадке пластинки у семи крыс не наблюдалось значительного образования фиброзной ткани в месте ламинэктомии. В данном случае "плавающая" пластинка была полностью удалена, а затем пересажена, что не только позволило полностью обнажить позвоночный канал, но и обеспечило безопасное и эффективное вправление соскользнувшего тела позвонка, а также декомпрессию и освобождение нервных корешков. Это позволяет не только полностью обнажить позвоночный канал, но и безопасно и эффективно репозиционировать соскользнувшее тело позвонка, провести декомпрессию и освободить нервные корешки. Целостность задней стенки позвоночного канала может быть сохранена путем реплантации оригинального остистого отростка и пластинки in situ, что эффективно предотвращает послеоперационный рост рубцовой ткани, вторичный стеноз позвоночного канала и рецидивирующую компрессию дурального мешка из-за отсутствия костных структур в задней стенке. Это также значительно увеличивает площадь сращения заднего бокового имплантата за счет восстановления нормальной задней структуры позвоночника, что имеет значение для 360° кругового сращения. Все 44 пациента с истмическим расщепленным спондилолистезом поясничного отдела в этой группе наблюдались в среднем 42 месяца, и ни у одного из них не развились такие клинические проявления, как вторичный, медикаментозно вызванный спинальный стеноз. Последующие рентгеновские снимки и компьютерная томография показали хорошее положение замененных пластин, удовлетворительное сращение перешейка и межсуставных отростков дуги позвонка, отсутствие стеноза позвоночного канала. В этой группе было семь периоперационных осложнений, включая две поверхностные инфекции, которые были вылечены местной сменой повязок и внутривенным введением антибиотиков, глубоких инфекций в межпозвоночном пространстве и т.д. У одного пациента твердая мозговая оболочка была разорвана во время поднятия пластины из-за сильных дуральных спаек, а четыре пациента испытывали боль и дискомфорт в месте извлечения кости. Что касается долгосрочных осложнений, ни у одного из пациентов в этой группе не было псевдоартроза, отказа внутренней фиксации или FBSS, но мы обнаружили, что у двух пациентов в этой группе была дегенерация смежного верхнего сегмента, частота которой составила 4,5%, что может быть связано с изменениями в биомеханике смежного сегмента после стабильного сращения. В заключение следует отметить, что репозиция короткого сегмента гвоздя-стержня с помощью "lift-the-flap" 360° слияния является надежным методом лечения ишемического расщепленного поясничного спондилолистеза, который позволяет увеличить площадь слияния, улучшить скорость слияния, сохранить хорошую высоту и морфологию межтела и физиологическую переднюю выпуклость поясницы, а также уменьшить образование эпидурального фиброза. Дегенерация соседних сегментов заслуживает внимания и дальнейшего изучения.