Принцип радикальной радиотерапии заключается в максимальном контроле опухоли при минимальном радиационном повреждении окружающих нормальных тканей. С развитием методов радиотерапии, особенно с применением радиотерапии с модулированной интенсивностью (IMRT) и радиотерапии с наведением изображения (IGRT) в последние годы, показатели контроля опухоли и качество жизни пациентов значительно улучшились [1,2]. Однако токсические побочные эффекты, связанные с радиотерапией, все еще существуют, что может быть связано со значительно более высокими дозами радиотерапии [3]. Поздние ректальные реакции, связанные с радиотерапией предстательной железы, вызывают серьезную озабоченность. Повреждения прямой кишки, связанные с радиотерапией, включают частые опорожнения кишечника, позывы, диарею и недержание кала, вызванные раздражением прямой кишки, иногда наблюдается кровь в кале и боль в животе. Эти симптомы незначительно или значительно влияют на качество жизни пациентов [4]. В нескольких крупномасштабных ретроспективных исследованиях были проанализированы факторы, влияющие на острую и позднюю травму прямой кишки, чтобы обеспечить определенную основу для выбора вариантов лечения пациентов; также была проанализирована связь между травмой прямой кишки и дозой-объемом прямой кишки и создано несколько прогностических моделей травмы прямой кишки [5-16]. В настоящее время считается, что соответствующее ограничение дозы-объема облучения прямой кишки в зависимости от конкретной ситуации пациента является наиболее эффективным способом снижения травмы прямой кишки [17-21]. Если IGRT может использоваться ежедневно, мы можем соответствующим образом уменьшить протяженность охвата CTV к PTV, тем самым уменьшая протяженность зоны прямой кишки, подвергаемой высокой дозе, без ущерба для лечения опухоли [22-24]. Установка сепаратора, например, гиалуроновой кислоты или полиэтиленгликоля, между простатой и передней стенкой прямой кишки позволяет отвести переднюю стенку прямой кишки назад, снижая дозу на переднюю стенку [25-28]. Хотя этот метод ограниченно применим при обычном компартментализованном облучении, он может значительно снизить частоту травмы прямой кишки при радиотерапии с большим расщеплением при единичной дозе более 5 Гр [29]. Другие методы, такие как эндоректальный гидроколлоид (для уменьшения подвижности простаты) [30] и лекарственные препараты (для защиты нормальной ткани) [31-33]. В этом обзоре мы рассмотрим: 1. симптомы, причины и частоту травм прямой кишки, вызванных радиотерапией рака простаты; 2. как применяется ограничение дозы и объема прямой кишки; 3. изменения в расположении, объеме прямой кишки и фактической дозе, полученной во время радиотерапии с модулированной интенсивностью, управляемой изображениями, и как они измеряются; 4. модели, используемые на международном уровне для прогнозирования травмы прямой кишки; и 5. методы уменьшения травмы прямой кишки после радиотерапии рака простаты, включая технические, физические и биологические методы. 1. Повреждение прямой кишки в результате радиотерапии В течение многих лет поздние ректальные кровотечения (поздние — значит, по крайней мере, через 6 месяцев после окончания радиотерапии) были единственной конечной точкой для определения повреждения прямой кишки после радиотерапии, поскольку это относительно объективное наблюдение. Однако острые и поздние желудочно-кишечные реакции могут проявляться по-разному: кровь в стуле, стриктура прямой кишки, снижение ректального соответствия и уменьшение объема прямой кишки, что в свою очередь может вызвать недержание кала и частую перистальтику прямой кишки. Повреждение мышц прямой кишки и анального канала может привести к недержанию кала и стриктуре анального канала. Патофизиологические механизмы повреждения прямой кишки сложны. Факторы, способствующие повреждению прямой кишки, включают повреждение слизистой оболочки прямой кишки, изменение объема прямой кишки, сенсорной функции, растяжимости прямой кишки, функции анального сфинктера, изменение структур тазового дна из-за изменения давления в анальном канале, повреждение нервов и фекальных признаков [34]. Зная эти возможные факторы, следует найти соответствующие причины и очаги поражения всех возникающих травм прямой кишки [45], а проанализировав, какие очаги могут вызвать поздний ответ на радиотерапию, можно заранее принять меры, чтобы избежать и смягчить ответ. В настоящее время для оценки побочных реакций обычно используется шкала оценки лучевого поражения RTOG и EORTC, а также шкала CTCAE 4.0, причем последняя более подробно