Хронический дакриоцистит — может лечиться хирургическим путем ринологом Ключевые слова: переполнение слез, назальная эндоскопическая стома слезного мешка, хронический дакриоцистит Совет: Хронический дакриоцистит — распространенное офтальмологическое заболевание, основным симптомом которого является переполнение слез, которое раньше лечили в основном офтальмологи. С развитием назальной эндоскопической хирургии трансназальная дакриоцистостомия стала важным хирургическим методом лечения обструктивного заболевания слезной железы, и эта техника становится все более совершенной и дает положительные результаты. Пациентка, 52-летняя женщина, в течение 6 месяцев в 2010 году страдала от рецидивирующих слезотечений с локализованным отеком и болью в левом глазу, с сильным конъюнктивальным застоем, без общей лихорадки, без затуманенного зрения, диплопии или потери зрения, и без значительного дискомфорта в правом глазу. Пациент периодически проходил лечение в офтальмологической клинике, включая глазные пятна, промывание и зондирование слезной железы, пероральные антибиотики, но симптомы постоянно возобновлялись. Офтальмолог счел обструкцию левого носослезного протока и хронический пиогенный дакриоцистит и рекомендовал оперативное лечение у ринолога как можно скорее. Пациентка обратилась ко мне с некоторыми вопросами. Пациент: Доктор Юань, что это за болезнь — дакриоцистит и опасна ли она для меня? Врач: Хронический дакриоцистит (хронический дакриоцистит) является наиболее распространенным заболеванием слезного мешка и часто вызывается непроходимостью носослезного протока. Она может возникнуть в результате трахомы, хронического риносинусита, искривления носовой перегородки, травмы лица или операции на носу. Когда носослезный канал перекрыт, слезы скапливаются в слезном мешке и не могут стекать в носовую полость. Бактерии, содержащиеся в слезах, размножаются в слезном мешке и инфицируют слизистую оболочку, производя слизь или гнойные выделения, наиболее распространенными патогенными бактериями являются пневмококк, стрептококк и стафилококк. Женщины более подвержены дакриоциститу, так как костные протоки носослезных каналов длиннее и тоньше, чем у мужчин. Хронический слезный дакриоцистит можно классифицировать как катаральный слезный дакриоцистит, слизистые кисты и хронический гнойный слезный дакриоцистит. При наличии заболевания имеются жалобы на переливание слезы, повышенное выделение глазного содержимого и слизистые или гнойные выделения из слезных точек у внутреннего канта пораженного глаза, которые могут сопровождаться застоем слезной карункулы, мениска и конъюнктивы внутреннего канта. Иногда может образоваться полушаровидное возвышение кожи внутреннего канта, которое твердое на ощупь и при сдавливании может вызвать обильное выделение слизи. Если глаз травмирован или проведена внутренняя глазная операция, это может легко привести к септической инфекции, бактериальному изъязвлению роговицы или септическому эндофтальмиту. Хронический дакриоцистит может также рецидивировать остро, проявляясь в виде локального покраснения, твердости и боли при надавливании, при этом воспаление распространяется на веки, корни носа и щеки, иногда образуя локальные свищи и, в тяжелых случаях, системные симптомы, такие как озноб и лихорадка. Именно поэтому офтальмологи часто называют хронический дакриоцистит «бомбой замедленного действия рядом с глазом». Пациент: Два года назад мне была проведена эндоскопическая операция по поводу папилломы в левой носовой раковине. Доктор: Травмы и операции на носу могут вызвать повреждение и обструкцию носослезного канала, блокируя нормальные дренажные каналы слезы, что может привести к хроническому дакриоциститу, который представляет потенциальную угрозу для глаза из-за повторяющихся инфекций от бактерий, размножающихся в дакриоцисте, а в тяжелых случаях может привести к хроническому гнойному дакриоциститу. Судя по предыдущей хирургической истории пациента, это может быть связано с операцией. Необратимая папиллома полости носа и придаточных пазух — это доброкачественная опухоль, локально агрессивная, склонная к рецидивам и имеющая тенденцию к злокачественному перерождению, которая обнаруживается в области среднего носового хода и отверстия гайморовой пазухи и тесно связана с носослезным протоком, который иногда может быть поврежден или принесен в жертву для полного удаления опухоли. Эндоскопическое