Опыт интервенционного лечения стеноза подключичной артерии и заметки
1. Расчет стеноза: SA стеноза (%) = (1 диаметр самой узкой части сосуда/диаметр соседнего нормального сосуда) × 100%; если кровоток не проходит, стеноз считается окклюзированным.
2.Перкутанная транслюминальная ангиопластика (ПТА) проводится в зависимости от степени стеноза. Если ангиограмма покажет стеноз ≥70%, будет проведена пре-ПТА для облегчения установки стента; если стеноз <70%, будет проведена пост-ПТА в зависимости от результатов ангиограммы после установки стента. После того как направляющая проволока пересечет стенотический/окклюзионный сегмент, можно проводить ПТА. 3. размер диаметра расширяющего баллона выбирается с учетом размера диаметра соседнего нормального сосуда в очаге поражения, при этом длина расширяющего баллона превышает длину очага поражения. PTA выполняется путем надавливания рукой на шприц с разведенным контрастом; 4. Нимодипин вводится в сосуд через катетер перед дилатацией для предотвращения возникновения вазоспазма, а для антикоагуляции интраоперационно вводится 4000-6000 ЕД гепарина натрия. 5. диаметр эндопротеза выбирается в соответствии с размером нормального сосуда, прилегающего к больному сосуду. Как правило, диаметр выбранного эндопротеза должен превышать диаметр сосуда примерно на 10%, а его длина должна составлять 1,0 см на каждом конце больного сегмента. 6, послеоперационное антикоагуляционное лечение продолжается после вмешательства, обычно используется гепарин натрия 6 000-12 000 ЕД/сут, внутривенно, в течение 3-5 дней. Перейдите на аспирин перорально, 40 мг/раз, дважды в день, в течение 3 месяцев. 7. в одном случае с предоперационным тромбозом СА через 1 неделю после установки эндопротеза ишемические симптомы возобновились в верхней конечности на стороне поражения. образование тромба в стенте было подтверждено визуализацией, и нормальный кровоток в СА был восстановлен после тромболизиса урокиназой (500 000 ед.) и повторного расширения баллона. 8. Опыт лечения был. ① Во-первых, с помощью трансфеморального ангиографического пути повторное исследование потенциальных просветов, которые могут существовать в окклюзированном сегменте, с помощью мягкого наконечника сверхскользящей направляющей проволоки O.035 дюйма в большинстве случаев приводит к проникновению в окклюзированный сосуд. Если проксимальный конец окклюзированного сегмента находится слишком близко к отверстию SA, вспомогательный катетер 5F может быть установлен как можно ближе к отверстию SA, чтобы облегчить открытие направляющей проволоки; (ii) Если открытие не может быть выполнено коллатеральным путем, можно попытаться выполнить ретроградное открытие с помощью проводника через плечевую артерию. Такой подход, с одной стороны, улучшит скорость открытия поражения и, с другой стороны, позволит избежать дальнейшего расширения артериального захвата (которое может произойти во время открытия проводника) за счет коллатерального потока после открытия; (3) Если открытие все еще не получено, а окклюзированный сегмент все еще короткий, окклюзированный сегмент все еще может быть успешно пробит жестким концом направляющей проволоки, о чем свидетельствует каскад и ретроградная двунаправленная ангиография, как в случае настоящего исследования, где успешное открытие было получено этим методом. 9. Из-за присущей анатомической взаимосвязи самым серьезным осложнением, которое может возникнуть при лечении больного СА, является эмболия дистальных артерий, в частности эмболия позвоночной артерии и вызванный ею инсульт. Однако, к счастью, из-за признаков обкрадывания СА бляшка и тромб, которые могут быть смещены во время вмешательства, не так легко попадают в мозг через рефлюксированную позвоночную артерию; кроме того, изменение направления потока позвоночной артерии после открытия СА происходит с задержкой, и при осторожном вмешательстве оператора частота этого осложнения крайне низка. В последние годы появилась временная окклюзия кровотока позвоночной артерии ипсилатеральными баллонами и использование церебральных зонтов, что сделало методику еще лучше и безопаснее. 10. Эффективные вмешательства при стенозе и окклюзии СА в основном включают ПТА и внутреннее стентирование. При их применении следует придерживаться тех же общих принципов интервенционного лечения, т.е. если лечение методом ПТА явно эффективно, дальнейшее внутреннее стентирование нецелесообразно; если после ПТА в сосуде сохраняется стеноз более 50%, следует рассмотреть возможность стентирования. В данном исследовании в двух случаях были получены хорошие результаты после проведения только ПТА и не было рецидива симптомов во время последующего наблюдения. 11. Показания: Большинство авторов считают окклюзию подключичной артерии с недостаточным снабжением вертебробазилярной артерии или тяжелой ишемией верхней конечности показанием к операции. 12. По методу Сельдингера устанавливают артериальные ножны 5-7F, катетер с косичкой 5-7F направляют по бедренной артерии в восходящую аорту, куда подключают шприц высокого давления для проведения артериограммы цефалобрахиального ствола, чтобы точно измерить длину и диаметр стенотического сегмента, диаметр нормальной подключичной артерии до и после стенотического сегмента и расстояние от стенотического сегмента до отверстия позвоночной артерии. Подключичная артерия супраселектируется с помощью катетера Симмонса. Через стенотический сегмент проводится супраслиптическая направляющая проволока, по направляющей проводится дилатационный баллон соответствующего диаметра и длины (4-10 мм в диаметре и 2-4 см в длину) для расширения стенотического сегмента, затем проводится рентгенография стенотического сегмента на предмет втягивания и остаточного стеноза. В этой группе использовались саморасширяющиеся стенты диаметром 7-10 мм и длиной 2-4 см для точной локализации стеноза и обеспечения отсутствия перекрытия позвоночной артерии. Если поражение затрагивает позвоночную артерию, может потребоваться установка направляющей проволоки для ее защиты, но поскольку эмболия позвоночной артерии возникает редко, устройство для тромбэктомии обычно не требуется. 14. Выбор стента Стенты можно разделить на две основные категории: расширяемые баллонами стенты и саморасширяющиеся стенты из никель-титанового сплава. Преимущества саморасширяющихся стентов в том, что они нелегко деформируются под воздействием внешних сил и обладают хорошей гибкостью, но недостатком является то, что они неточно позиционируются и используются в основном для более протяженных поражений. В зависимости от диаметра сосуда можно использовать стент диаметром 7-10 мм, а для постдилатации использовать баллон на 1-2 мм меньше диаметра стента. Преимуществами расширяемых баллоном стентов является точное позиционирование, но недостатками - легкая деформация и плохая гибкость под воздействием внешних сил, поэтому их следует устанавливать при адекватном предварительном расширении, чтобы избежать смещения при высвобождении стента. 15. Осложнения Частыми осложнениями являются кровотечение в месте пункции, гематома, псевдоаневризма и артериовенозная фистула. Редкие осложнения включают разрыв подключичной артерии, тромбоз и эмболию дистальной конечности. Инсульт при эмболии позвоночной артерии встречается редко, поскольку у пациентов с обкрадыванием подключичной артерии позвоночная артерия не восстанавливает антеградный поток сразу после открытия баллона в подключичной артерии; обычно требуется от 20 секунд до 20 минут, чтобы позвоночная артерия постепенно восстановила антеградный поток, что может объяснить низкую частоту инсульта.