описывает конкретные токсические симптомы. Обобщая данные предыдущих исследований, можно сказать, что умеренные и тяжелые желудочно-кишечные реакции варьировались от 2% до 20% [36-41]. Существует несколько причин такой большой разницы: разные назначенные дозы (70-90 Гр), разные методы радиотерапии (обычная радиотерапия, 3D-CRT, IMRT, IGRT), разные диапазоны клинических целевых областей (простата, простата + семенные пузырьки, весь таз), а также сочетание эндокринной терапии. Чтобы определить повреждение прямой кишки, необходимо сначала определить минимальные годы наблюдения. Повреждение прямой кишки, вызванное радиотерапией, является поздней реакцией и, как правило, считается, что для того, чтобы его можно было по-настоящему оценить, требуется минимальный срок наблюдения 30-36 месяцев. Для любого токсического побочного эффекта существует максимальная степень тяжести, т.е. пик. В случае повреждения прямой кишки мы определяем пик как: умеренно тяжелое событие (например, ректальное кровотечение), требующее медицинского вмешательства. В то же время реакция прямой кишки может сопровождаться некоторым хроническим, прогрессирующим повреждением (например, фекальным недержанием). Такие симптомы характеризуются продольным прогрессированием во времени и используются для определения средней степени повреждения за более длительный период времени [42-44], поэтому эта продольная степень повреждения может использоваться в качестве меры тяжелых, постоянных симптомов. В целом, для описания связанных с радиотерапией повреждений прямой кишки важно сначала четко определить, какие симптомы являются повреждением прямой кишки, а затем знать причины этих симптомов, требования к времени последующего наблюдения, градацию токсичности, определение и выбор пиковой и средней токсичности. Эти определения описаны отдельно в статье выше. 2. ректальные пределы доза-объем Пределы доза-объем для органов, подверженных риску, — очень важная тема. В прошлом в различных исследованиях использовались разные методы определения контура прямой кишки, включая объем прямой кишки, очерченный на КТ (включая стенку прямой кишки и содержимое прямой кишки — воздух или фекалии), а также внутренний и внешний контуры стенки прямой кишки, очерченные вручную. При использовании этих двух методов были получены различные карты ДВГ. В целом, во всех исследованиях были получены сходные ограничения доза-объем прямой кишки. В двух обзорах в этой области [45,46] ограничение дозы-объема контролировалось до 40-75 Гр, чтобы сохранить поздний ректальный ответ ниже 15% для класса ≥2 и 10% для класса ≥3. Точная доза немного варьировалась в разных отчетах, вероятно, V40Gy<60-80%, V60Gy<35-45%, V70Gy<15-25% и V75Gy<5-10 % [45-50]. Важно отметить, что в клинических исследованиях, в которых предлагались вышеуказанные пределы доз, в качестве критерия оценки травмы в основном использовалось позднее ректальное кровотечение. О других реакциях на травму, таких как позднее недержание кала и частое опорожнение кишечника, исследователи стали сообщать только с 2006 года. Хотя частота этих реакций низка (5%), они явно влияют на повседневную жизнь пациентов с раком простаты в виде хронических симптомов. Поэтому вновь предлагаются дозовые ограничения: V40Гр<80%, или средняя доза <45-50 Гр [51,52]. При соблюдении этого требования частота травм не превышает 1-2%. Эти пределы дозы обычно легко достигаются при использовании методов модуляции интенсивности, в то время как для 3D конформной радиотерапии возможность достижения таких пределов дозы зависит от анатомической структуры и предписанной дозы. Кроме того, в 2012 году Smeenk.R.J [35] и др. сообщили о связи между дозо-объемными ограничениями мышц тазового дна и недержанием кала и фекальными позывами. Для снижения частоты возникновения недержания кала и ургентности, в исследовании было предложено несколько средних пределов дозы: 30 Гр для внутреннего анального сфинктера, 10 Гр для наружного анального сфинктера, 50 Гр для пуборектальной мышцы и 40 Гр для анальной рапы. 3. Изменения положения, объема и фактической полученной дозы в прямой кишке во время лучевой терапии с модулированной интенсивностью и методы измерения В нескольких работах сообщалось об изменениях объема прямой кишки и дозы во время лучевой терапии. В 2006 году MD-Anderson сообщил о 10 пациентах с раком простаты [53], каждый из которых проходил ежедневную IGRT-IMRT в общей сложности 390 РКТ вместе с 10 РКТ, в ходе которых один и тот же врач наметил 400 целевых зон КТ и "перенес" систему планирования на РКТ для расчета В 2010 