За последнее десятилетие частота встречаемости геморрагической лихорадки с почечным синдромом (ГЛПС) значительно снизилась. Чтобы уменьшить количество ошибочных диагнозов и улучшить раннюю диагностику этого заболевания, в данной статье представлены диагностика и ведение двух пациентов с атипичным ГЛПС и обзор литературы. I. Клинические данные Случай 1 Женщина, 35 лет. Она поступила в Пятую народную больницу Фуданьского университета 6 марта 2009 года с лихорадкой и нарушением функции печени. За 4 дня до этого у нее развилась высокая лихорадка с максимальной температурой 40,2°C, сопровождавшаяся ознобом, головной болью и люмбаго. За 1 день до этого в амбулатории была проверена функция печени: АЛТ 215 Ед/л, АСТ 165 Ед/л и общий билирубин 18,5 мкмоль/л. Она была госпитализирована с диагнозом «острый гепатит». В анамнезе не было гепатита. При поступлении: температура 40°C, пульс 110 ударов/мин, дыхание 20 вдохов/мин, артериальное давление 110/65 мм рт. ст. (1 мм рт. ст. = 0,133 кПа). Острый вид, отсутствие желтоватого окрашивания или геморрагических пятен на дерматомукозе, слабовыраженная и отечная бульбарная конъюнктива. Живот был плоским, без давления и пульсирующей боли. Печень и селезенка не пальпировались под ребрами, с отрицательным подвижным мутным звуком и отсутствием перкуторной боли в области обеих почек. Лейкоциты крови составили 11,2×109/л, нейтрофилы 0,70, гемоглобин 108 г/л, количество тромбоцитов 123×1012/л, гетерогенных лимфоцитов нет, азот мочевины крови 4,7 ммоль/л, креатинин крови 65,7 мкмоль/л, АЛТ 195 Ед/л, АСТ 143 Ед/л, общий билирубин 16,2 мкмоль/л. Белок мочи ( + ). Ему был поставлен диагноз «острый гепатит» и назначено лечение, такое как защита печени и снижение ферментов, симптоматическое лечение и т.д. Через 2 дня температура тела пришла в норму, головная боль и боль в спине исчезли, функция печени пришла в норму через 7 дней. Лейкоциты крови составляли 6,7×109/л, классифицированные нейтрофилы 0,62, гемоглобин 106 г/л, количество тромбоцитов 126×1012/л. Никаких отклонений в функции почек или других параметров не было обнаружено. Отек бульбарной конъюнктивы уменьшился, но мочеиспускание контролировалось и составило >2500 мл в день. Случай 2 Мужчина, 38 лет, муж пациентки из случая 1. Он поступил в Пятую народную больницу Фуданьского университета 11 марта 2009 года с лихорадкой и нарушением функции печени. За 3 дня до этого у него развилась высокая лихорадка с максимальной температурой 40,3°C, сопровождавшаяся ознобом, головной болью и люмбаго, и он был госпитализирован в отделение с нарушением функции печени как «острый гепатит». В анамнезе не было гепатита. При поступлении: температура 40,2°C, пульс 112/мин, дыхание 21/мин, артериальное давление 120/85 мм рт.ст. Острый внешний вид, застойные явления на коже, явно на лице и шее, умеренный застой и отек бульбарной конъюнктивы. Живот был плоским, без давления и пульсирующей боли. Печень и селезенка не пальпировались под ребрами, с отрицательными подвижными мутными звуками. Лейкоциты крови 13,4×109/л, нейтрофилы 0,69, гемоглобин 108 г/л, количество тромбоцитов 147×1012/л, гетерогенных лимфоцитов нет, азот мочевины крови 5,1 ммоль/л, креатинин крови 66 мкмоль/л, АЛТ 257 Ед/л, АСТ 164 Ед/л, общий билирубин 15,2 мкмоль/л. Белок мочи (+), оккультная кровь мочи (+). Белок в моче (+), оккультная кровь в моче (+). Пара жила в сельской местности Фэнсянь полгода и выращивала свиней. В загоне жило много больших крыс, и они часто видели и прогоняли их, когда кормили свиней. 