исследование носа и КТ пазух пациента подтвердили, что нижний и средний сегменты носослезных протоков были резецированы и атретичны, что привело к развитию хронического слезного дутита. Рисунок 2: Прилегание культи левой средней турбины к латеральной стенке полости носа Рисунок 3 показывает отсутствие левого носослезного канала Пациент: Лакримальный саккулит — это офтальмологическое заболевание, почему я должен обратиться к ринологу? Высокий ли процент успеха? Врач: Если хронический дакриоцистит не излечивается консервативным лечением, орошением слезного канала или зондированием, особенно при развитии хронических септических поражений, необходимо как можно скорее провести операцию для восстановления дренажных каналов и предотвращения глазных осложнений. Наиболее часто используемой хирургической процедурой является наложение стомы носового слезного мешка. На схеме показана связь между слезным каналом и полостью носа: слезный канал состоит из слезных точек, слезных протоков, общего слезного протока, слезного мешка и носослезного протока. Слезный мешок расположен в слезной ямке между передним и задним слезными гребнями и состоит из лобного отростка верхней челюсти и слезной кости. Заднемедиальная сторона слезного мешка ограничена слезной костью и прилегает к воздушному пространству носового бугра и передней перегородке, длина слезного мешка составляет около 12-15 мм, ширина — 4-7 мм, верхний конец слепой и находится на 3-5 мм выше медиального канта, нижний конец постепенно сужается и переходит в носослезный канал. Носослезный канал продолжается вниз по слезному мешку и открывается в верхушке нижнего носового канала, его общая длина составляет 15-20 мм, а диаметр — 3-7 мм. Рисунок 4: Схема анатомии слезного канала В прошлом офтальмологи в основном использовали традиционный наружный носовой подход: т.е. наружный разрез кожи для лечения носового анастомоза слезного мешка, но наружный носовой подход оставляет рубцы на лице после операции. С развитием назальной эндоскопической хирургии ЛОР-хирурги могут выполнять эту процедуру через интраназальный подход. Об эндоназальной эндоскопической ринопластике слезного мешка впервые сообщили Mc Donogh и Meiring в 1989 году. Эта процедура имеет следующие преимущества: (1) медиальная стенка слезного мешка отделена от передней камеры среднего носового канала только одним слоем костной пластины, что делает интраназальный подход наиболее удобным; (2) процедура не требует разреза кожи, мышц, медиальных кантальных связок и повреждения внутренних кровеносных сосудов и т.д., с небольшим интраоперационным кровотечением и минимальной послеоперационной реакцией; (3) на лице нет разрезов и рубцов, что отвечает растущим косметическим требованиям людей и легко принимается пациентами. Процент успешных операций относительно высок. Эта процедура проводится в нашем отделении уже более 10 лет, и хирургическая техника стала очень зрелой. Прогноз: Пациентка была госпитализирована в больницу и перенесла эндоскопическую назальную слезную стому у ринолога и была выписана через 3 дня после процедуры с противовоспалительными и слезными промываниями. Слезный смыв регулярно контролировался амбулаторно, и через месяц после операции просвет был эпителизирован, а стома зашита. Пациентка продолжала наблюдаться в течение года и была вылечена без рецидива. Пациентка была очень довольна и благодарна своему офтальмологу за хороший выбор лечения. Рисунок 5: Назальная эндоскопия через год после операции, демонстрирующая проходимую стому Совет врача: Эндоскопический назальный анастомоз слезного мешка для лечения хронического воспаления слезного мешка — идеальная процедура для лечения хронического воспаления слезного мешка с минимальным повреждением тканей, без необходимости разрыва медиальной подмышечной связки, минимальным повреждением слезного мешка и сохранением функции канала слезного мешка, позволяя слезам дренироваться почти физиологическим образом, небольшим количеством осложнений, отсутствием рубцов на лице и лучшими долгосрочными результатами. Это идеальная процедура для лечения хронического дакриоцистита и достойна клинического применения. Однако процедура должна быть обследована и проведена ринологом, который владеет навыками этой эндоскопической процедуры. Успех процедуры снижается, если у пациента также имеется стеноз слезного канала или история предыдущей (лазерной) хирургии.