Неонатальные образования надпочечников не являются чем-то новым для большинства детских хирургов и неонатологов. Причина этого заключается в том, что они не являются редкостью. В прошлом хирургическое исследование было единственным средством окончательной диагностики и радикального лечения. По мере повышения осведомленности о спектре этого заболевания и подтверждения достоверных данных хорошо спланированных проспективных исследований ведение неонатальных образований надпочечников все больше переходит к подходу «ждать и наблюдать». Здесь мы представляем эволюцию международного понимания и лечения неонатальных образований надпочечников. Частота встречаемости неонатальных образований надпочечников невелика, и они могут быть выявлены как внутриутробно, так и постнатально в результате скрининга или при появлении симптомов. Клинически неонатальные образования надпочечников, как правило, имеют преимущественно кистозную форму, в основном кистозную или кистозно-солидную нейробластому, но это не всегда так. К заболеваниям, которые необходимо дифференцировать, относятся гематома надпочечника, киста или опухоль коры надпочечника, легочная изоляция, тератома. Гематома надпочечника может быть вызвана родовой травмой, затяжными родами, гипоксией, асфиксией, сепсисом, нарушениями свертываемости крови. Однако, как правило, нейробластома выявляется несколько раньше и может быть обнаружена на средних или поздних сроках беременности. Характер образования, обнаруженного на поздних сроках беременности, очень трудно дифференцировать от гематомы надпочечника с помощью визуализации и клинических методов. Эпителиальные кисты или опухоли коры надпочечников, их редкость, а также причина и течение их возникновения в неонатальном периоде в настоящее время также неизвестны. Легочная сегрегация — состояние, которое необходимо дифференцировать с нейробластомой, сходной по гестационному возрасту возникновения, локализации и ультразвуковой презентации. Легочная сегрегация, как правило, возникает во втором триместре, причем вероятность ее появления слева составляет примерно 84%. Нейробластома, как правило, проявляется на поздних сроках беременности, вероятность возникновения слева составляет около 39%. В отличие от других образований, легочная изоляция может иметь форму гантели. Однако, несмотря на это, дифференциальная диагностика неонатальных образований надпочечников остается сложной в клинических условиях. При визуализации на КТ, как правило, выявляется надпочечниковая масса неправильной формы, в основном кистозная, которая может содержать паренхимальные гетерогенные компоненты, окаймляющие значительную массу или массу с кровоизлиянием или некрозом. Когда образование выглядит кистозным, трудно дифференцировать его от простой кисты, опухоли или кровоизлияния в надпочечник. Даже с помощью МРТ трудно определить кровоизлияние в надпочечник или кистозное кровоизлияние в нейробластому. Существующие методы визуализации затрудняют постановку диагноза при однократном обследовании и по-прежнему оказываются беспомощными при проведении дифференциальной диагностики. Тонкоигольная аспирация часто оказывается невозможной из-за кистозного образования. Сотрудники Педиатрической больницы Фуданьского университета (Affiliated Pediatrics Hospital of Fudan University) проанализировали данные визуализации 28 неонатальных образований надпочечников и обнаружили, что неонатальные образования надпочечников могут выглядеть как кистозные или паренхиматозные образования как на УЗИ, так и на расширенной КТ, но при этом опухоли, как правило, имеют сигналы кровотока внутри образования на УЗИ (P=0,02) и усиление внутри образования на КТ (P=0,007), по сравнению с геморрагическими случаями, что заслуживает внимания. Вопрос о лечении неонатальных образований надпочечников остается спорным. Причин тому несколько: 1) Является ли образование опухолью или кровоизлиянием? 2) Каковы последствия, вызванные образованием, и рассасывается ли оно самостоятельно? 3) Причиняет ли обращение с образованием больший вред, чем само образование? Авторы, выступающие за агрессивное исследование, считают, что неонатальные образования в надпочечниках по своей природе трудно выявить, а если образование значительное, то бездействие может привести к прогрессированию опухоли и отсроченному лечению, при этом утверждается, что «лучше убить тысячу, чем пощадить одного». С другой стороны, оппоненты считают, что значительная часть неонатальных образований надпочечников представляет собой гематомы и кистозные нейробластомы надпочечника, которые могут разрешиться спонтанно, и что общая смертность при операциях по поводу образований надпочечников у маленьких детей составляет около 2% или даже выше, поэтому хирургические и анестезиологические риски не следует игнорировать, и что «подождать и посмотреть, что будет» может быть более эффективным способом защиты пациента. Риски хирургического вмешательства и анестезии не следует игнорировать. 