году центр Fox Chase [54] сообщил о 20 пациентах, которым была проведена IGRT с 139 КТ, требующими V65 ≤ 17% и V40 ≤ 35%, и подсчитал фактические дозы, полученные в прямой кишке, при этом 27% и 28% пациентов не соответствовали этим требованиям, соответственно. Ни в одном из этих исследований не было случаев возникновения побочных эффектов, но их метод измерения объема прямой кишки и изменения дозы во время радиотерапии заслуживает изучения. В 2010 году J.A. Hatton et al [55] сравнили DVH карты простаты, прямой кишки и мочевого пузыря до и во время радиотерапии у 12 пациентов с раком простаты, где прямая кишка сравнивалась с запланированным объемом 40Гр, 60Гр и 70Гр во время радиотерапии, и результаты были статистически значимыми у девяти пациентов. В 2013 году Мария Тор и другие [56] сравнили взаимосвязь между объемом прямой кишки, изменением дозы и поздней токсичностью во время радиотерапии с модуляцией интенсивности под контролем изображения у 38 пациентов с местно-прогрессирующим раком предстательной железы. Это первое за последние годы исследование взаимосвязи между изменением объема дозы и клиническими неблагоприятными эффектами во время радиотерапии. 38 пациентов не имели специальной подготовки прямой кишки перед радиотерапией и простаты. Три CTV были определены как CTV67.5 (простата + пораженные семенные пузырьки), CTV60 (простата + семенные пузырьки) и CTV50 (CTV60 + тазовые лимфатические узлы). Органы риска очерчены следующим образом: прямая кишка (ректо-лобковый переход до нижнего края анального канала), мочевой пузырь (шейка мочевого пузыря до дна мочевого пузыря). КТ (repCT) проводится дважды в неделю во время курса радиотерапии, после чего первоначальный план лечения "переносится" в repCT и рассчитываются фактические дозы, полученные простатой, прямой кишкой и мочевым пузырем во время лечения. Использовалась система Eclipse v.10.0. В ходе исследования были подсчитаны изменения объемов прямой кишки и мочевого пузыря до и после лечения и было установлено, что в целом объемы прямой кишки были меньше при реакциях ЖКТ ≥2 степени по сравнению с незначительными побочными реакциями, и, в частности, статистически значимые значения были получены при сравнении фактических объемов прямой кишки в случаях возникновения острой ЖКТ (≥2 степени против 0-1 степени: 75 против 23,5px3). Этот результат можно интерпретировать следующим образом: поскольку более тяжелые ректальные реакции обычно проявляются диареей, частым стулом и даже гноем и кровью, уменьшение объема прямой кишки, вызванное этими изменениями, является нормальным физиологическим явлением. Более того, когда содержимое прямой кишки уменьшается во время фактического лечения и объем прямой кишки сокращается, большая часть стенки прямой кишки попадает непосредственно в зону высокой дозы, что приводит к более тяжелым побочным реакциям. Поэтому, чтобы не учитывать влияние содержимого прямой кишки, в исследовании также были проанализированы ректальные карты DWH (гистограммы "доза - стенка") и было установлено, что ограничение объема дозы в прямой кишке более тесно коррелирует с побочными эффектами в картах DWH, чем в картах DVH. В исследовании также сравнивалась биоэквивалентная унифицированная доза (gEUD) прямой кишки и мочевого пузыря во время планирования и лечения и было установлено, что доза была выше в более сильно реагирующих органах. Связь между объемом прямой кишки при эквивалентной дозе (EQD2) 76 Гр и более и степенью острых реакций ЖКТ сравнивалась с помощью ректальных графиков DWH, и результаты были статистически значимыми. Из-за небольшого количества случаев в этом исследовании некоторые результаты могут быть оспорены. Однако идеи и методы этого исследования заслуживают изучения, например, мы можем сравнить взаимосвязь между процентным содержанием объема в высокодозной области прямой кишки и степенью побочных реакций, возникающих во время фактического лечения. 