В последние годы во многих китайских изданиях часто упоминается термин «средняя прямокишечная артерия». Однако в китайской анатомической литературе, посвященной кровоснабжению прямой кишки, отсутствует название «средняя ректальная артерия», которое соответствует сосуду «нижняя ректальная артерия». Более того, существует множество разногласий по поводу расположения этой артерии, которая имеет разные названия как у нас, так и за рубежом. Традиционно считается, что она входит в прямую кишку из латеральной ректальной связки и должна быть отделена и перевязана во время операции во избежание интраоперационного кровотечения, однако некоторые исследования показали, что она берет начало от внутренней лобковой артерии, проходит по поверхности аноректальной мышцы и входит в прямую кишку в нижнем ее конце, не входя в латеральную ректальную связку, поэтому название «нижняя прямокишечная артерия» больше соответствует реальному ходу сосуда. Кроме того, редко упоминается, входит ли нижняя прямокишечная артерия в брыжейку прямой кишки. Для дальнейшего уточнения питания нижней прямокишечной артерии и взаимоотношения ее хода с латеральной прямокишечной связкой и брыжейкой прямой кишки мы провели анатомические исследования на 10 кадаверных образцах, результаты которых представлены ниже. (1) Материалы и методы (1) Материалы исследования Трупные образцы: 10 добровольно пожертвованных взрослых трупов, собранных Обществом Красного Креста Второго военно-медицинского университета с сентября 2008 г. по сентябрь 2009 г. и предоставленных кафедрой анатомии Второго военно-медицинского университета. Среди них было 7 мужчин и 3 женщины, средний возраст составил (66,8±11,1) лет, из них мужчин (70,9±4,2), женщин (57,3±17,6) лет. (2) Приборы и оборудование: измерения проводили с помощью трехкнопочных электронных цифровых штангенциркулей SF2000 (Guilin Guanglu Digital Measurement and Control Co., Ltd.), фотографии — с помощью цифровых фотоаппаратов (Nikon COOLPIX885, Nikon E8800). (2) Методы Подготовка к эксперименту Правая бедренная артерия канюлировалась, из нее под давлением 3,0-3,5 кг/см2 вводился красный латексный раствор, при этом наблюдалось хорошее наполнение поверхностной височной артерии. Давление поддерживалось в течение 10 мин для лучшего заполнения артерии. Перфузируемый труп погружали в 4%-ный раствор формальдегида для фиксации. Забор образцов Труп рассекали от плоскости четвертого поясничного позвонка до верхней 1/3 бедра и брали образец таза. Переднюю брюшную стенку резецировали от верхней границы лобкового симфиза вдоль паховой связки до подвздошного гребня, тонкую кишку и ободочную кишку выше сигмовидной кишки удаляли для очищения от тазового и кишечного содержимого. Способ обнажения брыжейки прямой кишки и нижней прямокишечной артерии Освобождение прямой кишки: сигмовидную кишку отводят вправо и рефлекторно рассекают брюшину вдоль левого корня брыжейки сигмовидной кишки, которая распространяется в сторону тазовой области до прямокишечнопузырного (прямокишечноматочного у женщин) сифона. Брюшина отделяется влево, обнажая левый мочеточник. Затем сигмовидную кишку поворачивают влево, рассекают правый корень сигмовидной кишки, отделяют его вверх до корня нижней брыжеечной артерии и вниз до ямки прямого мочевого пузыря (или прямокишечно-маточного углубления), где он встречается с противоположной стороной. Поднимают сигмовидную кишку и ее брыжейку, рассекают брюшину по обе стороны прямой кишки медиально по мочеточнику до переднего ректоцеле или ректоцеле-ловушки. Потянув в сторону мочевого пузыря, полностью обнажают пресакральное пространство позади прямой кишки и скальпелем резко отделяют вялые ткани внутри пресакрального пространства до крестцовопрямокишечной связки. Передняя доля тазового дна в самой нижней точке клипирования брюшины клипируется сосудистыми щипцами, мочевой пузырь или влагалище матки оттягиваются вперед и вверх