Назальная эндоскопическая риностомия слезного мешка
Чжан Лицян
Отделение отоларингологии, больница Цилу, Шаньдунский университет, № 107, Западная культурная дорога, Цзинань, 250012, Китай
Аннотация В данной статье описаны анатомия слезной системы, предоперационная оценка, хирургический подход, послеоперационный результат и факторы, влияющие на него, с точки зрения назальной эндоскопической риностомии слезного мешка. Верхняя граница слезного мешка может достигать в среднем 8 мм над передней турбиной средней турбины. при отборе случаев для операции необходимо исключить поражения слезных протоков и слезоотводящих путей, иначе успех процедуры ставится под угрозу. Костное окно должно быть открыто как можно шире, чтобы предотвратить послеоперационную атрезию стомы слезного мешка. Уменьшение травмы и воздействия на кость с помощью ряда мер способствует скорейшему заживлению разреза. Осторожные манипуляции и точное позиционирование являются важными мерами для снижения хирургических осложнений. Чжан Лицян, отделение отоларингологии, больница Цилу, Шаньдунский университет
Ключевые слова назальная эндоскопия, дакриоцистит, хирургическое вмешательство
В последние годы, с развитием технологии назальной эндоскопии, этот метод был распространен на лечение все большего числа заболеваний, связанных с носом и глазом. Ранее хирургическое лечение хронического дакриоцистита проводилось в основном офтальмологами через наружный носовой ход, что оставляло на лице пациента шрамы от разрезов кожи, а поскольку при проведении операции через наружный носовой ход анастомоз между слезным мешком и слизистой оболочкой носа не был хорошо виден, иногда стома могла проходить в переднюю группу синусов носовой перегородки. Кроме того, у пациентов с комбинированным синуситом на успешность процедуры влияет тот факт, что его нельзя лечить одновременно. Внедрение назальной эндоскопической техники позволило легко проводить операции на слезном мешке под прямым зрением, упрощая операцию и улучшая послеоперационный результат. В данной статье вопросы, связанные с назальной эндоскопической риностомией слезного мешка, представлены в контексте отечественной и зарубежной литературы.
I. Анатомия применения назальной эндоскопической риностомии слезного мешка
Слезы в основном выделяются слезной железой, расположенной в верхней подкожной ямке снаружи орбиты. Тонкая слезная пленка, состоящая из глубокого слоя слизи и поверхностного масляного слоя, образует защитную пленку на открытой поверхности глаза. Слезы сходятся у внутреннего края века, где они отводятся в слезные каналы через отверстия в верхнем и нижнем слезных каналах. Начальные 2 мм слезного протока расположены перпендикулярно краю века, а дистальные 8 мм протока проходят параллельно веку, спускаются глубже в медиальную кантальную связку и, наконец, в слезный мешок. В большинстве случаев верхний и нижний слезные протоки сходятся и образуют общий слезный проток перед входом в слезный мешок.
Слезный мешок расположен в яйцевидной ямке высотой около 15 мм и шириной 10 мм, а более толстая кость лобного отростка верхней челюсти образует передний слезный гребень, который является передней границей ямки. Напротив, тонкая слезная кость образует задний слезный гребень, который является задней границей слезной ямки. Лобный отросток верхней челюсти срастается со слезной костью у продольной кости p, вертикально пересекающей слезный мешок.
Нижний конец слезного мешка сужается, когда он входит в костный носослезный канал, состоящий из верхней челюсти, слезной кости и нижней турбинной кости. Носослезный проток проходит примерно 12 мм в пределах костного протока до соединения с мембранным носослезным протоком, который открывается под нижней турбиной в нижнем носовом канале и имеет длину около 5 мм. Носослезный проток открывается в месте соединения передней средней трети нижнего носового канала, примерно в 8 мм от передней нижней турбины и примерно в 29 мм от переднего носового гребня, который часто покрыт слизистой заслонкой, называемой клапаном Хаснера, что помогает предотвратить возврат носовых выделений.
Если смотреть из полости носа, слезный мешок лежит под костью боковой носовой стенки перед средней турбиной, а его задняя граница часто простирается ниже средней турбины и за верхнечелюстной линией. Ранние исследования верхней границы слезного мешка показали, что он простирается немного выше прикрепления средней турбины к боковой стенке носовой полости. Последние исследования показали, что верхняя граница слезного мешка может достигать в среднем на 8 мм выше передней турбины средней турбины, поэтому при эндоскопической риностомии слезного мешка разрез слизистой оболочки носа и удаление кости необходимо продлить вверх. В противном случае нелегко открыть весь слезный мешок, что влияет на успех процедуры. Лобный отросток верхней челюсти находится перед мягкими тканями лица, поэтому после удаления костей лобного отростка верхней челюсти во время операции, если встречается маленький слезный мешок или если вокруг него есть рубцы, может быть несколько трудно найти слезный мешок, и иногда мягкие ткани лица могут быть приняты за слезный мешок, вызывая инфекцию мягких тканей лица или подкожные кровоподтеки на коже лица.