2. «Подождать и посмотреть» Поскольку различные мнения, приведенные выше, основаны в основном на клиническом опыте некоторых врачей и небольших выборках ретроспективных исследований, доказательной медицины недостаточно. Чтобы разрешить эти споры, COG (Children’s Oncology Group) в 2001-2010 гг. организовала проспективное экспериментальное исследование, в котором предполагалось, что если вести проспективное наблюдение за новообразованиями надпочечников у новорожденных и вмешиваться только при увеличении или прогрессировании опухоли, то можно будет избежать травмы операции для значительной части детей без ухудшения общего прогноза? без ухудшения общего прогноза? Поэтому в соответствии со строгими критериями включения (1) возраст менее 6 месяцев и (2) не более 120 дней с момента обнаружения образования до зачисления в исследование. Пренатальный диагноз ставился не более чем через 120 дней после родов; (3) субстантивное образование менее 3 см в диаметре и кистозное солидное образование, менее 5 см в диаметре с >25% кистозного компонента и не выходящее за среднюю линию; (4) образование ограничено областью надпочечников; (5) отсутствие предшествующих хирургических вмешательств или химиотерапии. (6) Желательны были тесты, исключающие метастазирование из других мест, такие как пункция костей, сканирование костей, MIBG. Всего в исследование было включено 87 детей. Для дополнительного обследования и наблюдения использовались УЗИ, ВМА/ВВС мочи, КТ или МРТ брюшной полости. Обсервационные исследования прекращались, если (1) увеличение массы тела >50%, (2) увеличение VMA или HVA более чем на 50%, (3) VMA/HVA <50%, (4) выявлялась прогрессия опухоли, вторая опухоль или смерть. Данное исследование было направлено на улучшение качества жизни и выживаемости, и подход "наблюдай и жди" считался прекращенным, если по результатам клинического исследования выживаемость составляла менее 95%, а частота резекций - более 75%. Было установлено, что из 87 случаев 4 были прооперированы немедленно, а 83 находились под наблюдением. Из 87 случаев 4 были прооперированы сразу, а 83 находились под наблюдением. 56 детей закончили наблюдение, а 27 выбыли (13 из них были потеряны для последующего наблюдения). 27 были диагностированы сразу до/после родов, а остальные 60 - в среднем в возрасте 14 дней. М:Ж = 2:1. 26% имели повышенную VMA на момент первоначальной диагностики, а 33% имели кистозные компоненты более 25%. 56 детей в группе наблюдения имели различную степень потери объема к концу наблюдения. У 48% не осталось массы, а у 23% осталось 0-1% массы. Тест VMA в конце наблюдения был нормальным в 50 (93%) из 54 случаев. Операции были выполнены в 20 случаях, из них 4 - сразу, а 16 были направлены на операцию во время наблюдения. Из них 15 были переведены на середине пути и 1 оперирован в конце наблюдения. Из 16 случаев 10 были НБ, 2 - адренокортикальными опухолями, 2 - кровоизлияниями в надпочечники и 2 - легочной изоляцией. Из 10 случаев НБ 7 были детьми с 1 стадией INSS, а 2 - с прогрессированием опухоли. Из 2 случаев прогрессирования у 1 развились метастазы в печени, а у 1 - стадия 2В с увеличением контралатеральных лимфатических узлов. Средняя продолжительность наблюдения за 13 детьми, которые были потеряны для последующего наблюдения, составила 342 дня, из них 1 ребенок был резецирован на 491-й день и подтвержден как гематома, а 12 детей были потеряны без операции, и во всех этих 12 случаях объем опухоли при последующем наблюдении был менее 1 мл, а у 10 из них VMA была нормальной. Общая 3-летняя выживаемость без опухоли (нейробластомы) составила 97,7% ± 2,2%, а 3-летняя общая выживаемость - 100%. 