в переднезаднем направлении с помощью глубокого тянущего крючка для обнажения более жесткой фасции Денонвилье, и диссекция продолжается в переднем направлении по этой фасции для достижения семенных пузырьков и простаты или в заднем направлении во влагалище. При затруднениях с обнажением переднего лобкового симфиза можно удалить передний лобок для обнажения ретропубикального пространства и рассечь передние отделы прямой кишки в срединно-сагиттальном положении. Подтверждение нижней прямокишечной артерии и брыжейки прямой кишки: пупочная артерия идентифицируется в месте вхождения мочеточника в таз, брюшина рассекается по ее верхнему краю до входа в латеральный кистозный перешеек между боковой стенкой таза и мочевым пузырем. Пупочная артерия прослеживается до начала внутренней подвздошной артерии, фасция рассекается вдоль субментальной фасции мочевого пузыря в месте слияния со стенкой таза для выявления ствола висцеральной ветви внутренней подвздошной артерии, который прослеживается в направлении тазового дна до места выхода внутренней лобковой артерии из тазового дна. Ветви внутренней лобковой артерии в тазу были идентифицированы, а артериальные сосуды, входящие в прямую кишку, были идентифицированы путем препарирования. Сосуды, достигающие прямой кишки, были обозначены и идентифицированы как нижняя прямокишечная артерия. В качестве границы поверхностной фасции брыжейки прямой кишки используется грязная сторона или внутренний слой субментальной фасции мочевого пузыря, а субректальная артерия считается входящей в брыжейку прямой кишки после того, как она пройдет через внутренний слой субментальной фасции мочевого пузыря. (3) Наблюдения Общие сведения о нижней прямокишечной артерии Сосуд происхождения нижней прямокишечной артерии; наружный диаметр сосуда в начале нижней прямокишечной артерии; наружный диаметр сосуда в конце прямой кишки, достигаемой нижней прямокишечной артерией; длина нижней прямокишечной артерии; разветвление нижней прямокишечной артерии. Распределение хода нижней прямой артерии в тазу Распределение нижней прямой артерии одностороннее и двустороннее; взаимоотношение нижней прямой артерии с брыжейкой прямой кишки; место вхождения нижней прямой артерии в прямую кишку. Статистические методы Полученные данные были статистически описаны с помощью программы SPSS 16.0. 2, Результаты (1) Общее состояние нижней прямокишечной артерии У 10 образцов наличие нижней прямокишечной артерии было выявлено у 9; всего было обнаружено 12 нижних прямокишечных артерий в 20 сторонах таза. Из них 10 нижних прямокишечных артерий исходили из внутренней лобковой артерии, 1 — из ягодичной артерии и 1 — из нижней кистозной артерии. Наружный диаметр нижних прямокишечных артерий у их истоков составлял от 0,28 до 2,85 мм, в среднем (1,72±0,81) мм. Наружный диаметр нижних прямокишечных артерий при достижении прямой кишки составлял от 0,28 до 2,81 мм, в среднем (1,63±0,78) мм. Длина прямой линии нижних прямокишечных артерий от истоков до их концевых участков составляла от 29,89 до 78,12 мм, в среднем (59,10±13,02) мм; их фактическая длина составляла от 31,71 до 95,95 мм. (2) Распределение хода нижней прямокишечной артерии в тазу У 3 образцов одна нижняя прямокишечная артерия имелась с обеих сторон, причем 2 из них были женщинами. В остальных 6 случаях нижняя прямокишечная артерия располагалась только с одной стороны, в том числе в 5 случаях — слева и в 1 случае — справа. В прямую кишку переднебоковым путем входили 3 нижние прямокишечные артерии; 1 входила в прямую кишку в левом переднем квадранте прямой кишки; 4 сосуда входили в прямую кишку в левом заднем квадранте прямой кишки; 3 нижние прямокишечные артерии входили в прямую кишку в правом заднем квадранте прямой кишки; 1 входила в прямую кишку в левом срединном отделе прямой кишки. Из 12 нижних прямокишечных артерий 6 не проходят через брыжейку прямой кишки и 6 проходят через брыжейку прямой кишки в прямую кишку. 