II. Предоперационная оценка и показания к операции
Всем пациентам требуется подробная предоперационная оценка офтальмолога, чтобы исключить другие заболевания, вызывающие чрезмерное слезотечение, как правило: сужение или закупорка рубца слезного канала, сужение или закупорка слезного канала, конъюнктивит или блефарит, неправильное положение век, последнее может привести к смещению слезного канала из его первоначального положения и, следовательно, затруднить сбор слез. Слезный канал может быть узким или обтурированным, если зонд мягко проходит через слезный канал, а если зонд почти не обтурирован, то зонд достиг медиальной костной стенки слезного мешка, что говорит о том, что слезный канал проходим. Оценка слезного мешка требует визуализации слезного мешка и компьютерной томографии. Ангиограмма слезного мешка отражает размер слезного мешка, а КТ-исследование — толщину кости, окружающей слезный мешок, размер костной стенки слезного мешка и наличие сопутствующего хронического синусита, что является важным ориентиром для хирурга для точной оценки любых интраоперационных трудностей, которые могут возникнуть, особенно у тех, кто имеет в анамнезе предыдущие операции на пазухах. После оценки состояния слезного мешка наличие непроходимости носослезного канала проверяется с помощью теста с красителем Джонса. Важно отметить, что у некоторых пациентов может быть не анатомическая обструкция слезной системы, а функциональная, и изотопное сканирование может помочь подтвердить функциональную обструкцию, когда у симптоматических пациентов визуализация слезного мешка в норме. Если изотопное сканирование подтверждает отсутствие попадания изотопа в носовую полость, можно определить функциональную обструкцию носослезного канала. Эндоназальная эндоскопическая назолакримальная саккулостомия у таких пациентов менее эффективна, чем у пациентов с чистой анатомической обструкцией.
Пациентам также требуется предоперационная назальная эндоскопия для оценки наличия искривленной перегородки, увеличенных средних турбинад, носовых полипов, синусита и опухолей носа. Их можно лечить одновременно с операцией на слезном мешке, чтобы обеспечить успех процедуры.
Учитывая эти факторы, показаниями к назальной эндоскопической риностомии слезного мешка являются: хронический дакриоцистит, слизистые кисты слезного мешка и камни слезного мешка. Кроме того, риностомия слезного мешка иногда выполняется после удаления носослезного канала для удаления опухоли носа, чтобы предотвратить послеоперационный дакриоцистит. Противопоказаниями являются: сужение и непроходимость слезного канала, сужение и непроходимость слезного канала и острое воспаление носовых пазух.
III. Хирургический метод
1 Анестезия: допустима общая или местная анестезия.
2 Разрез слизистого лоскута: первый горизонтальный разрез делается на 8-10 мм выше передней турбины средней турбины, точка входа расположена примерно на 3 мм кзади от передней турбины средней турбины, разрез делается примерно на 10 мм вперед к лобному отростку верхней челюсти, затем лезвие поворачивается в продольном направлении и делается вертикальный разрез на 2/3 высоты средней турбины, разрез заканчивается над впадением нижней турбины в боковую стенку полости носа, затем лезвие поворачивается в поперечном направлении и разрез ниже начинается у крючка Затем нож поворачивается в поперечном направлении, при этом нижний разрез начинается в месте прикрепления леватора и соединяется с вертикальным разрезом кпереди. Слизистый лоскут поднимается с помощью бойка, который прикладывается к поверхности кости и скользит по выступу лобного отростка верхней челюсти. При ощупывании кости в этом месте мягкая слезная кость отождествляется с твердым верхнечелюстным лобным отростком. Таким образом, формируется слизистый лоскут с верхушкой у крючковидного отростка. Слизистый лоскут может быть обрезан для покрытия открытой поверхности кости, когда стома слезного мешка будет завершена. Слизистый лоскут также может быть удален напрямую.