81% (67/83) пациентов могли избежать операции, а 3-летняя безоперационная выживаемость составила 79,8% ± 6,0%. В частности, прогноз для детей с кистозными образованиями был достаточно хорошим: 3-летняя выживаемость без нейробластомы составила 100%, а 3-летняя выживаемость без операции - 88,6 ± 8,6%, в то время как для детей с паренхиматозными образованиями 3-летняя выживаемость без нейробластомы составила 96,4 ± 3,4%, а 3-летняя выживаемость без операции - 75,9 ± 7,6%. Таким образом, исследование COG показало, что выживаемость при нейробластоме у новорожденных с надпочечниками и общая выживаемость не отличаются от результатов предыдущих исследований хирургического лечения и химиотерапии при нейробластоме I стадии, и COG считает, что "выжидание и наблюдение" практически и теоретически оправдано при условии строгих критериев включения в исследование и тщательного наблюдения за пациентами. и имеет теоретическое обоснование, а также включает в себя рутинные методы лечения нейробластомы в группе низкого риска. Консенсус и преимущества, осмельтесь спросить, куда ведет дорога Концепция и практика СОГ - это не улица с односторонним движением. В 1996 г. Holgersen сообщил, что пренатальные образования надпочечников могут спонтанно исчезнуть в течение 4 месяцев после рождения, а ретроспективное исследование Sauvat F в 2002 г. подтвердило тот же вывод. В Японии в 2004 г. было проведено проспективное исследование ожидаемой терапии при подозрении на нейробластому надпочечника с помощью скрининга VMA и HVA. Критериями включения были образование менее 5 см в диаметре, I или II стадия по Эвану, отсутствие инвазии в позвоночный канал и магистральные сосуды. Частота спонтанной регрессии составила 59-70%, рецидивы не наблюдались. Затем в Германии было проведено проспективное клиническое исследование, расширившее и усовершенствовавшее японское, и в 2008 г. Немецкая группа специалистов по детской гематоонкологии включила в исследование нейробластомы в возрасте до 1 года, подтвержденные биопсией, N-myc-unamplified, 1, 2 и 3 стадии и проследила за ними. 47% наблюдаемых детей показали некоторую степень регрессии, причем 17% из них полностью регрессировали, а 4% перешли в 4 стадию. Исследования национальных профессиональных групп совпадают в том, что нейробластома является клинико-биологически гетерогенной опухолью с биполярной клинической картиной. Наблюдение за детьми с ограниченным образованием надпочечника, отвечающими критериям низкого риска (кистозное образование, молодой возраст, раннее стадирование, отрицательная биология), безопасно и эффективно, и в 80% случаев можно избежать операции, что делает подход "ждать и наблюдать" революцией и шагом вперед, который принесет пользу подавляющему большинству неонатальных пациентов. Подход "wait and watch" - это реформа и улучшение, которое принесет пользу большинству новорожденных. В 2011 г. в педиатрическом госпитале Фуданьского университета был проведен ретроспективный анализ клинических данных, лечения и прогноза 28 новорожденных с образованиями надпочечников в одном центре за период с 2004 по 2008 гг. В шести случаях (21,5%) были выявлены истинные опухоли, в том числе пять нейробластом и одна тератома, а в остальных 22 случаях (78,5%) - гематомы надпочечников. Дети с кровоизлияниями лечились консервативно, и гематома исчезла в течение 6 месяцев после постановки диагноза. 6 случаев истинных опухолей были пролечены хирургически, 2 из 5 нейробластом были 1 стадии, 1 - 3 стадии и 2 - IV стадии. Все дети выжили. Было сделано заключение, что "наблюдение за трудно выявляемыми образованиями надпочечников в течение 1 мес не влияет на исход и прогноз детей с опухолями". Несмотря на то что данное ретроспективное исследование является одноцентровым, с небольшим количеством случаев, малым временем наблюдения и множеством активных вмешательств, оно представляет собой первую попытку сосредоточиться на неонатальных образованиях надпочечников в Китае и позволило накопить опыт для проведения проспективных исследований и многоцентрового сотрудничества в будущем. Следует отметить, что в настоящее время в Китае отсутствуют единые и стандартизованные стандарты лечения неонатальных образований надпочечников. Это проявляется в отсутствии многоцентровых исследований, нечеткости критериев включения и исключения, неполноте данных, произвольности лечения, несовершенстве последующего наблюдения, отсутствии крупных историй болезни, отсутствии документально обоснованных выводов. Где же путь к отечественным исследованиям? Авторы считают, что изучение опыта других стран и профессиональных групп, создание многоцентрового исследования неонатальных образований надпочечников в Китае, формирование консенсуса и системы, которая может стать важной частью международных исследований, а также принести пользу детям, является неоценимым подтверждением практики и применения доказательной медицины в области детской хирургии.