6 сосудов, не проходящих через брыжейку прямой кишки, представляли собой образцы по 1 нижней прямокишечной артерии с обеих сторон, все они происходили из внутренней лобковой артерии. После инициации сосуды этой группы проходили до самого нижнего края субментальной фасции мочевого пузыря, не нарушая медиального слоя субментальной фасции мочевого пузыря (см. рис. 1а, б). Все шесть нижних прямокишечных артерий, входящих в прямую кишку через брыжейку прямой кишки, были односторонними образцами, входящими в прямую кишку через брыжейку прямой кишки Распределение шести нижних прямокишечных артерий в брыжейке было двух типов: одна анастомозировала с ипсилатеральной ветвью верхней прямокишечной артерии сразу после входа в брыжейку прямой кишки, а другая, войдя в брыжейку прямой кишки через медиальный слой подбрюшинной фасции мочевого пузыря и проникнув в muscularis propria прямой кишки, распространялась переднезадним путем. Для прямой кишки, расположенной над диафрагмой таза, основными источниками артериального кровоснабжения являются верхняя прямокишечная артерия и средняя прямокишечная артерия (MRA). Верхняя прямокишечная артерия и MRA расположены над тазовой диафрагмой, но проходят в разных слоях. Верхняя прямокишечная артерия является основной артериальной структурой в брыжейке прямой кишки. Судя по нашим анатомическим данным, нижняя прямокишечная артерия проходит в самой нижней части субментальной фасции мочевого пузыря и распределяется по поверхности анального отверстия. Что касается наличия вхождения нижней прямокишечной артерии в брыжейку прямой кишки, то только Jones упоминает, что часть «средней прямокишечной артерии пересекает брыжейку прямой кишки». Но как она пересекает брыжейку, далее не описывается и не иллюстрируется. (3) Взаимосвязь между ходом нижней прямокишечной артерии и брыжейкой прямой кишки Ход нижней прямокишечной артерии В литературе, посвященной нижней прямокишечной артерии, в основном описываются происхождение, частота, длина и наружный диаметр сосуда, но сведения о ходе сосуда до впадения в прямую кишку весьма скудны. В клинической и анатомической практике долгое время бытовало мнение, что нижняя прямокишечная артерия перед входом в прямую кишку проходит в латеральной прямокишечной связке. В наших экспериментах наличие нижней прямокишечной артерии было выявлено у 9 из 10 образцов, при этом не было обнаружено, что нижняя прямокишечная артерия проходит через латеральную прямокишечную связку в прямую кишку. Нижняя прямокишечная артерия проходила в виде туннеля на поверхности анальной мышцы. Туннелеобразная структура состояла из двух слоев грязной фасции, латеральная фасция которой была непрерывной с сухожильной дугой тазовой фасции. Сухожильная дуга тазовой фасции образуется за счет миграции висцеральной фасции таза и фасции стенок таза и начинается в месте отхождения нижней прямокишечной артерии от внутренней лобковой артерии и продолжается до самой узкой части таза. Подобная структура, состоящая из двойного слоя висцеральной фасции, присутствовала во всех образцах, в которых была обнаружена нижняя прямокишечная артерия. Эта структура, которая, по нашему мнению, является частью субментальной фасции мочевого пузыря, фиксирует нижнюю прямую артерию к поверхности анальной рахитической мышцы. Взаимоотношения между нижней прямокишечной артерией и брыжейкой прямой кишки С точки зрения структуры, в которой проходит нижняя прямокишечная артерия, субментальная фасция мочевого пузыря и брыжейка прямой кишки должны представлять собой два отдельных слоя. Если нижняя прямокишечная артерия входит в брыжейку прямой кишки, то между этими двумя слоями должно быть какое-то соединение. Nano et al. сообщили, что у пациентов, оперированных по поводу рака прямой кишки и подвергшихся радикальному тотальному мезоректальному иссечению с последующей ангиографической КТ, наличие