Большинство носителей гепатита В в мире являются HBeAg-отрицательными, а положительные пациенты распространены только среди молодежи. Недавнее обследование населения показало, что е-антиген-негативные хронические HBV-инфекции составляют 70-100% от общего числа инфекций, и что исчезновение е-антигена часто сопровождается улучшением биохимических и гистологических показателей гепатита и заметным подавлением репликации HBV, но почему происходит исчезновение е-антигена? После секвенирования генов выясняется, что большинство остаточных вирусов у этих пациентов мутировали и утратили способность продуцировать е-антиген, а некоторые представляют собой гетерозиготные вирусные популяции таких мутировавших и диких штаммов. В прошлом при использовании классических методов гибридизации лишь немногие пациенты, отрицательные по е-антигену, оказывались положительными по HBVDNA, однако при использовании современных чувствительных методов ПЦР и гнездовой ПЦР большинство таких пациентов, отрицательных по е-антигену, оказываются положительными по HBV DNA. Когда HBV подвергается мутации передней С-области, возникает е-антиген-негативная хроническая инфекция, которая является основной е-антиген-негативной этиологией, и здесь можно рассматривать две возможности: 1. Данная последовательность HBV является стабильным вирусом, способным вызывать гепатит и хроническую форму. 2, В данном случае речь идет не более чем о вирусной последовательности, которая является частью типичного процесса инфицирования HBV дикого типа и в конечном итоге отбирается в период иммунного клиренса. Вскоре первая возможность была опровергнута как клинически, так и экспериментально: появились данные о том, что по сравнению с диким типом этот вирус практически не способен к хронической инфекции, а инфекции, полученные от e-антиген-отрицательных матерей, а также от e-антиген-отрицательных взрослых, не переходят в хроническую форму. Вариант вируса с пре-С регионом может вызывать только острый и фульминантный гепатит. В период иммунного клиренса, по-видимому, HBV дикого типа очищается быстрее по сравнению с вирусом пре-С варианта, что, вероятно, связано не со способностью вируса дикого типа к репликации, а со снижением способности иммунной системы хозяина очищать этот вирус дикого типа в период иммунной толерантности. Присутствие Е-антигена в циркуляции является наиболее важным фактором индукции иммунной толерантности хозяина к вирусу. Имеются данные о специфической иммунной толерантности к антигену Е. Существует гипотеза, что он попадает в организм плода через плаценту во время беременности, вызывая хроническую инфекцию. Существует два механизма, с помощью которых антиген Е вызывает снижение противовирусного иммунитета организма. Первый — это усиление иммунного ответа Th2, второй — снижение апоптотического ответа, вызванного клеточным иммунитетом Th1. Остается неясным, какие факторы, в какой момент хронической инфекции вызывают потерю иммунной толерантности к HBV дикого типа и очистку от HBe-антигена? Как только это происходит, дикий тип очищается, а негативный по антигену e вариант под действием иммунного давления отбирается и ускоренно становится доминирующей вирусной популяцией в организме пациента. Но почему вирус, у которого исчезает е-антиген, отбирается по этому сценарию и таким образом прорывается через дикий штамм, становясь доминирующим, неясно. Ясно лишь то, что без иммуноопосредованного повреждения гепатоцеллюлярной ткани отбор е-антиген-негативного варианта не произошел бы. При генетическом анализе e-антиген-положительных пациентов с высоким титром вируса и нормальным уровнем АЛТ трудно обнаружить вирусные варианты, поэтому начало селекции не является наиболее вероятным, предполагая, что она происходит в период иммунного клиренса HBV, и наиболее вероятно, что эта селекция является вторичной по отношению к иммунной атаке на уже существующий дикий HBV. Вероятно, антиген-негативные варианты Е обладают специфическим биологическим свойством, позволяющим им быть менее восприимчивыми к клиренсу организма по сравнению с HBV дикого типа, и это преимущество можно суммировать следующим образом: 1. Иммунное давление, которое начинается у HBeAg-положительных пациентов, инфицированных вирусом дикого типа, вероятно, является результатом гуморальной иммуноопосредованной атаки на антигенные эпитопы, специфичные для белка Е, которые могут быть обнаружены за годы до и в период, когда происходит клиренс антигена Е Антитела, направленные против пространственных и линейных эпитопов антигена е, способны вызывать гуморальный иммунный прессинг против антигенположительных вирусов дикого типа и способны вызывать повреждение печени по антителозависимым цитотоксическим механизмам. Однако результаты недавнего исследования на животных не подтверждают прямого цитотоксического действия этих специфических антител на