Это объемный обзор, опубликованный в журнале JCO, и его краткое описание приведено ниже. Рак шейки матки остается четвертым по распространенности раком у женщин, с 527 000 новых случаев в 2012 году, а рекомендации NCI 1999 года по лечению очагового распространенного рака шейки матки (IB2-IVA) должны включать химиотерапию на основе платины в дополнение к лучевой терапии, что снижает риск смерти на 40%. Несмотря на это, частота рецидивов достигает 20%, а 3-летняя общая выживаемость колеблется между 67% и 74% (см. табл. 1). Вопрос о том, как предотвратить рецидив, остается в центре внимания исследователей. В настоящее время, за исключением исследования Дуэнаса-Гонсалеса и др., которые обнаружили, что радиотерапия/цисплатин + гемцитабин с последующими двумя циклами лечения цисплатином/гемцитабином превосходит радиотерапию (Duenas-Gonzalez A, Zarba JJ, Patel F, et al. J Clin Oncol. 2011;29(13):1678-85.), ни одна другая стратегия не была признана превосходящей радиотерапию по показателям ремиссии и выживаемости. В ранних исследованиях 50% пациентов, получавших радиотерапию, никогда не рецидивировали. Для этих пациентов дополнительное лечение может только увеличить вред. Добавление химиотерапии цисплатином снизило общую частоту рецидивов еще на 15%. Как обеспечить оптимальное лечение оставшимся 35% пациентов и избежать токсичности химиотерапии у оставшихся 65% онкологической популяции, чрезвычайно важно для максимизации и оптимизации OS и качества жизни. Хотя прогностические факторы рецидива хорошо изучены, как эти факторы применимы к широко применяемой лучевой терапии, остается неясным, и Rose et al. разработали линейный график прогноза рака шейки матки на основе исследования GOG фазы III (см. вчерашний отчет, Rose PG, Java J, Whitney CW, et al. J Clin Oncol. 2015 .), обещая более индивидуализированную оценку риска пациентки и целенаправленное, более интенсивное лечение для пациентов с высоким риском. Тем не менее, решения по-прежнему необходимо принимать в контексте конкретного пациента, включая готовность пациента к лечению, цели лечения, сопутствующие заболевания и другие факторы, не относящиеся к прогностическим моделям, которые одинаково важны для получения пациентами оптимального лечения. Интеграция этой информации является ключевой. Кроме того, необходимо учитывать исследовательскую базу этой прогностической модели, например, продолжительность, дозу и метод радиотерапии в исследовании. Для развитых регионов, где достигнуты результаты 3D-конформной радиотерапии, радиотерапии с модулированием интенсивности и расчета объемной дозы, этот график в виде столбчатой линии следует применять с осторожностью. В отличие от ранней стадии рака шейки матки, стадия IVB/рецидивирующий рак шейки матки часто неизлечим.GOG 169 предположила, что добавление паклитаксела к цисплатину улучшает PFS и частоту ремиссий, GOG 204, GOG 240 и JCOG 0505 (см. отчет за предыдущий день, Kitagawa R, Katsumata N, Shibata T, et al. J Clin Oncol. 2015.) изучали стратегии лечения IVB стадии/рецидивирующего рака шейки матки.GOG сравнивала схемы химиотерапии цисплатин/паклитаксел и цисплатин/другие препараты для определения терапевтического статуса цисплатин/паклитаксел в этой популяции пациентов.GOG 240 изучала эффект добавления бевацизумаба и эффект паклитаксела/топотекана. Добавление бевацизумаба значительно улучшило OS (17,0 против 13,3 месяцев). В исследовании Катагавы паклитаксел/карбоплатин не уступал паклитакселу/цисплатину, за исключением пациентов без предварительного применения платины. Таким образом, в настоящее время для пациентов с IVB стадией/рецидивирующим раком шейки матки доступны три схемы химиотерапии: паклитаксел/карбоплатин, паклитаксел/цисплатин и паклитаксел/цисплатин/бевацизумаб. Для достижения оптимального лечения для каждого пациента важными целями должны быть ремиссия симптомов и качества жизни пациента, а также максимально возможное продление выживаемости. В таблице 2 приведено сравнение трех вышеупомянутых исследований. Среди них GOG 240 имело самые строгие критерии включения, такие как требование хорошей функции почек (клиренс креатинина > 60 мл/мин, строго контролируемая гипертония и т.