нижней прямокишечной артерии было обнаружено у 80% больных. Этот результат позволяет предположить, что нижняя прямокишечная артерия не пересекает брыжейку прямой кишки, чтобы войти в прямую кишку. Sterk et al. показал, что в брыжейке прямой кишки присутствует только верхняя прямокишечная артерия, и заключение Sterk подтверждает результаты Nano. На наших аутопсиях мы обнаружили три образца, в которых нижняя прямокишечная артерия не входила в прямую кишку через брыжейку прямой кишки; нижняя прямокишечная артерия проходила в самой нижней части субментальной фасции мочевого пузыря до места соединения прямой кишки и тазовой диафрагмы, проникая в мышечный слой прямой кишки. Однако в то же время мы обнаружили, что у остальных шести образцов нижняя прямокишечная артерия, прежде чем попасть в прямую кишку, проходит через брыжейку прямой кишки. О вхождении нижней прямокишечной артерии в брыжейку прямой кишки свидетельствует тот факт, что направление ее вхождения в брыжейку прямой кишки возможно только с латеральной стороны (в силу анатомических ограничений), а вхождение зависит от ее способности прорвать фасцию с медиальной стороны. Момент проникновения через поверхностную фасцию брыжейки прямой кишки определяет непосредственный контакт нижней прямокишечной артерии с брыжейкой прямой кишки. У пяти образцов нижняя прямокишечная артерия вошла в брыжейку прямой кишки сразу после пересечения фасции. Как только нижняя прямокишечная артерия входила в брыжейку прямой кишки, она сразу же распределялась либо передне-, либо латерально в нижнем прямокишечном сегменте брыжейки прямой кишки. В этих областях можно было обнаружить лишь незначительное количество жировой ткани. В двух случаях нижняя прямокишечная артерия, вошедшая в латеральную брыжейку прямой кишки, направляла мелкие ветви к соседним органам — простате или стенке влагалища — до входа в брыжейку, где, как правило, кратчайшим путем анастомозировала с верхней прямокишечной артерией, и вместе они завершали кровоснабжение прямой кишки. Три случая были расположены перед самым нижним отделом прямой кишки, что является достаточно фиксированным положением в анатомии органов малого таза, т.е. в точке наименьшей подвижности в тазу: задне-нижний отдел предстательной железы (после влагалища) в непосредственной близости от нижнего отдела прямой кишки, что имеет анатомическое преимущество — минимизация компрессии сосудов при изменении объема полого органа. Шесть нижних прямокишечных артерий, не вошедших в брыжейку прямой кишки, входили в прямую кишку в правом заднем или левом заднем квадранте. Одна нижняя прямокишечная артерия, вошедшая в брыжейку прямой кишки из левого заднего квадранта, оказалась заметно стесненной фасциальными структурами на своем пути и анастомозировала с левой ветвью верхней прямокишечной артерии сразу после входа в брыжейку. Клиническое рассмотрение взаимоотношений брыжейки и нижней прямокишечной артерии Возможность повреждения нижней прямокишечной артерии при освобождении средней и нижней частей прямой кишки Согласно нашим анатомическим данным, нижняя прямокишечная артерия проходит по поверхности анальной мышцы, и хотя есть случаи, когда нижняя прямокишечная артерия входит в брыжейку и анастомозирует непосредственно с верхней прямокишечной артерией, перед анастомозом нижняя прямокишечная артерия все же фиксируется субментальной цистоцефальной фасцией к поверхности тазовой диафрагмы. Место вхождения нижней прямокишечной артерии в брыжейку прямой кишки находится вблизи плоскости сфинктерного кольца, поэтому вероятность повреждения нижней прямокишечной артерии при операциях на прямой кишке очень мала, если только прямая кишка не освобождается достаточно низко, чтобы достичь поверхности аноректальных мышц. Как же следует понимать феномен кровотечения при боковом освобождении прямой кишки? (1) Прежде всего, нельзя полностью исключить возможность прямого вхождения