3 Подход для эксцизии кости: более тонкая слезная кость находится перед прикреплением крючковидного отростка, шириной приблизительно 2-5 мм, а хирургическая область ограничена сзади крючковидным отростком. Более мягкая слезная кость удаляется путем отслаивания ее циркулярным ножом от нижней задней границы слезного мешка. Если возникают трудности, перед отслаиванием слезной кости необходимо удалить верхнечелюстной лобный отросток. Нижняя часть верхнечелюстного лобного отростка удаляется с помощью щипцов для прикуса верхнечелюстной пазухи, кончик которых выталкивается наружу над удаленным слезным мешком. Следите за тем, чтобы не защемить стенку слезного мешка, когда кусающие щипцы приближаются к нему для удаления кости. После удаления верхнечелюстного лобного отростка обнажается передняя нижняя часть слезного мешка. Кусательные щипцы продолжают удалять кость как можно дальше вверх, пока кость не станет слишком толстой для работы кусательных щипцов. В этом положении используется грубое золотое сверло для удаления кости ниже верхнего края среза слизистой оболочки. Легкий контакт крупного золотого сверла со стенкой слезного мешка не повредит слезный мешок, но значительное давление сверла на слезный мешок приведет к его повреждению. Кость удаляется до полного обнажения слезного мешка, слезный мешок должен лежать на выступе боковой носовой стенки, а когда слезный мешок разрезан и слизистый лоскут вывернут, он может лежать плоско на боковой носовой стенке. Чем больше степень удаления кости, тем легче слизистому лоскуту слезного мешка лежать плоско на боковой носовой стенке, так что слезный мешок создается как карман на боковой носовой стенке, а не просто окно в стенке мешка.
4 Ведение слезного мешка Нижние слезные точки расширяются с помощью расширителя слезного канала, а затем в слезный мешок вводится зонд. При движении зонда вверх и вниз по слезному мешку можно увидеть, как его кончик перемещается за стенку слезного мешка, подтверждая, что зонд действительно находится в слезном мешке. Если кончик зонда не перемещается за тонкую стенку слезного мешка, это указывает на то, что зонд может все еще находиться в соединении общего протока и слезного мешка и что латеральная стенка слезного мешка может быть прижата к медиальной стенке, что позволяет медиальной стенке двигаться, но кончик зонда не виден. Как только головка зонда становится видимой через стенку капсулы, серповидный кончик ножа вдавливается в приподнятую стенку капсулы у нижнего края зонда, и капсула надрезается от вершины до основания, формируя два продольных слизистых лоскута спереди и сзади, а затем поперечные разрезы над и под лоскутами для лучшего прикрепления слизистых лоскутов к боковой стенке полости носа. Слезный мешок должен быть открыт до дна, чтобы предотвратить образование водного отсека на дне, который может привести к скоплению слизи и блокированию отверстия стомы вверх. Верхушка слезного мешка должна быть открыта вверх до того места, где можно легко увидеть отверстие общего слезного протока в слезный мешок. Некоторые авторы выступают за то, чтобы при продольном разрезе слезного мешка сделать из него передний или задний слизистый лоскут как можно большего размера, который затем прикрепляется к травме на боковой стенке полости носа. Задним слизистым лоскутом обычно легче манипулировать.
Если слезный мешок большой и нет значительного отека или полипов на слизистой поверхности слезного мешка, слизистый лоскут слезного мешка будет хорошо лежать на боковой стенке носовой полости, и лоскут можно зафиксировать с помощью гемостатического дамаска, ушного клея или серебряных клипс, поэтому нет необходимости устанавливать расширяющую трубку. Однако при небольших слезных мешках или при ревизионной операции через слезный канал помещают расширяющую трубку для расширения разреза слезного мешка в период послеоперационного восстановления.
6 Коаулинг Оцените открытую кость вокруг слезного мешка, переместите слизистый лоскут боковой носовой стенки над открытым слезным мешком, обрежьте слизистый лоскут так, чтобы он покрывал поверхность кости, и позвольте слизистому лоскуту встретиться со слизистым лоскутом слезного мешка и слизистой оболочкой носа, чтобы облегчить заживление для уменьшения образования грануляций и рубцов. Носовую полость можно аккуратно заполнить гемостатическим дамаском.
7 Послеоперационный уход Назальный спрей с физраствором начинают использовать через 3-4 часа после операции для удаления остатков кровяной корки и поддержания носовой полости во влажном состоянии. Для уменьшения образования рубцов можно использовать назальный гормональный спрей и по мере необходимости давать преднизон перорально. Закапывайте в глаза антибиотики в течение 3 недель. Применяйте антибиотики в течение 5 дней. Послеоперационный осмотр раз в неделю в течение 1 месяца и далее раз в месяц до заживления. Эндоскопия носа для очистки локализованной гранулематозной кровяной корки. Орошение слезного канала один раз в неделю, а через 4 недели удаляется расширительная трубка, проверяется функция слезного мешка и гранулема может быть пережата, если кажется, что она разрастается. У пациентов, перенесших ревизионную операцию, срок установки трубки-дилататора может быть продлен до 6 месяцев. О заживлении можно говорить только через 18 месяцев после операции.
