Единого определения энуреза, который фактически является одной из форм недержания мочи, не существует. Часто считается, что под энурезом понимается недержание мочи, возникающее, когда ребенок спит. Дневной энурез относится к недержанию мочи, возникающему в дневное время. Определение ночного энуреза более сложное, поскольку у нормальных детей также наблюдается ночное недержание, которое постепенно исчезает по мере созревания нервной системы. Поэтому в настоящее время существует возрастной ценз энуреза, в соответствии с которым диагноз энуреза ставится, если энурез возникает не реже двух раз в месяц в возрасте после 5 лет [9]. Энурез сам по себе является симптомом, а не заболеванием. Существует множество причин, по которым может возникнуть энурез, даже в результате сочетания факторов (рис. 10-3-1). Однако патогенез энуреза до сих пор плохо изучен, особенно у тех, у кого нет явного первичного заболевания. I. Этиология В табл. 10-3-1 перечислены факторы, ассоциированные с энурезом. Тот факт, что в большинстве случаев энурез разрешается спонтанно, позволяет предположить, что наиболее частой причиной энуреза является задержка созревания контроля над мочевым пузырем и что у детей с энурезом симптоматическое облегчение происходит так же, как и у нормальных детей с созреванием контроля над мочевым пузырем, т.е. демонстрируется контролируемое дневное мочеиспускание с последующим постепенным контролем над ночным энурезом. В норме секреция антидиуретического гормона увеличивается ночью для уменьшения ночного мочеиспускания, и было показано, что у детей с энурезом этот эндокринный ритм нарушается и ночное мочеиспускание значительно увеличивается [10]. В некоторых случаях энурез ассоциируется с рядом нарушений сна, однако результаты анализа ЭЭГ и периодического сна у детей с энурезом существенно не отличаются от нормального контроля [11]. Психиатрические факторы, безусловно, оказывают влияние на энурез, однако многочисленные исследования не выявили существенных психопатологических изменений у детей с энурезом. Существует четкий генетический компонент энуреза, и исследования показали, что вероятность развития энуреза у детей одного из родителей составляет около 44%, у детей обоих родителей с энурезом — до 77%, в то время как у детей, не имеющих ни одного из родителей, вероятность развития энуреза составляет всего 15%. Существуют также прямые доказательства роли генетики в развитии энуреза: энурез наблюдается у 36% дизиготных близнецов по сравнению с 68% монозиготных близнецов. Первое обследование при энурезе включает тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование, анализ мочи и посев мочи, а также оценку функциональной способности мочевого пузыря. Анамнез должен выявить наличие частого мочеиспускания, слишком редкого мочеиспускания, ургентности мочеиспускания, недержания мочи, постоянного подтекания мочи и контроля мочеиспускания в положении салюта на коленях. Также необходимо оценить наличие дисфункции кишечника, например, запоров или недержания кала. При физикальном обследовании следует обратить внимание на живот, пояснично-крестцовую область и наружные половые органы. Например, при осмотре пояснично-крестцовой области необходимо определить наличие или отсутствие волос на коже, гиперпигментацию, впадины на коже и другие признаки крестцовой расщелины; при осмотре живота — наличие образований в брюшной полости, хронической ли задержки мочи; при осмотре наружных половых органов — наличие деформаций развития, вызывающих недержание мочи, таких как гипоспадия, надлобковая расщелина уретры и препуций. При подозрении на spina bifida следует дополнительно проверить активность нижних конечностей, сухожильный рефлекс, рефлекс бульбокавернозной мышцы, тонус анального сфинктера и провести другие неврологические обследования. В-третьих, лечение энуреза Существует множество способов лечения энуреза, главным принципом которых должно быть избегание инвазивных методов диагностики и лечения, за исключением случаев, когда есть подозрение на более серьезные органические поражения. Нельзя внушать ребенку, что если он все же помочится в постель, то будет наказан болезненными уколами и лекарствами. Страх ребенка потерять интерес к лечению энуреза серьезно повлияет на эффективность поведенческой терапии. Культивируйте в ребенке правильное понимание энуреза, не бойтесь энуреза, он должен быть временным явлением в развитии ребенка, чтобы у него появилась уверенность в том, что он будет активно участвовать в поведенческом лечении энуреза. Такое популярное обучение детей пониманию энуреза и формированию уверенности в лечении энуреза часто называют терапией осознания энуреза. Это может показаться простым, но как только ребенок получит базовое понимание энуреза и устранит страх и застенчивость, вызванные энурезом, эффективность последующего поведенческого лечения значительно возрастет. (Так называемая мотивационная терапия заключается в воспитании у ребенка инициативы принять лечение потери мочи. Например, можно вести подробный учет потери мочи или дневник мочеиспускания, поощрять ребенка за отсутствие энуреза и за прогресс в течение определенного периода времени, чтобы постепенно воспитать у него инициативу активно требовать лечения энуреза. Обучение ответственности означает предоставление ребенку возможности взять на себя определенную ответственность за последствия энуреза, например, требовать от него своевременно принимать ванну после энуреза, менять мокрую одежду и постельное белье и класть их в стиральную машину, чтобы ребенок понял, что энурез приносит много неприятностей не только ему самому, но и его родителям, и что минимизация количества случаев энуреза явно поможет его родителям. Другие поведенческие методы лечения включают ограничение количества воды, выпиваемой на ночь, мочеиспускание перед сном, поощрение ребенка пить больше воды в течение дня, отказ от продуктов, стимулирующих мочевой пузырь, таких как безалкогольные напитки, напитки с кофеином, шоколад, лимоны и т.