4. Модели прогнозирования Несколько крупных проспективных клинических исследований показали, что поздние повреждения прямой кишки значительно связаны с клиническими особенностями и дозиметрическим распределением и могут предсказывать частоту токсических эффектов. В то же время существует ряд условий, которые могут усиливать реакцию желудочно-кишечного тракта у пациентов, прошедших радиотерапию, например, перенесенные до радиотерапии операции на брюшной полости, сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет, применение антикоагулянтов, геморрой и др. Некоторые исследования также выявили непрерывный эффект между поздним ответом и острым ответом, предполагая, что острая фаза желудочно-кишечного ответа является независимым предиктором позднего ответа. Хотя у нас есть определенное понимание дозиметрических и клинических факторов, влияющих на повреждение прямой кишки, все еще есть пациенты, у которых наблюдаются реакции, которых мы не ожидали, предполагая, что определенные генетические факторы радиочувствительности также могут присутствовать у этих пациентов. Существуют некоторые доказательства генетической предрасположенности к поздним ректальным кровотечениям: Burri [57] и Damaraju [58] и др. предположили, что предрасположенность к поздним побочным эффектам после радиотерапии рака простаты может быть связана с однонуклеотидными полиморфизмами (SNPs) в SOD2, XRCC1, XRCC3 или в XRCC3, LIG4, MLH1, CYP2D6, ERCC2. связанных с их наличием. Кроме того, было продемонстрировано, что снижение экспрессии микроРНК в AKR1B1, BAZB1, LSM7, NUDT1, PSMB4, SEC22L1, UBB может увеличить позднюю токсичность. Повышение экспрессии микроРНК в DDX17, DRAP1, RAD23 и SRF предсказывало устойчивость к поздним ректальным кровотечениям [59]. Однако эти исследования получены только в отдельных центрах, и результаты не идентичны от исследования к исследованию. В дополнение к этим моделям исследований биомаркеров, на международном уровне было разработано несколько статистических моделей дозиметрической и клинической информации для прогнозирования отдельных токсичностей, связанных с радиотерапией. Если модель предсказывает высокую вероятность ректальной токсичности у данного пациента, режим лечения может быть оптимизирован и изменен соответствующим образом. Если внешняя радиотерапия не является наилучшим вариантом, с помощью этой модели можно выбрать другие варианты лечения, например, брахитерапию или хирургию. Первый тип модели - это модель NTCP (вероятность осложнения нормальной ткани) [69]. Эта модель представляет собой математическую, биофизическую модель, которая использует определенные расчеты для прогнозирования вероятности возникновения побочной реакции нормальной ткани у определенного процента пациентов. Эта модель основана на дозовом распределении карты DVH органа-мишени, и проводятся расчеты для окончательного получения уровня риска токсических эффектов. По мере увеличения дозы и облученного объема увеличивается НТКП, изображая зависимость доза - НТКП в виде S-образной кривой. Хотя зависимость доза-объем отличается в разных органах, эта зависимость в основном определяется как смесь двух крайностей: тандемные органы рассматривают максимальную дозу, параллельные органы описывают медианную дозу, а смешанные органы рассматривают как медианную, так и максимальную дозу. Недавно были предложены модели NTCP для прогнозирования клинических факторов риска. deFraene и другие [14] смоделировали (512 пациентов, данные за 36 месяцев наблюдения) для прогнозирования ректального кровотечения 3 степени (включая абдоминальную хирургию и сердечно-сосудистые заболевания), позднего недержания кала 3 степени (включая абдоминальную хирургию и диабет) и позднего увеличения частоты фекалий 3 степени (включая высокую частоту фекалий на исходном уровне). В другом исследовании [15] опубликованы модели NTCP для 669 пациентов после 36 месяцев наблюдения, класс 2-3 позднего ректального кровотечения (включая абдоминальную хирургию и повреждение острой фазы), тяжелого хронического недержания кала и среднего недержания кала (включая поражения толстой кишки и абдоминальную хирургию). Модели NTCP могут быть использованы для оптимизации планирования лечения и индивидуализации лечения. Второй тип модели несколько отличается тем, что это многомерная модель, которая прогнозирует все соответствующие переменные (дозу, клинические факторы, генетические и молекулярные факторы) для получения индивидуализированной оценки риска токсических эффектов. Используя модель для прогнозирования возможности высокой и неприемлемой токсичности у определенных пациентов до начала радиотерапии, радиотерапевты смогут относительно более строго ограничить нормальное распределение дозы по объему органа и уменьшить неблагоприятные эффекты. В настоящее время эти модели используются для прогнозирования позднего ректального кровотечения и позднего недержания кала и представляют результаты анализа в четком и понятном графическом формате [61-64]. Однако до сих пор не существует широко принятой и используемой модели. Поскольку существуют различия в поставщиках лечения и методах лечения, модели не могут быть применены ко всем людям. На сегодняшний день ни одна модель не смогла учесть все потенциальные различия (разницу в планируемой и фактической дозе), и ни одна из моделей не учитывает пространственное распределение дозы из-за неоднородности радиочувствительности тканей органов. Несмотря на многочисленные недостатки, прогностическая модель, в конце концов, помогла нам снизить частоту травм прямой кишки в результате лучевой терапии у тех пациентов, которые в определенной степени радиочувствительны к облучению. Что касается индивидуального лечения, мы можем определить тех, кто подвержен высокому риску, и за этой группой можно внимательно следить, проводя профилактические медикаментозные вмешательства. 