Инциденталома надпочечника
Инциденталома надпочечника (ИН) — это опухоль надпочечника без клинически значимых эндокринных отклонений, выявленная при обычном физикальном обследовании или по причинам, не связанным с заболеванием надпочечников. Около 70% таких опухолей составляют доброкачественные нефункциональные опухоли, которые не вызывают серьезных последствий и за ними можно наблюдать.
I. Патологическая классификация инцидентальных опухолей надпочечников
Патология инциденталом надпочечников широко распространена и включает аденомы, феохромоцитомы, медуллярные липомы, кисты надпочечников, кортикальные аденокарциномы, метастатические карциномы, гематомы и другие редкие опухоли. Аденомы встречаются в 4l% случаев, метастазы — в 19%, адренокортикальные карциномы — в 10%, медуллярные липомы — в 9%, феохромоцитомы — в 8%, а также другие редкие опухоли, обычно доброкачественного происхождения, такие как кисты.
Диагноз
1.Диагностика ИИ должна в первую очередь учитывать доброкачественный и злокачественный характер опухоли.
(1) Частота злокачественных опухолей очень низка при инцидентальных опухолях надпочечников.
(2) КТ-исследование является наиболее важным: аденома надпочечника небольшого размера, четко очерченная и однородная по плотности; большого размера, неправильной формы, с размытыми контурами, инфильтрирующая в окружающую область и увеличивающаяся по плотности, как правило, предполагает злокачественную опухоль.
(3) Плотность опухоли более 10-20 Hu, злокачественная опухоль может быть большой.
(4) Дифференциация между первичными и метастатическими злокачественными опухолями надпочечников основана на двух основных моментах.
Ⅰ Метастатические опухоли обычно наблюдаются двусторонне;
Ⅱ Метастатические опухоли в большинстве случаев являются вторичными по отношению к другим опухолям, таким как рак легких, рак желудка, рак молочной железы, меланома и т.д.
(5) Адренокортикальная карцинома (АКК) является наиболее распространенным типом первичной злокачественной опухоли надпочечника, составляя примерно 14% случаев ИИ.
(6) ИИ с субклинической эндокринной функцией (около 20%):Существуют разногласия по поводу того, следует ли оперировать аденомы СКС. В настоящее время хирургическое вмешательство считается целесообразным для пациентов с аденомами СССУ в сочетании с метаболическим заболеванием. Эпизодические опухоли Фео и альдостерона (APA) следует лечить хирургическим путем из-за риска гипертонического криза и повреждения сердца и почек в результате гиперальдостеронизма.
2. Определите тип ткани, в которой находится опухоль: кортикальная опухоль, медуллярная опухоль или другой тип. Феохромоцитома является наиболее распространенным типом медуллярной опухоли, а опухоли коры включают синдром Кушинга, альдостеронизм и кортикальную карциному.
3. определение наличия эндокринной функции опухоли: большинство случайных опухолей надпочечников не имеют эндокринной функции, некоторые случаи имеют низкую эндокринную активность и являются субклиническими опухолями; есть также некоторые случаи, которые обычно проявляются как нефункциональные, неэндокринно активные спокойные опухоли, но проявляют эндокринную активность во время операции.
(1) Феохромоцитома: феохромоцитома покоя преобладает среди инцидентальных карцином надпочечников, не имеет типичных симптомов пароксизмальной гипертензии и головной боли, сердцебиения и повышенного потоотделения, что может легко ошибочно диагностировать или отсрочить диагноз.
(2) Синдром Кушинга: диагностические критерии синдрома Кушинга, субклинической аутокринной глюкокортикоидной опухоли, клинически не определены. Стандартным тестом является тест ингибирования дексаметазона. Тест с малой дозой дексаметазона заключается в приеме l мг дексаметазона перорально на ночь и измерении кортизола плазмы в 8 часов следующего дня, если кортизол крови меньше llO.4 mmo∥L в 8 часов утра после приема препарата, это означает, что препарат подавлен. Это наиболее ценный показатель для определения диагноза кортизолизма.
Тест с высокой дозой дексаметазона используется для этиологической диагностики кортизолизма, метод тот же, что и тест с низкой дозой дексаметазона, за исключением того, что доза увеличивается до 8 мг, и кортизол крови подавляется, если он падает ниже 50% от уровня в контрольный день. 24-часовой свободный кортизол в моче может отражать количество секреции кортизола более объективно.
(3) Альдостероновая опухоль: у больных ИИ с гипертензией следует измерять соотношение калия крови, альдостерона плазмы и активности ренина плазмы (PAC-PRA). Соотношение более 30 указывает на аутокринную альдостерон-секретирующую опухоль.
Принципы лечения
(1) Опухоли диаметром ≥4 см с большей вероятностью перерастут в функциональные опухоли и должны лечиться хирургически; опухоли объемом >6 см имеют высокую вероятность злокачественности, поэтому рекомендуется раннее хирургическое вмешательство;
(2) Хирургическое лечение должно быть предпочтительным при инцидентальных опухолях надпочечников с эндокринной функцией; вопрос о том, следует ли оперировать аденомы СКС, является спорным. Пациенты с аденомой СКС с сопутствующим метаболическим заболеванием должны быть пролечены хирургически
(iii) Молодые пациенты, из-за стоимости последующего наблюдения и нарушения болезни, хирургического вмешательства;
(iv) Двусторонние поражения следует удалять сначала на одной стороне, с последующим тщательным наблюдением на противоположной стороне;
⑤ При диаметре опухоли <4 см, доброкачественной и нефункциональной, пациенты могут находиться под пристальным наблюдением, если они старше, и проходить УЗИ и КТ. ⑥ При ИИ неизвестной природы следует применять более агрессивное хирургическое вмешательство.