д., а также отказ от раздражающего мыла при мытье промежности. (ii) Тренировка мочевого пузыря Тренировка мочевого пузыря играет определенную роль в лечении энуреза. Независимо от применяемого метода лечения, облегчение энуреза в большей или меньшей степени связано с уменьшением числа дневных мочеиспусканий и увеличением функциональных возможностей мочевого пузыря. Тренировка мочевого пузыря заключается в обучении торможению рефлекса мочеиспускания и постепенном удлинении интервала между мочеиспусканиями. Ребенку объясняют, что он не должен сразу же идти в туалет, когда у него возникает позыв к мочеиспусканию, и что он может подавить ощущение мочеиспускания различными способами, например, найти место, где можно присесть, сесть на корточки, скрестить ноги или сократить анальный сфинктер. Важно также вести дневник мочеиспускания, чтобы отслеживать прогресс в тренировке мочевого пузыря. Эмпирическая формула нормальной емкости мочевого пузыря у детей (унции) = возраст (годы) + 2 [13], например, для ребенка 7 лет нормальная емкость мочевого пузыря составляет 7 + 2 = 9 (унций, каждая унция = 28,4 г). Достаточно постепенного увеличения функциональной емкости мочевого пузыря до величины, рассчитанной по приведенной выше возрастной формуле. Увеличение количества воды, потребляемой в течение дня, поможет повысить эффективность тренировки мочевого пузыря. Однако само по себе увеличение емкости мочевого пузыря не является эффективным методом лечения ночного энуреза и часто используется как один из вспомогательных методов лечения [14]. (С) Терапия условного действия Терапия условного действия в основном подразумевает использование электронного устройства, которое помещается внутрь мочеприемника и при появлении энуреза подает сигнал тревоги, будит ребенка и своевременно мочится, чтобы избежать полного мочеиспускания. В настоящее время мало что известно о механизме кондиционирующей терапии по типу электронной сигнализации; считается, что наполнение мочевого пузыря вызывает рефлекс уретры на мочеиспускание, электронное устройство измеряет небольшое количество мочи и затем подает сигнал, ребенок может быть разбужен для подавления рефлекса уретры и, наконец, нормального мочеиспускания; вышеуказанный процесс повторяется в течение длительного времени, и может быть установлена прямая связь между ночным наполнением мочевого пузыря и подавлением рефлекса уретры для окончательного излечения энуреза [15]. (Антихолинергические препараты К часто используемым антихолинергическим препаратам относятся оксибутинин и пробенецид. Антихолинергические препараты могут увеличивать емкость мочевого пузыря, однако плацебо-рандомизированное контролируемое исследование показало, что эффективность лечения ночного энуреза только антихолинергическими препаратами существенно не отличается от плацебо [16]. Поэтому для пациентов с относительно небольшой функциональной емкостью мочевого пузыря поведенческая терапия может быть дополнена приемом антихолинергических препаратов, что может уменьшить или ускорить облегчение энуреза [17]. Общие побочные эффекты антихолинергических препаратов включают сухость во рту, сухость в глазах, а в тяжелых случаях — учащенное мочеиспускание или затрудненное мочеиспускание, что может привести к развитию инфекций мочевыводящих путей; изменения личности, галлюцинации и кошмары также могут быть связаны с центральными побочными эффектами препарата. Дозу оксибутинина можно начинать с 2 или 5 мг дважды в день для детей старше 5 лет, и постепенно увеличивать дозу в зависимости от терапевтической эффективности и переносимости побочных эффектов. 2, Трициклические антидепрессанты Широко используемым препаратом является прометазин. Несмотря на то, что препарат уже давно используется для лечения энуреза, механизм действия прометазина при лечении энуреза до сих пор не ясен, и наиболее вероятный механизм связан с увеличением емкости мочевого пузыря [18], а эффективность увеличения емкости мочевого пузыря может быть связана с его антихолинергическим действием. Другой механизм может быть связан с его собственными антидепрессивными механизмами, которые также могут влиять на характер секреции антидиуретических гормонов и т.д. Обычно рекомендуется рассматривать возможность терапии прометазином только у детей старше 6 лет. Начальная доза составляет 25 мг перорально однократно перед сном. Постепенно, в зависимости от эффективности и переносимости побочных эффектов, доза может быть увеличена до 50 мг перорально на ночь, а для детей старше 12 лет — до 75 мг перорально на ночь. Максимальная доза не должна превышать 2,5 мг/кг/сут. В связи с кардиотоксичностью прометазина потребители препарата должны регулярно пересматривать электрокардиограмму, при удлинении интервала P-R или нарушениях желудочковой передачи сигнала прием препарата следует немедленно прекратить. Прометазин обладает не только различными побочными эффектами антихолинергических препаратов, но и более серьезными, например при передозировке, может вызвать серьезные кардиотоксические реакции, гипотонию, дыхательную недостаточность и другие фатальные осложнения. 3, десмопрессин — аналог АДГ, обладает сильным антидиуретическим действием. Основной механизм лечения энуреза заключается в уменьшении образования ночного объема мочи, который меньше функциональной емкости мочевого пузыря, что позволяет предотвратить возникновение недержания. Препарат выпускается в форме спрея, начальная доза составляет один спрей в каждую ноздрю перед сном (всего около 20 мг). Постепенно доза может быть увеличена, но не должна превышать 40 мг в день. Побочные эффекты включают насморк, заложенность носа и носовые кровотечения. Препараты этого класса не подходят для ежедневного лечения и используются в основном в особых случаях, например, при встрече с одноклассниками.