14 марта образцы крови супругов были отправлены в Шанхайский центр по контролю заболеваний для проведения анализа на наличие IgM-антител к вирусу геморрагической лихорадки с почечным синдромом, меченных иммунофлуоресцеином. HFRS — это острое инфекционное заболевание, вызываемое хантавирусом и являющееся болезнью природного происхождения, Основным источником инфекции является крыса. Основными клиническими проявлениями являются лихорадка, кровотечение и повреждение почек. Типичное клиническое течение включает лихорадку, гипотензивный шок, олигурию, полиурию и выздоровление. У типичного пациента с HFRS должно быть пятиэтапное клиническое течение, а у атипичного — полиурическая фаза (мочеиспускание >3000 мл/день). Диагноз легких или атипичных случаев часто ставится с помощью лабораторных вирусологических тестов. Это заболевание эндемично во многих странах мира, а Китай является высокоинфицированным регионом. Заболевание является серьезным и сложным и всегда было одним из приоритетных инфекционных заболеваний в Китае. В последние годы инфицированные территории расширяются, и заметно увеличилось количество легких случаев с нетипичной формой проявления, что, вероятно, связано с повышением иммунитета, низким уровнем инвазивного вируса и вакцинацией. Лишь у небольшого числа пациентов опасное начало, с тремя накладывающимися друг на друга фазами лихорадки, гипотензивного шока и олигурии, находится в критическом состоянии. С 21 века заболеваемость этой болезнью в Китае значительно снизилась, причем в районах с традиционно высокой заболеваемостью она также значительно снизилась, в то время как в некоторых крупных городах возникли новые вспышки. Отделение инфекционных заболеваний Пятой народной больницы, бывшая районная инфекционная больница Миньхан, расположена в Шанхае, который находится на стыке городской и сельской местности, где проживает большое количество сельских жителей и рабочих-мигрантов, а также большое количество острых инфекционных заболеваний, таких как корь и ветрянка. Обнаружение этих двух случаев ГФРС дает информацию из первых рук для профилактики и лечения инфекционных заболеваний в нашем городе и регионе, а также служит ориентиром для наших клиницистов для более комплексной диагностики и лечения лихорадочных заболеваний. После того, как стало известно о двух случаях заболевания HFRS, в район были своевременно направлены сотрудники Шанхайского центра по контролю заболеваний (SCDC) для проведения дезинфекции и профилактики, а также были сделаны прививки другим членам семей пациентов, поэтому новых случаев заболевания HFRS выявлено не было. Ранняя диагностика HFRS в основном относится к диагностике пациентов в лихорадочной фазе. Необходимо знать различные клинические проявления лихорадочной фазы, такие как острое начало высокой или умеренной лихорадки, выраженная головная боль, покраснение кожи лица, шеи и верхней части груди, двусторонние подмышечные кровоизлияния и слизистые кровоизлияния на мягком небе, отек конъюнктивы глаз; умеренный или тяжелый отек конъюнктивы является наиболее характерным или уникальным клиническим проявлением заболевания на ранней стадии. Например, ранние рутинные анализы крови показывают «три высоких и один низкий уровень» (т.е. увеличение лейкоцитов периферической крови, увеличение процента классифицированных нейтрофилов, увеличение соотношения аллогенных лимфоцитов и снижение количества тромбоцитов), а белок в моче «+++». «ГФРС часто ассоциируется с нарушением функции печени, а АЛТ и АСТ часто повышены на ранних стадиях заболевания. Хотя у этой группы пациентов были лихорадка, головная боль, люмбаго, бульбарный отек конъюнктивы, повышение лейкоцитов в крови и аномальная функция печени, у них не было типичного течения лихорадки, гипотензивного шока, олигурии, полиурии и фазы восстановления HFRS. Поэтому в будущем для сельских пациентов с лихорадкой и аномальной функцией печени мы должны обратить внимание на историю воздействия и не игнорировать бульбарный отек конъюнктивы и ранние изменения в анализе крови и мочи для дальнейшей дифференциальной диагностики, чтобы предотвратить заболевание. Причинами ошибочного диагноза в данном случае были: (1) диагноз острого гепатита был поставлен врачом-инфекционистом, который обнаружил нарушение функции печени и не дифференцировал его от других лихорадочных заболеваний; (2) неопытность и незнание ранних проявлений или атипичных проявлений и ранних изменений в анализе крови и мочи; (3) поскольку заболевание было распространено в нашем городе, многие молодые врачи забыли о нем и имели ограниченное диагностическое мышление и отсутствие всестороннего анализа.