e-антиген-экспрессирующие инфицированные гепатоциты. Недавно Diepolder et al. показали, что CD4-положительные Т-клетки атакуют антиген е сильнее, чем антиген с, и поэтому экспрессия антигенов е и с клетками, инфицированными вирусом дикого типа, вызывает более сильный иммунный клиренс, опосредованный CD4-положительными Т-клетками, чем экспрессия только HBcAg мутантными штаммами гепатоцитов, инфицированных вирусом. CD4-положительные Т-клетки являются эффекторными клетками, вызывающими воспаление печени in vivo. Продолжающееся иммунное давление на гепатоциты против вируса дикого типа постепенно приводит к отсеву мутантных штаммов вируса. В отличие от этого, функция цитотоксических Т-лимфоцитов менее четко определена, поскольку е-антигены и с-антигены имеют общие эпитопы для CTL, и CTL-клетки не могут реально различать два вирусных белка. Хотя это происходит в периоды высокой вирусной репликации, сохранение низкого уровня вирусной репликации после сероконверсии по е-антигену может способствовать скринингу е-антиген-негативных мутантных штаммов, поскольку эпитопы CTL клеток, инфицированных как е-, так и с-антигеном (вирусы дикого типа), с большей вероятностью станут мишенью для иммунной атаки, чем клетки с эпитопами CTL, экспрессирующие только HBcAg (мутантные вирусы). Некоторые недавние исследования также показали, что мутации, делеции или некоторые изменения в c-области вируса также могут вызывать описанную выше ситуацию. 4, e-антиген-негативные варианты Помимо описанных выше возможностей иммунной селекции, некоторые варианты пре-С сайта или ППГ могут иметь преимущества в вирусной репликации. У пациентов с генотипами B, C, D и E HBV изменение G на A в локусе 1896 не только создает абортивный кодон, но и приводит к появлению новых пар оснований на ε-оболочке сигнала предгеномной РНК HBV, что повышает стабильность ε-сигнала, а также эффективность вирусной репликации у этих мутантов по сравнению с дикими штаммами. Аналогичное явление наблюдается у больных генотипом А с мутациями ППГ, которые снижают экспрессию HBeAg на транскрипционном уровне и одновременно могут повышать эффективность вирусной репликации. Однако в настоящее время такие исследования носят противоречивый характер, поскольку в одних работах было показано увеличение репликации в этом варианте, а в других сделан противоположный вывод, а в некоторых последних работах было установлено, что мутации в дополнительных участках вируса изменяют его репликационную способность, и дальнейшее изучение всего гена e-антиген-негативного генома может помочь прояснить значение изменений в других участках вирусного гена. Уникальной особенностью вируса гепатита В является продукция секретируемого невирусного компонента нуклеопротеина — HBeAg. Нуклеокапсид — HBcAg — представляет собой внутриклеточно экспрессируемый белок, который самоагрегируется с образованием частиц, заключающих в себе вирусные гены и полимеразу, необходимые для созревания вируса. Роль секретируемого HBeAg в жизненном цикле вируса, напротив, остается неясной, поскольку присутствие этого белка не требуется ни для инфицирования, ни для репликации вируса. Некоторые ученые предполагают, что HBeAg может выполнять иммуномодулирующую функцию, способствуя тем самым продолжению вирусной инфекции. Например, на трансгенных мышах, экспрессирующих HBeAg, было показано, что HBeAg проникает через плаценту в нетрансгенное потомство, что приводит к толерантности Th-клеток как к HBeAg, так и к HBcAg вследствие перекрестной реактивности Th-клеток к этим двум антигенам. Механизм, по которому это происходит, может способствовать возникновению высокой частоты хронической инфекции (>90%) у потомства HBeAg-положительных матерей. Действительно, передача от матери к ребенку HBeAg-отрицательного варианта ВГВ часто приводит к острой, а не хронической инфекции. Аналогичные результаты были получены на модели хронической инфекции, созданной сурком. Таким образом, поддержание секреции HBeAg может быть стратегией вируса, направленной на обеспечение персистенции инфекции после передачи вируса от матери к ребенку, что является источником значительной части хронической инфекции в эндемичных районах. Однако секреция HBeAg присутствует и у орнитофильных гепатотропных вирусов, и в этом случае связь между ней и иммунной толерантностью отсутствует. Более того, заражение взрослых HBeAg-негативным вариантом ВГВ часто вызывает вспышки инфекции, а не относительно благополучное острое течение инфекции дикими штаммами у большинства взрослых. Кроме того, наличие HBeAg-негативных вариантов при хронической активной HBV-инфекции часто приводит к усилению поражения печени и ухудшению прогноза. Эти явления позволяют предположить, что HBeAg выполняет функцию модуляции иммунного ответа при хронической HBV-инфекции у взрослых в дополнение к своей роли в иммунной толерантности новорожденных.