Клиническая ценность лапароскопической хирургии при хроническом аппендиците Аннотация: Цель: оценить клиническую ценность лапароскопической хирургии при хроническом аппендиците. Методы: Лапароскопическая аппендэктомия была выполнена в 18 случаях хронического аппендицита. Результаты: все 18 случаев были успешно прооперированы лапароскопически, среднее время операции составило 40 мин, среднее время пребывания в стационаре после операции — 3,5 дня. Промежуточных открытых абдоминальных операций и хирургических осложнений не было. Заключение: Лапароскопическое лечение хронического аппендицита является безопасным и выполнимым, и помимо значительных преимуществ минимально инвазивной хирургии, оно также позволяет проводить дифференциальную диагностику сопутствующих заболеваний и лечить случайные заболевания. В то время как открытая аппендэктомия используется для лечения аппендицита уже сотни лет, лапароскопическое удаление аппендикса проводится только более 20 лет. Вначале использование лапароскопии для аппендэктомии было спорным, особенно в Китае. В настоящее время лапароскопическая аппендэктомия используется в основном для лечения острого аппендицита. Диагностика и лечение хронического аппендицита сложнее, чем острого аппендицита. Мы провели лапароскопическое лечение 18 случаев хронического аппендицита с целью изучения возможности, методов и результатов его клинического применения и оценки его ценности. 1 Данные и методы 1. 1 Клинические данные В этой группе из 18 случаев хронического аппендицита было 3 мужчины и 15 женщин; возраст варьировал от 15 до 57 лет, средний возраст составил 34 года. В каждом случае проводилась бариевая пища или бариевая клизма всего желудочно-кишечного тракта или колоноскопия для исключения других заболеваний подвздошной кишки, а у пациентов женского пола при необходимости запрашивалась консультация гинеколога для проведения гинекологического обследования или проводилось ультразвуковое исследование матки и ее придатков для исключения гинекологических заболеваний. Послеоперационные парафиновые срезы регулярно выполнялись для патологоанатомической верификации. 1. 2 Хирургические методы В 15 случаях использовалась эпидуральная анестезия, в 3 случаях — общая анестезия. Правая средняя и нижняя часть живота умеренно приподнималась в положении модифицированной литотомии или лежа. Пневмоперитонеальную иглу устанавливали на 1 см ниже прямого пупочного разреза, правильно раздували и устанавливали 10-мм канюлю Trocar в качестве лапароскопического смотрового порта 30°, поддерживая давление CO2 12 мм рт. ст. Под лапароскопическим наведением в левую нижнюю часть живота и левую среднюю часть живота устанавливали 5-мм и 10-мм канюли Trocar соответственно, причем последняя была основным операционным портом. Сначала брюшную полость осматривают в плановом порядке, уделяя особое внимание илеоцекальной области и, при необходимости, матке и ее придаткам. Аппендикс или аппендиксальный тракт приподнимают захватным пинцетом, а аппендиксальный тракт рассекают ультразвуковым ножом непосредственно до корня. Аппендикс удаляется через основное операционное отверстие после наложения титановой клипсы на корень аппендикса и аппендикс иссекается непосредственно ультразвуковым ножом или лигируется шелком, а затем иссекается. Аппендикс удаляется через основное операционное отверстие. Аппендикс проверяется на наличие крови в операционном поле и троакарных отверстиях, сдувается пневмоперитонеум, троакарные отверстия закрываются, а аппендикс зашивается внутрикожными швами или кожными швами. Желудочный зонд и мочевой катетер обычно устанавливались до операции и удалялись после нее. В этой группе 6 из 18 случаев сочетались с плотными спайками в илеоцекальной области и 3 случая — с незначительными спайками. Среднее время операции составило 40 мин, интраоперационное кровотечение практически отсутствовало. Пациенты возобновили прием пищи в тот же день после операции, и только в трех случаях после операции однократно принимали анальгетики. По желанию пациента в 15 случаях использовалась эпидуральная анестезия, в 3 случаях — общая анестезия. Эпидуральная анестезия была адекватной для лапароскопической процедуры. С тех пор как доктор Семн[1] выполнил первую в мире лапароскопическую аппендэктомию в 1983 году, лапароскопическая аппендэктомия при хроническом аппендиците стала рутинной процедурой в зарубежных странах. Большое количество клинических случаев показало, что лапароскопическая операция при хроническом аппендиците имеет преимущества в виде небольшого разреза, меньшей боли, более быстрого восстановления и более короткого пребывания в больнице, но имеет недостатки в виде более высокой стоимости и более длительного операционного времени из-за уровня операционной техники [2,3]. В Китае, с введением плановой лапароскопической аппендэктомии [4], наблюдается постепенное увеличение числа лапароскопических операций при хроническом аппендиците. По нашему опыту, лапароскопическая операция при хроническом аппендиците имеет следующие существенные и минимально инвазивные особенности: (1) Время операции в основном сопоставимо со временем открытой операции, среднее время операции в нашей группе составило 40 мин. Среднее оперативное время в этой группе составило 40 мин. Поскольку лапароскопическая операция не требует вскрытия и закрытия брюшной полости, а введение культи аппендикса исключено, оперативное время может быть даже короче, чем при открытой операции. (2) Метод градиентного ультразвукового ножа безопасен и удобен для обработки сосудов аппендикса, кровотечение практически отсутствует, что является «бескровной операцией». Послеоперационная боль слабая, и обычно после операции не требуется анальгетиков. (3) Операция проста и удобна. Лапароскопическое поле открыто, на расположение аппендикса или ожирение не влияет, поэтому аппендикс можно легко найти. (4) В нашей группе аппендикс удаляется методом трех отверстий, и два троакара выбираются в области пупка и волосистой части лобковой кости, что представляет собой небольшой, более скрытый разрез с хорошими косметическими результатами и пользуется популярностью среди пациенток молодого и среднего возраста. Хронический аппендицит часто необходимо дифференцировать от различных заболеваний подвздошной кишки и гинекологических заболеваний. Предоперационное «исключающее» тестирование является одним из аспектов хорошей дифференциальной диагностики, но более важным является интраоперационное исследование для подтверждения. Традиционная открытая хирургия с ее маленькими разрезами затрудняет исследование других внутрибрюшных органов и лечение сопутствующих заболеваний. Еще одним значительным преимуществом лапароскопической хирургии является легкость исследования брюшной полости и полости таза, а также облегчение лечения сопутствующих заболеваний. В этой группе было 9 случаев кишечных спаек, что составляет 50% от всей группы, которые было очень трудно диагностировать до операции, но интраоперационная разведка прояснила ситуацию, и все они были оперативно пролечены, что позволило избежать остаточной болезни и осложнений. В первые годы лапароскопическая аппендэктомия была дорогостоящей, в основном использовались эндоскопические степлеры или биполярная электрокоагуляция с титановыми клипсами, или ловушки для удаления аппендикса и его корня. В настоящее время стоимость уменьшилась благодаря использованию ультразвукового ножа, который позволяет напрямую воздействовать на брыжеечные сосуды аппендикса. Также замена общей анестезии эпидуральной анестезией позволяет значительно снизить стоимость процедуры. Кроме того, с усовершенствованием лапароскопической техники использование микроскопического завязывания узлов для лечения аппендикулярных брыжеечных сосудов или корней без использования ультразвукового ножа может привести стоимость процедуры примерно к тому же уровню, что и открытая операция.