Спинальная сосудистая ретикулоцитома — это доброкачественная опухоль, которая возникает в спинном мозге и отличается высокой васкуляризацией, составляя около 1-7% интрамедуллярных опухолей. Однако из-за богатого кровоснабжения опухоли и сложности идентификации кровоснабжающих артерий и дренирующих вен во время операции очень трудно обнаружить опухоль и ее сосуды, даже если они полностью находятся в продолговатом мозге, что затрудняет тотальную резекцию и интраоперационный контроль кровотечения. Риск тяжелого отека спинного мозга и необратимой дисфункции спинного мозга, особенно в высоком шейном сегменте спинного мозга, чрезвычайно высок, как и риск вторичного отека или повреждения высокого сегмента спинного мозга, что приводит к нарушениям дыхания и кровообращения и тетраплегии. Поэтому микрохирургическое лечение сосудистой ретикулоцитомы спинного мозга требует не только умелых, точных и аккуратных микрохирургических навыков, но и умения точно определить кровоснабжающие артерии и дренирующие вены опухоли во время операции. С быстрым развитием методов нейровизуализации и микрохирургии интраоперационная флуоресцентная ангиография с использованием индоцианина зеленого стала использоваться для мониторинга информации о кровотоке в нейрохирургии. Обобщены клинические данные по использованию интраоперационной индоцианин-зеленой флуоресцентной ангиографии в микрохирургии пациентов с ретикулоцитомой сосудов позвоночника с 2008 по 2013 год. Объекты и методы 1. Общие данные Было собрано 25 пациентов с сосудистой ретикулоцитомой спинного мозга, проходивших лечение в Главном госпитале вооруженной полиции с октября 2008 по октябрь 2013 года, в том числе 18 мужчин и 7 женщин, в возрасте от 21 до 67 лет, средний возраст 39,6 лет, с длительностью заболевания от 2 месяцев до 4 лет, в среднем 15 месяцев. Опухоль локализовалась в шейном сегменте в 12 случаях, в грудном сегменте в 8 случаях, в пояснично-крестцовом сегменте в 2 случаях и множественная в 3 случаях, с максимальным количеством поражений 3. Первыми симптомами были слабость конечностей в 9 случаях, боль в 8 случаях, нарушение чувствительности в 7 случаях и субарахноидальное кровоизлияние в 1 случае. Среди них в 5 случаях шейной медуллярной ангиоретикулярной клеточной опухоли была простая боль в шее и в 3 случаях боль в шее с иррадиирующей болью в одну верхнюю конечность. Все пациенты прошли МРТ с усилением Gd-DTPA. Гемангиоперицитома спинного мозга показала равный или низкий сигнал на Т1ВИ и равный или высокий сигнал на Т2ВИ. У трех пациентов до операции была проведена цифровая субтракционная ангиография (DSA), одна из которых представляла собой расширенный шейный сегмент, а две — крупные сосудистые ретикулоцитомы длиной более 75 пкс. Опухоли показали однородное окрашивание в ранней артериальной фазе и продолжались в венозной фазе с четкими артериями и дренирующими венами. Перед операцией необходимо выяснить все случаи аллергии на индоцианин зеленый, йод и другие серьезные аллергии. Пациент должен подписать форму согласия на интраоперационное использование флюороскопии с индоцианиновым зеленым. Опухоль располагалась в положении лежа на боку, сторона опухоли была приспособлена к операционному полю в соответствии с расположением опухоли для облегчения операции. Был принят задний срединный подход, и электрический нож использовался для рассечения мышцы вдоль задней срединной линии, чтобы обнажить остистый отросток и обе стороны позвоночной пластинки, полностью обнажая твердую мозговую оболочку. Верхний и нижний полюса опухоли полностью обнажены. Опухоль тщательно идентифицируется, и опухоль освобождается с помощью биполярной электрокоагуляции малой мощности, начиная с одной стороны, отсекая кровоснабжающую артерию при ее освобождении. После отсечения кровоснабжающей артерии, а затем дренажной вены, опухоль должна быть удалена полностью, иначе возможно кровотечение или даже кровоизлияние. После удаления опухоли следует снова провести рентгеноскопию, чтобы посмотреть, есть ли остатки опухоли и нормальные кровеносные сосуды в спинном мозге. Если при особых обстоятельствах остается остаточная опухоль, операция может быть продолжена для удаления оставшейся опухоли, а после резекции рентгеноскопия может быть проведена еще раз, пока резекция не будет удовлетворительной. После строгого гемостаза область операции многократно промывается физраствором, твердая мозговая оболочка плотно ушивается, чтобы избежать послеоперационной утечки спинномозговой жидкости и скопления жидкости в мышцах и подкожной клетчатке, а остистый отросток и позвоночная пластина вправляются и фиксируются титановыми пластинами с двумя отверстиями для поддержания стабильности позвоночника. 