Если нелегко определить, где находится передняя граница предыдущего окна, можно найти лобный отросток верхней челюсти и перемещать его назад и вперед, пока не будет найдено место соединения кости и мягких тканей, в этот момент мягкие отверстия слезного мешка. После того, как разрез слизистой сделан, слизистый лоскут отделяется, так как между слизистой и лежащим под ней слезным мешком может быть соединительная ткань, которую можно отделить острым скальпелем. После отделения лоскута слизистой оболочки дополнительно удаляется кость. Зонд помещается в слезный мешок через слезный канал, и эндоскопически видно, что зонд удерживает мягкие ткани боковой стенки носа. Слизистая, окружающая слезный мешок, иссекается так, чтобы интраназальное отверстие слезного мешка было не менее 1 см в диаметре. Если слезный мешок открыт, обнажается кончик зонда слезного мешка, затем зонд используется как проводник для удаления рубца вокруг зонда и установки трубки дилататора.
IV. Преимущества назальной эндоскопической техники и на что следует обратить внимание во время процедуры
Ранее, когда офтальмолог выполнял вненосовой анастомоз слезного мешка, процедура не проводилась при наличии воспаления пазух, чтобы предотвратить инфицирование разреза и рестеноз стомы после процедуры. Назальные эндоскопические хирургические методы позволяют лечить как заболевания слезного мешка, так и воспаление пазух. Назальная эндоскопическая риностомия слезного мешка не только позволяет избежать рубцевания лица, но и помогает выявить и устранить распространенные интраназальные причины хирургической неудачи, такие как спайки, гипертрофия средней турбины и заболевания пазух носовой перегородки. Боковая стенка слезного мешка действует как анатомический барьер, предотвращающий распространение синусовой инфекции на орбиту. Хирургия синусов требуется одновременно с риностомией слезного мешка примерно у 15% пациентов и коррекцией носовой перегородки у 47% пациентов. Кроме того, из-за близости передней турбины средней турбины к основанию черепа у детей существует риск повреждения основания черепа при удалении кости с поверхности слезного мешка, поэтому во время операции необходимо соблюдать надлежащую осторожность.
V. Послеоперационные результаты и факторы, влияющие на исход
Критериями успешной эндоскопической риностомии слезного мешка являются исчезновение симптомов у пациента и хорошее раскрытие слезного мешка при эндоскопическом исследовании. Послеоперационный исход зависит от причины дакриоцистита, при этом процент успешных операций достигает 95% у пациентов с анатомической слезной непроходимостью и 81% у пациентов с функциональной слезной непроходимостью. Назальная эндоскопия показывает, что анатомический фактор обструкции разрешился у 95% пациентов с функциональной обструкцией, а у пациента остается симптоматика, но со значительным улучшением по сравнению с дооперационным периодом. При визуализации слезного мешка процент успеха составил 82% для нормальных или увеличенных слезных мешков и только 29% для рубцовых слезных мешков. Стоит отметить, что функция сбора слезы тесно связана с сифонной функцией слезных протоков и слезного мешка, и что сифонная функция слезного мешка нарушается после риностомии слезного мешка, несмотря на полное анатомическое открытие слезных протоков, что может быть одной из причин плохого исхода у некоторых пациентов. Эффективность топических назальных стероидов в некоторых случаях отека слизистой оболочки слезного мешка не доказана. Не было замечено исследований относительно того, достаточно ли рецепторов стероидных гормонов распределено на слизистой поверхности слезного мешка. Необходимы более фундаментальные исследования того, как подавить пролиферацию костной и фиброзной ткани вокруг слезного мешка, которая может быть более пролиферирована во время ревизионной операции. Клинический опыт показывает, что у тех, кто неудачно перенес несколько операций, наиболее вероятно образование рубцов слезного канала, для лечения которых требуется помощь офтальмолога.
VI. Хирургические осложнения
Осложнения назальной эндоскопической риностомии слезного мешка встречаются редко. Существует риск повреждения картона, обнажающего орбитальный жир, во время удаления кости, следует избегать чрезмерного воздействия на обнаженный орбитальный жир для предотвращения внутриорбитальных осложнений, а доступ к орбите менее вероятен, если операция проводится перед крючковидным отростком. Отмечается относительно высокая частота послеоперационных спаек, в основном между боковой стенкой полости носа и средней турбиной или перегородкой, которые следует агрессивно корректировать с помощью искривленной перегородки, а в некоторых случаях можно удалить переднюю часть средней турбины, чтобы она не находилась слишком близко к отверстию слезного мешка, что также может уменьшить спайки. У пациентов с маленькими слезными мешками иногда трудно определить местонахождение слезного мешка и существует риск повредить мягкие ткани лица, наклонившись слишком далеко вперед. В этот момент может быть полезен слезный зонд.