нижней прямокишечной артерии в латеральную прямокишечную связку, но, судя по нашим наблюдениям, такая вероятность крайне мала. Латеральная прямокишечная связка имеет иной путь распространения, чем нижняя прямокишечная артерия. Наши анатомические данные показывают, что латеральная ректальная связка расположена латеральнее и заднее прямой кишки, в то время как нижняя ректальная артерия — переднелатеральнее прямой кишки. (2) Анатомически и клинически брыжейка прямой кишки находится под рефлексами брюшины, а верхняя прямокишечная артерия отходит в стороны в положении, когда она принимает крыловидную или ушковидную форму, что может привести к травме при хирургической ошибке. В этом случае операцию вряд ли можно считать выполненной на аваскулярном уровне вокруг брыжейки прямой кишки. Взаимосвязь между различными состояниями нижней прямокишечной артерии и геморроем Мы установили, что нижняя прямокишечная артерия, распространяясь за пределы брыжейки прямой кишки, входит непосредственно в мышечный слой прямой кишки в месте выхода прямой кишки из диафрагмы таза и далее распространяется в подслизистый слой. Основываясь на теории Томсона [10] о геморрое в контексте нижней анальной подушки, Лонго предложил лечение циркулярного выпавшего геморроя с помощью надслизистой геморроидальной крикотиротомии (PPH), которая заключается в «отсечении», «подъеме» и «репозиции» геморроидальных узлов. Лечение геморроя методом ППХ включает три аспекта: «отсечение потока», «подъем» и «вправление», причем центральным моментом лечения является «отсечение потока», которое должно блокировать не только кровоснабжение геморроидальной области из верхней прямокишечной артерии, но и кровоснабжение геморроидальной области из нижней прямокишечной артерии. Кровоснабжение геморроидальной области должно быть прекращено и из нижней прямокишечной артерии, иначе «отсечение» будет неполным. Мы обнаружили, что часть нижней прямокишечной артерии входит в прямую кишку в месте выхода прямой кишки из тазовой диафрагмы. В таком состоянии при ППГ очень трудно перекрыть кровоснабжение из нижней прямокишечной артерии, что обязательно скажется на терапевтическом эффекте. Поэтому мы считаем, что клинически значимым является возможность определения состояния нижней прямокишечной артерии перед выполнением операции ППХ для лечения геморроидальной болезни. Согласно нашим анатомическим наблюдениям, нижняя прямокишечная артерия расположена в нижней части прямой кишки над тазовой диафрагмой, а «средняя прямокишечная артерия» должна называться нижней прямокишечной артерией. В настоящее время под верхней частью прямой кишки понимается та часть прямой кишки, которая окружена брюшиной с передней стороны и с обеих сторон, под средней частью прямой кишки — та часть, которая покрыта брюшиной только с передней стороны, а часть ниже брюшинного рефлекса — это нижняя часть прямой кишки. По другим нашим анатомическим данным, нижняя прямокишечная артерия не входила в прямую кишку через латеральную прямокишечную связку. Исходя из этого, мы считаем, что номенклатура нижней прямокишечной артерии более соответствует реальному распределению этой артерии в прямой кишке. 4, Заключение Нижняя прямокишечная артерия является относительно постоянной артерией кровоснабжения прямой кишки. Существует два пути вхождения нижней прямокишечной артерии в прямую кишку: один не проходит через брыжейку прямой кишки и входит в прямую кишку непосредственно в месте соединения прямой кишки и аноректальной мышцы, а другой проходит через подбрюшинную фасцию мочевого пузыря и грязную поверхностную фасцию и входит в брыжейку прямой кишки. Нижняя прямокишечная артерия, которая не входит в брыжейку прямой кишки, не повреждается при операциях на прямой кишке. Понимание анатомических взаимоотношений между брыжейкой прямой кишки и нижней прямокишечной артерией способствует более глубокому пониманию хирургии прямой кишки.