Диагноз дегенеративного заболевания шейного отдела позвоночника когда-то обозначался общим термином «шейный спондилез» и также широко использовался клиницистами. Однако понятие шейного спондилеза неоднозначно и часто объединяет несколько заболеваний шейного отдела позвоночника, таких как грыжа шейного диска, пролапс шейного диска и гипертрофия позвоночного сегмента. С совершенствованием диагностических методов КТ и МРТ понимание шейного спондилеза стало более глубоким, а патологические изменения и клинические особенности шейного спондилеза — более глубокими. В последние годы было признано, что грыжа шейного диска и стеноз шейного отдела позвоночника с клиническими симптомами являются отдельными заболеваниями. Чтобы облегчить читателям понимание шейного спондилеза, я расскажу о некоторых своих взглядах на диагностику и лечение мультисегментарного гребневидного шейного спондилеза в свете собственного клинического опыта.
I. Концепция мультисегментарного миеломенингоцеле
Мультисегментарный шейный спондилез означает наличие дегенеративных поражений шейного отдела позвоночника в трех и более последовательных или прерывистых сегментах, включая остеофиты позвонков, гипертрофию и кальцификацию связок, дегенерацию и грыжу дисков и т.д., сдавливающих продолговатый мозг и нервы и вызывающих соответствующие клинические симптомы. Если необходимо классифицировать кремастерный шейный спондилез по количеству сегментов, то автор считает, что целесообразнее различать односегментный, двухсегментный (непрерывный, скачущий) и многосегментный (≥3 сегментов) шейный спондилез.
Взаимосвязь между мультисегментарным кремастерным шейным спондилезом и стенозом шейного отдела позвоночника
На 2-м Национальном симпозиуме по шейному спондилезу была стандартизирована классификация шейного спондилеза, при этом развивающийся шейный спинальный стеноз и грыжа шейного диска, которые ранее включались в шейный спондилез, были классифицированы как отдельные заболевания. Согласно симпозиуму, шейный спондилез определяется как дегенеративные изменения в ткани шейного диска и его вторичная патология с вовлечением окружающих тканей (нервных корешков, кремастера, позвоночной артерии, симпатических нервов и т.д.), с клиническими проявлениями, соответствующими изменениям визуализации.
Это определение состоит из четырех основных компонентов.
(1) дегенерация шейных дисков или дегенерация межпозвоночных суставов.
(2) Вовлечение окружающих тканей.
(3) Наличие соответствующих клинических проявлений.
(4) соответствующие изменения визуализации.
В клинической практике шейный спондилез и дегенеративный шейный стеноз часто путают друг с другом в плане диагностических названий. Шейный спинальный стеноз в узком смысле, известный как первичный спинальный стеноз, вызывается как врожденными, так и развивающимися факторами. Шейный спинальный стеноз в широком смысле охватывает все патологические изменения, вызывающие уменьшение диаметра позвоночного канала, включая шейный спондилез, то есть приобретенный шейный стеноз, и имеет различные патологические типы, включая дегенеративный шейный стеноз, метаболические аномалии, медикаментозные факторы и травмы. Дегенеративный шейный спинальный стеноз является наиболее распространенной причиной приобретенного вторичного шейного спинального стеноза и в основном обусловлен вторичным шейным спинальным стенозом на основе дегенерации шейного отдела позвоночника, гиперплазии тела заднего шейного позвонка, гипертрофии заднего шейного синовиального сустава, гипертрофии капсулы сустава, гиперплазии и гипертрофии задней продольной связки и ligamentum flavum. В диагностической классификации шейных дегенеративных заболеваний основная часть того, что раньше называлось шейным спондилезом, названа дегенеративным шейным спинальным стенозом, то есть дегенеративным увеличением тканей, связанных с шейным отделом позвоночника, приводящим к сужению позвоночного канала или канала нервного корешка, с симптомами сдавления нервов, что более понятно, чем раньше, и преодолевает обобщенное понятие шейного спондилеза. Однако эта диагностическая классификация еще не принята большинством экспертов в качестве консенсуса в профессии, и для достижения консенсуса необходимо организовать широкие дискуссии.
III. Как определить, является ли мультисегментарная гребенчатая миелопатия шейным спондилезом
С точки зрения определения шейного спондилеза, диагноз шейного спондилеза должен включать два аспекта: наличие кремастерной неврологической компрессии на стороне визуализации и наличие соответствующих клинических проявлений. Следует отметить следующие три момента.
(1) наличие клинических признаков и симптомов сдавления шейного отдела позвоночника.
(2) Исследования визуализации, особенно МРТ, должны соответствовать клинической картине.
(3) Необходимо исключить такие заболевания, как кремастеро-латеральный склероз, интрадуральные опухоли и периферические невриты, особенно кремастеро-латеральный склероз, который имеет совершенно другую этиологию, патогенез, течение и прогноз, чем КСМ. Это ясно показывает, что наличие только визуализируемой компрессии, не вызывающей соответствующих клинических симптомов, не является диагностикой шейного спондилеза.
