Лечение церебрального кровоизлияния, вызванного пероральными антикоагулянтами Частота церебральных кровоизлияний у пациентов, принимающих пероральные антикоагулянты с МНО от 2,0 до 4,5, составляет от 0,3 до 3,7 процента в год. Заболеваемость в группе плацебо составила 0,1% в год. На каждые 0,5 увеличения МНО риск кровотечения увеличивался на 1,4. У пациентов без пероральных антикоагулянтов частота эмболии была выше, до 5-10% в год, а у пациентов высокого риска с механическими клапанами риск эмболии был относительно низким — от 0,2% до 0,4% в течение двух недель. Напротив, у пациентов, принимающих пероральные антикоагулянты, риск раннего повторного кровотечения очень высок. Частота повторных кровотечений в течение 7 дней составила 16% (9/75) у пациентов без пероральных антикоагулянтов и 54% у тех, кто принимал пероральные антикоагулянты. Несколько исследований подтверждают приведенное ниже мнение о том, что даже у пациентов с высоким риском частота эмболических событий остается низкой при прекращении приема оральных антикоагулянтов на 10-14 дней. Другие исследования показали, что у пациентов с кровоизлиянием в мозг, принимающих оральные антикоагулянты, кровотечение чаще, смертность выше и прогноз хуже по сравнению с пациентами, не принимающими оральные антикоагулянты. Применение варфарина связано с плохим прогнозом у пациентов с кровоизлиянием в мозг. flibotte и др. обнаружили, что после контроля исходного уровня кровоизлияния в мозг и объема внутрижелудочкового кровотечения применение варфарина по-прежнему приводило к значительному увеличению смертности. Кроме того, использование варфарина и повышенная интенсивность антикоагуляции были независимыми предикторами 3-месячной смертности. На основании этих исследований рекомендуется срочно привести INR в норму у пациентов с церебральным кровоизлиянием, вызванным пероральными антикоагулянтами. Теоретически МНО может быть скорректировано путем введения протромбинового комплекса (ПКК), свежезамороженной плазмы (СЗП) или витамина К, однако рандомизированных исследований, сравнивающих эти различные подходы, нет. При необходимости можно комбинировать ПСС, ФФП и витамин К, поскольку период полураспада варфарина и фенпрокумарина (24 ч и 7 дней соответственно) значительно больше, чем у витамин К-зависимых факторов свертывания. Точная доза зависит от клинической ситуации. В острой фазе следует неоднократно оценивать состояние антикоагуляции и запрашивать мнение гематолога. rFVIIa используется для снижения INR у добровольцев, получающих кумарин винбластин, и направлена на повышение INR у пациентов, принимающих варфарин. Однако следует помнить, что INR не отражает фактического состояния всех витамин К-зависимых факторов свертывания крови. Отсутствие альтернативных фармакологических методов лечения подогрело интерес к использованию rFVIIa. В 2 небольших ретроспективных исследованиях у пациентов с кровоизлиянием в мозг этот препарат использовался отдельно или в комбинации с FFP. Несмотря на отсутствие РКИ по лечению кровоизлияния в мозг, вызванного пероральными антикоагулянтами, существуют рекомендации по лечению кровоизлияния в мозг, вызванного пероральными антикоагулянтами. При рассмотрении вопроса о том, возобновлять ли антикоагуляцию у пациентов с кровоизлиянием в мозг, вызванным пероральными антикоагулянтами, и когда это делать, важно учитывать, полностью ли контролируется кровоизлияние в мозг, предполагаемый риск тромбоза и патофизиологические особенности кровоизлияния в мозг, поскольку они определяют риск повторного кровоизлияния. Показания к применению пероральных антикоагулянтов для вторичной профилактики после кровоизлияния в мозг должны быть пересмотрены. В настоящее время EUSI рекомендует профилактическое применение антикоагулянтов у пациентов, перенесших фибрилляцию предсердий, восстановление клапанов сердца и другие доказанные причины кардиогенной эмболии. Стратификация модели кровотечения показала, что пациенты с фибрилляцией предсердий и пациенты с лобарным кровоизлиянием не выигрывают от возобновления антикоагуляции, поскольку высокий риск повторного кровотечения и смерти перевешивает риск рецидива церебральной ишемии. В отличие от глубокого кровотечения. Недавний мета-анализ показал, что кровоизлияния в мозг, связанные с антитромбоцитарной терапией, происходят реже при первичной профилактике сердечно-сосудистых событий. Тем не менее, существует чистая польза от применения аспирина для первичной профилактики сердечно-сосудистых событий. Не существует доказательств в пользу какого-либо другого антитромбоцитарного препарата в качестве замены аспирина. Для пациентов с церебральным кровоизлиянием, вызванным пероральными антикоагулянтами, и МНО >1,4 существуют следующие рекомендации: пероральные антикоагулянты следует отменить, использовать ПСС или ФПП, а для нормализации МНО использовать внутривенный витамин К (уровень доказательности IV); пероральные антикоагулянты могут быть вновь введены через 10-14 дней после переоценки риска тромбоэмболии и повторного церебрального кровоизлияния (согласно рекомендациям Европейского совета по инсульту). рекомендации по ишемическому линейному инсульту) (уровень доказательности IV).