3. Метод визуализации флуоресценции: Используйте операционный микроскоп Pentero немецкой фирмы Carl Zeiss с функцией визуализации флуоресценции (одновременно должно быть установлено программное обеспечение для визуализации флуоресценции). В качестве контрастного вещества следует использовать индоцианин зеленый для инъекций (25 мг, Dandong Medtron Pharmaceutical Co., Ltd.). Перед визуализацией настройте микроскоп на область визуализации, отрегулируйте увеличение и фокусное расстояние микроскопа до идеального состояния и переключитесь в режим флуоресцентной ангиографии. Контрастное вещество индоцианин зеленый (0,2~0,5 мг/кг индоцианина зеленого для инъекций растворяется в 2 мл стерилизованной воды для инъекций, которая должна быть полностью растворена, обычная доза для взрослых составляет 25 мг/доза) быстро вводится через среднюю локтевую вену или центральный венозный катетер. Все ангиографическое изображение делится на артериальную фазу, капиллярную фазу и венозную фазу. Флуоресценция контраста постепенно затухает с течением времени в течение различной продолжительности, и ангиографические изображения могут быть многократно воспроизведены на мониторе. Интервал между двумя ангиограммами должен составлять не менее 15 минут. 4. послеоперационная вспомогательная терапия и последующая оценка Послеоперационные пациенты регулярно получают гормональную шоковую терапию и реабилитационные упражнения. дооперационная и послеоперационная неврологическая функция оценивается с помощью классификации функционального состояния спинного мозга McCormick. После выписки из больницы пациенты наблюдались в амбулаторных клиниках, по телефону или через Интернет, период наблюдения составил от 3 до 60 месяцев, в среднем 28 месяцев. Результаты: все 25 случаев гемангиоперицитомы спинного мозга были полностью резецированы с помощью микрохирургии, включая 3 случая с несколькими пациентами, которые также были полностью резецированы с помощью поэтапной операции. Всем пациентам перед резекцией опухоли была проведена флуоресцентная визуализация с использованием индоцианина зеленого для определения кровоснабжающих артерий и дренирующих вен опухоли, а после резекции опухоли — повторная визуализация остаточной опухоли и нормальных сосудов спинного мозга. В 3 случаях (включая 2 случая I степени и 1 случай II степени до операции) и 1 случае обострения, которое было III степени до операции, опухоль восстановилась в течение 1 месяца. За период наблюдения рецидивов опухоли не наблюдалось. Интраоперационная микроскопия сосудистой ретикулоцитомы позвоночника C7-T1: A. Обнаружение опухоли: опухоль была оранжево-красного цвета, массивной формы, с очевидными извилистыми и толстыми кровеносными сосудами вокруг опухоли и очевидной компрессией спинного мозга; B. Интраоперационная флуоресцентная визуализация спинного мозга после полного иссечения опухоли. После резекции опухоли флуоресцентное изображение показывает отсутствие остаточной опухоли и нормальную форму и расположение сосудов спинного мозга. Обсуждение: Спинальная сосудистая ретикулоцитома, также известная как гемангиобластома, — это доброкачественная опухоль, происходящая из эмбриональных остатков мезодермальных клеток и являющаяся истинной сосудистой опухолью спинного мозга. Ангиоретиномы спинного мозга в основном представляют собой солидные опухоли с различной степенью отека спинного мозга и дилатацией центрального канала спинного мозга [2-3]. Спинальные ангиоретинальные опухоли можно вылечить с помощью микрохирургии, добившись полной резекции. Однако полное восстановление дисфункции спинного мозга, вызванной опухолью, часто бывает затруднено. Восстановление функции спинного мозга отрицательно коррелирует со степенью предоперационной дисфункции спинного мозга [4], то есть чем тяжелее предоперационные симптомы спинного мозга, тем хуже послеоперационное восстановление, и в клинической практике мы обнаружили, что чем тяжелее и продолжительнее предоперационная дисфункция спинного мозга, тем хуже послеоперационное восстановление. Поэтому ранняя диагностика и раннее лечение спинальных ангиоретинальных опухолей имеет большое значение для восстановления функции спинного мозга. Точная идентификация артерий и вен, питающих опухоль, имеет решающее значение для успеха операции и требует очень точного определения того, являются ли эти сосуды венами, впадающими в венозное сплетение, или артериями, питающимися от передней и задней артерий спинного мозга. Неправильное отсоединение нормальных артерий, питающих спинной мозг, вызовет тяжелую ишемию спинного мозга, что приведет к тяжелой дисфункции спинного мозга; преждевременное отсоединение дренирующих опухоль вен может привести к тяжелому отеку спинного мозга и даже тяжелому инфаркту спинного мозга, поэтому интраоперационная оценка артерий, питающих опухоль, и дренирующих вен очень важна [5]. МРТ является наиболее ценным методом диагностики спинальных сосудистых ретикулоцитом и имеет большое значение для локализации и качественной диагностики. Спинальная ангиография особенно важна для пациентов с атипичными результатами МРТ, которые трудно диагностировать и необходимо дифференцировать от других сосудистых заболеваний спинного мозга. Спинальная сосудистая ретикулоцитома проявляется на спинальной ангиографии как однородное окрашивание опухоли в ранней артериальной фазе, как масса, которая продолжается в венозной фазе, где видно определенное окрашивание опухоли. Спинальная ангиография не только помогает подтвердить диагноз, но и очень точно определяет кровоснабжающие артерии и дренирующие вены, особенно при