Для постановки диагноза шейного спондилеза необходимо соблюдение следующих диагностических принципов.
(1) Присутствуют клинические проявления (т.е. симптомы и признаки) шейного спондилеза.
(2) Визуализация демонстрирует дегенеративные изменения в шейных межпозвоночных дисках или межпозвоночных суставах.
(3) Признаки визуализации могут объяснить клиническую картину.
В противоположность этому, очень часто при визуализации нескольких сегментов грыжи диска у пожилых людей происходит сдавление дурального мешка, и вызывает ли это клинические симптомы, трудно определить с помощью современных технологий. Сегмент с компрессией с аномальным сигналом от кремастера часто является ответственным сегментом, но можно ли исключить отсутствие изменения сигнала от кремастера? Ответ — нет. Означает ли тот факт, что дегенерация шейного отдела выражена слабо, а компрессия крестцово-копчикового отдела на снимках не видна, что неврологические симптомы отсутствуют?
Опять же, это не точно; обязательно ли наличие компрессии приводит к появлению клинических симптомов? Дело в том, что не все костные и дегенеративные грыжи дисков имеют клинические симптомы. Возможно, что визуализация может оказывать влияние на локальные структуры шейного отдела позвоночника, но это не абсолютно. У некоторых пациентов визуализация очень тяжелая, но клиническая картина легкая; у других пациентов шейная дегенерация не очень тяжелая, но симптомы появляются рано и более тяжелые. Одной из основных причин этого является то, что фактический размер шейного позвоночного канала является одним из основных факторов, определяющих, как рано или насколько рано появляются неврологические симптомы. Именно наличие этих трудностей приводит к путанице в клинической диагностике и расширению сферы применения хирургического вмешательства.
IV. Концепция профилактической декомпрессии нежелательна во избежание расширения объема хирургического вмешательства
Степень декомпрессии должна определяться не только визуализацией, но и клинической картиной, т.е. устранением факторов, вызывающих давление, которые вызывают клинические симптомы. В случае мультисегментарной дегенерации не следует применять принцип «декомпрессия там, где есть компрессия», поскольку не все костные и дегенеративные диски клинически симптоматичны. В последние годы как в специальной литературе, так и в клинической практике стали часто встречаться случаи, когда на МРТ нет значительной компрессии, а есть только дегенерация диска, и профилактическая декомпрессия явно неуместна. Шейная дегенерация — это цикл «стабильность — нестабильность — повторная стабильность». У некоторых людей патологические изменения могут долгое время оставаться застойными или даже заканчиваться на определенной стадии развития, и даже легкие клинические симптомы могут разрешиться сами собой и оставаться стабильными в течение длительного времени. Декомпрессия неответственного сегмента, который дегенеративно изменен на снимках, но еще не имеет симптомов, или даже декомпрессия и сращение нормального диска не только лишает пациента возможности самовосстановления, но и подвергает его потенциальному риску хирургических осложнений. При слепом расширении объема декомпрессии сдвигающие силы всего движения шейного отдела позвоночника концентрируются на нескольких дисках в соседних сегментах, которые уже патологически изменены дегенерацией и нестабильностью, и бесспорно, что послеоперационная нагрузка на соседние сегменты увеличивается, ускоряя их дегенеративный процесс. Чем длиннее сращенный сегмент, тем ниже коэффициент сращения имплантата. Вероятность несращения имплантата увеличивается при передней мультисегментарной субтотальной резекции. Поэтому перед операцией необходимо четко определить ответственный сегмент и провести точную декомпрессию, чтобы избежать расширения объема операции.
V. Выбор хирургического подхода должен быть индивидуальным
Учитывая преимущества и недостатки как переднего, так и заднего подходов, а также крайне вариабельные состояния пациентов, выбор подхода должен быть индивидуализирован. Преимущества переднебокового подхода включают прямую декомпрессию, лучшие долгосрочные результаты, восстановление физиологической кривизны и высоты межпозвонкового диска, а также уменьшение осевой боли. К недостаткам относятся относительно высокий риск и высокий процент не срастания после многосегментного субтотального рассечения позвонков. Задний подход имеет относительно низкий риск и низкий процент несращения. Однако основными недостатками процедуры являются непрямая декомпрессия и плохой долгосрочный результат, а также большое количество осложнений (например, осевая боль, ретробульбарная деформация, радикулопатия С5).
Последние исследования и клинические тенденции говорят в пользу более передней хирургии, с лучшим улучшением функции передних нервов. При выборе передней хирургии следует также учитывать осложнения, связанные с хирургическим вмешательством, и возможность повторной операции, поскольку речь идет о многосегментном случае, а декомпрессия и сращение нескольких сегментов увеличивает сложность операции и риск несращения, что приводит к формированию псевдоартроза, поломке или смещению встроенного аппарата, потере подвижности и дегенерации соседних сегментов. Осложнения привели к появлению ряда усовершенствованных процедур. Появление этих процедур позволило снизить количество связанных с ними осложнений, но они все еще имеют свои недостатки. В каждом конкретном случае рекомендуется использовать индивидуальный подход.