д.). Ожидаемая токсичность химиотерапии также является важным фактором при выборе лечения для пациентов с сопутствующими заболеваниями и ранее лечившихся пациентов. В целом, как паклитаксел/карбоплатин, так и паклитаксел/цисплатин были легко приняты, особенно при изменении времени внутривенной инфузии паклитаксела до 3 часов и соответствующем противорвотном лечении пациентов, получавших цисплатин. При рассмотрении ожидаемой токсичности следует учитывать, что большинство (83%) пациентов получили предшествующую радиотерапию, что значительно увеличило гематологическую токсичность и специфическую токсичность лечения, связанную с бевацизумабом. Частота фебрильной нейтропении в группах, получавших паклитаксел/цисплатин, в GOG 204, GOG 240 и JCOG 0505 составила 12,9%, 5% и 16% соответственно. Более низкая частота фебрильной нейтропении, связанной с паклитакселом/карбоплатином в JCOG 0505 (7,1%), может быть связана с изменением начальной дозы карбоплатина (скорректированной до AUC 5). Образование свищей, связанных с лечением, связано с предшествующей лучевой терапией и местами рецидива заболевания и должно обсуждаться с пациентами для учета этого факта. Это связано с тем, что 54% и 38% пациентов в GOG 240 и JCOG 0505, соответственно, имели место рецидива в тазу или в поле радиотерапии. В GOG 240 частота возникновения желудочно-кишечных свищей составила 8,3% против 0,9% с бевацизумабом и без него, соответственно. Все свищи возникли у пациентов с предшествующей лучевой терапией. Прогностических линейных графиков влияния количества классов препаратов химиотерапии (два или три) на исход лечения не существует, поэтому прогностические критерии необходимо определять на основании предыдущих исследований. В исследовании Moore (Moore DH, Tian C, Monk BJ, et al. Gynecol Oncol. 2010;116(1):44-49.), ретроспективная оценка прогностических факторов у пациентов со стадией IVB, рецидивирующим или прогрессирующим раком шейки матки выявила следующие факторы, снижающие ответ опухоли на химиотерапию: черная раса, состояние работоспособности ≥0, предшествующее лечение цисплатином, заболевание, ограниченное тазом, и рецидив в течение 1 года. Соответственно, пациенты были разделены на три группы: низкого риска (0-1 фактор высокого риска), промежуточного риска (2-3 фактора высокого риска) и высокого риска (4-5 факторов высокого риска). У пациентов с высоким риском эффективность химиотерапии на основе платины составила 13%, а у пациентов с низким риском — 51%. Эти критерии были проверены на Tewari в GOG 240, что подтвердило прогностическую ценность этих факторов. В GOG 240 пациенты высокого риска получили наибольшую пользу от лечения бевацизумабом (OS: 6,3 против 12,1 месяцев), в то время как группа низкого риска не получила значительных преимуществ (OS: 23,0 против 21,8 месяцев). Расчетный HR для смерти при использовании бевацизумаба составил 0,96, 0,67 и 0,54 у пациентов с низким, средним и высоким риском, соответственно, по сравнению с популяцией без бевацизумаба. Ограниченность медицинских ресурсов также является фактором, который необходимо учитывать: в GOG 240 добавление бевацизумаба стоило до 155 000 долларов США за год жизни с поправкой на качество. Хотя пациенты с низким риском также могут получить пользу от добавления бевацизумаба (эффективность 52% против 63%), затраты в группе низкого риска будут значительно выше среднего, учитывая, что бевацизумаб назначается до прогрессирования заболевания.