больших опухолях, когда можно рассмотреть возможность предоперационной эмболизации для уменьшения операционного кровотечения [6] и снижения риска операции. Хотя спинальная ангиография является золотым стандартом диагностики сосудистых заболеваний спинного мозга, получаемые с ее помощью изображения не содержат динамической информации о кровотоке в реальном времени и трудно продемонстрировать морфологические характеристики опухоли и кровеносных сосудов, а требования к оборудованию, инвазивность и плохая операбельность из-за облучения редко используются в хирургии спинного мозга. Даже спинальная ангиография и эмболизация могут вызвать спазм или даже окклюзию нормальных сосудов спинного мозга, что приводит к тяжелым неврологическим нарушениям, вызванным ишемией спинного мозга, а предоперационная спинальная ангиография и эмболизация не являются необходимыми благодаря широкому использованию в нейрохирургии интраоперационной флюороскопии с индоцианином зеленым [7]. ICG был впервые разрешен Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США в 1956 году для использования в сердце и печени, а затем для фундускопической визуализации. Затем его стали использовать для фундус-визуализации. Технология флуоресцентной визуализации была впервые предложена Файнделом в 1967 году для применения ангиографии с индоцианиновым зеленым в нейрохирургической внутричерепной ангиографии, а в 2003 году Раабб [8] и другие впервые объединили ангиографию с ИКГ с технологией видеозаписи для помощи в хирургии. Интраоперационная флуоресцентная ангиография ICG может помочь оператору вовремя отрегулировать зажим аневризмы, чтобы избежать неполного пережатия шейки и лучше защитить несущую аневризму артерию и проникающие сосуды. Благодаря сочетанию этого метода с хирургическим микроскопом, флуоресцентная визуализация широко используется в клинической практике. Благодаря своей простоте, практичности, способности предоставлять информацию о кровотоке в режиме реального времени, четкости изображения, операбельности и нерадиоактивности, флуоресцентная визуализация постепенно стала инструментом мониторинга для интраоперационной оценки кровотока [9-11]. В последнее десятилетие в литературе появилось множество сообщений об использовании ангиографии с индоцианином зеленым в лечении внутричерепных заболеваний и заболеваний сосудов спинного мозга. В Китае сообщалось о применении этого метода при пережатии внутричерепных аневризм, резекции внутричерепных артериовенозных мальформаций, внутричерепном и внечерепном сосудистом шунтировании и артериовенозных фистулах, а также в хирургии опухолей мозга, где он используется для динамической визуализации в реальном времени внутри- и пери-опухолевого кровотока. В микрохирургии ретикулоцитомы сосудов позвоночника раннее иссечение основной артерии, питающей опухоль, позволяет избежать неконтролируемого интраоперационного кровотечения и случайного повреждения дренирующих вен, что может вызвать отек спинного мозга, и обеспечить успешное проведение операции. Преимущество флуоресцентной визуализации заключается в том, что после резекции опухоли флуоресцентная визуализация может быть использована снова, чтобы показать, есть ли остаточная опухоль в резецированной области [12]. В этой группе пациентов во время операции использовалась флуоресцентная визуализация с применением индоцианинового зеленого. Изображения были четкими и с высоким разрешением, на них ясно видны рисунок опухоли, кровоснабжающие артерии и дренирующие вены (рис. C и D типичных случаев), что помогло оператору вовремя определить расположение опухоли, кровоснабжающих артерий и дренирующих вен. Интеграция визуализации флуоресценции индоцианина зеленого с хирургическим микроскопом не только не влияет на микрохирургическую операцию, но и позволяет быстро и в режиме реального времени определить сосудистую ситуацию и своевременно скорректировать план хирургического вмешательства в соответствии с результатами визуализации, с большой оперативностью. Однако у этой процедуры есть ограничения, поскольку регистрируемые изображения ограничены полем зрения микроскопа и могут быть показаны только непосредственно открытые сосуды. Поэтому при микрохирургическом лечении ретикулоцитомы сосудов позвоночника визуализация флуоресценции индоцианина зеленого может показать только морфологию опухоли в поле зрения микроскопа и непосредственно открытые сосуды на периферии, но не сосуды внутри опухоли. Поэтому перед интраоперационной рентгеноскопией необходимо обеспечить чистоту и порядок поля зрения и убедиться в отсутствии соответствующих препятствий в поле зрения (рис. A и B типичного случая). Визуализация флуоресценции индоцианина зеленого используется для определения кровоснабжающих артерий и дренирующих вен опухоли во время операции, что позволяет оператору точно обработать кровоснабжающие артерии и дренирующие вены и избежать возникновения неконтролируемого кровотечения и сильного отека спинного мозга во время операции. После хирургической резекции опухоли можно снова провести рентгеноскопию, чтобы оценить степень хирургической резекции и нормальные кровеносные сосуды в спинном мозге.