VI. Комбинированная передняя и задняя декомпрессия в большинстве случаев не требуется
Комбинированная передняя и задняя декомпрессия обязательно сопряжена с потенциальным риском увеличения количества хирургических осложнений. Задняя операция показана при поражении более четырех сегментов, тяжелом спинальном стенозе или при наличии явной задней компрессии, например, оссификации связки ligamentum flavum. Процедура расширения заднего канала эффективна для увеличения объема позвоночного канала и облегчения задней компрессии кремастера напрямую, в то время как косвенно облегчается передняя компрессия кремастера из-за заднего смещения кремастера. Однако у пациентов с сильной передней компрессией гребневидного отростка ограниченное заднее смещение гребневидного отростка во время задней операции неэффективно для снятия передней компрессии гребневидного отростка, и необходима комбинированная передняя декомпрессия.
При «шейном спондилезе высокого риска» одна только передняя операция очень рискованна и может легко повредить гребневидный отросток, поэтому обычно сначала проводится задняя операция, чтобы переместить гребневидный отросток назад, увеличить пространство перед гребневидным отростком, уменьшить давление в позвоночном канале, уменьшить застой венозного сплетения и улучшить кровоснабжение гребневидного отростка. Теоретически, в этот момент вероятность травмы крауральной области снижается.
У пациентов с шейным спондилолистезом для сращения достаточно внутренней фиксации с одной стороны без необходимости одновременной передней и задней фиксации, за исключением случаев комбинированной передней и задней обширной декомпрессии и единичных случаев. Если в ходе передней операции было получено прочное костное сращение, вторая задняя декомпрессия не требует внутренней фиксации. Злоупотребление внутренней фиксацией не только увеличивает финансовую нагрузку на пациента, но и повышает частоту дегенерации соседнего сегмента.
Существует множество методов передней хирургии, и они должны быть простыми, а не сложными
Точная причина дегенерации смежных сегментов неизвестна, но она может быть связана с сильной внутренней фиксацией, слишком большим количеством фиксированных сегментов и другими факторами. Чем длиннее сращенный сегмент, тем ниже скорость сращения костного трансплантата. При мультисегментарном шейном спондилолистезе с передней субтотальной резекцией нескольких сегментов повышается вероятность несращения костного трансплантата. Частота не сращения имплантата снижается, а послеоперационная стабильность улучшается при разработке хирургического плана сегментарной декомпрессии с использованием одной субтотальной ламинэктомии с одной или двумя межтеловыми декомпрессиями, в отличие от нескольких субтотальных ламинэктомий. Точный диагноз, четкое распределение ответственности, простой, но не сложный выбор процедуры и разумный дизайн области сращения необходимы для улучшения исхода мультисегментарного шейного спондилолистеза, снижения осложнений и повышения безопасности.
VIII. Проблемы и перспективы
Клиническое смешение шейного спондилеза и дегенеративного шейного спинального стеноза друг с другом в плане диагностических названий также часто встречается. Распространенность мультисегментарной шейной дегенерации при визуализации у пожилых людей и несоответствие между визуализацией и симптомами вызывают трудности в определении количества ответственных сегментов, что в дальнейшем приводит к путанице в клинической диагностике, расширению объема хирургического вмешательства и диверсификации хирургических подходов. Определение оперативного сегмента должно основываться на всестороннем анализе клинических, визуализационных и электрофизиологических аспектов.
Концепция профилактической декомпрессии, основанная только на визуализации, нецелесообразна. Выбор хирургического подхода при кремастеропатиях, особенно передне-заднего подхода, был предметом дискуссий. Выбор хирургического подхода зависит от ряда факторов, таких как компрессия, количество вовлеченных сегментов, сагиттальная последовательность шейного отдела позвоночника, состояние самого пациента, а также мастерство хирурга и его предпочтения в отношении каждой хирургической техники, что также является важным фактором в хирургической стратегии. Существует недостаток высококачественных доказательств, которыми можно было бы руководствоваться при выборе хирургического подхода. Однако многочисленные исследования подтвердили, что хорошие клинические результаты часто могут быть достигнуты только передней или задней операцией, а комбинированная задне-передняя декомпрессия несет потенциальный риск увеличения хирургических осложнений, что в большинстве случаев не нужно, поэтому выбор хирургического подхода должен быть индивидуальным. Необходимо уточнить понятие мультисегментарного кремастерного шейного спондилеза, стандартизировать хирургическое лечение и сформировать консенсус. Однако основным недостатком дизайна текущего исследования является отсутствие рандомизации и тот факт, что на отбор случаев влияет человеческий фактор, что может легко привести к необъективным результатам и снизить достоверность.