5. Способы смягчения травмы прямой кишки 5.1 Технические достижения в радиотерапии Несколько исследований показали, что местный контроль рака предстательной железы может быть улучшен путем увеличения предписанной дозы. Однако это преимущество нивелируется последующими гастроинтестинальными и урологическими побочными эффектами, особенно в эпоху 3DCRT [65-69]. С усовершенствованием систем планирования и технологии многолепестковых решеток радиотерапия с модулированной интенсивностью стала более совершенной. Несколько исследований, в частности исследование высокодозной радиотерапии в онкологическом центре Memorial SloanCKettering, показали, что высокодозная IMRT не увеличивает токсичность. zelefsky et al [18] сообщили, что 1571 пациент получил 3DCRT или IMRT радиотерапию в дозах 66-81 Гр, причем все пациенты IMRT получили дозу 81 Гр, а все пациенты IMRT получили дозу 81 Гр. дозу 81 Гр, при этом медиана наблюдения составила 10 лет. Частота возникновения реакций ЖКТ ≥ степени 2 была значительно ниже, чем в группе 3DCRT (5% против 13%, P < 0,0001). Cahion et al [19] сообщили, что 478 пациентов получили 86,4 Гр IMRT с медианой наблюдения 4,4 года и реакциями степени 2 и степени 3 в 3% и 1%, соответственно. Эти данные свидетельствуют о том, что предписанная доза может быть увеличена до 78-80 Гр в рамках радиотерапии с модулированной интенсивностью, при этом частота фазовой токсичности сопоставима с таковой при конформной радиотерапии в 70 Гр. Интенсивно-модулированная радиотерапия уменьшает границы PTV по сравнению с конформной радиотерапией. Поэтому трудно сказать, связано ли снижение токсичности с оптимизацией распределения дозы при радиотерапии с модулированием интенсивности или с уменьшением поля облучения. Возможность более точного нацеливания на органы с помощью ежедневного наведения изображения позволяет еще больше снизить токсичность, несомненно. В настоящее время существует несколько методов: интрапростатическая имплантация металлических маркеров [70], ежедневная КТ органов малого таза [71] и интрапростатическая имплантация магнитных датчиков [72]. Цель всех этих методов - обеспечить более точную локализацию радиотерапии. При IGRT протяженность PTV простаты уменьшается, что позволяет защитить часть передней стенки прямой кишки от высокодозного облучения. Исследование Zelefsky et al [73] в Нью-Йоркском мемориальном госпитале показало, что ежедневная IGRT уменьшила повреждение передней части мочеиспускательного канала и прямой кишки, и причина этого была проанализирована именно в уменьшении протяженности охвата CTV. В настоящее время в этом онкологическом центре протяженность заднего простатического отростка продолжает уменьшаться с первоначальных 6 мм. 5.2 Эндоректальные баллоны У пациентов, проходящих IGRT-IMRT, ежедневное введение эндоректального баллона (латексный или силиконовый шар, наполненный воздухом или водой) в прямую кишку уменьшает перемещение органа при каждом облучении [30]. В нескольких исследованиях [74-78] сравнивалась подвижность простаты с использованием и без использования баллонов. Видно, что использование водяного шарика имеет явное преимущество в ограничении границ CTV и PTV. Однако, поскольку в разных учреждениях используются разные методы и техники, окончательных выводов на данный момент сделать нельзя. Поэтому необходимо провести дальнейшую работу по проверке и изменению протокола установки воздушного шара. Было установлено, что при установке баллона средняя и высокая доза радиотерапии приводит к значительному снижению дозы на заднюю стенку прямой кишки. Чем больше баллон, тем ниже доза на заднюю стенку. Это происходит потому, что воздушный шар, заполняющий прямую кишку, толкает переднюю стенку прямой кишки в направлении передней области высокой дозы, одновременно отодвигая заднюю стенку от области высокой дозы. Если в CTV находится семенной пузырек, можно ожидать, что размер шарика будет больше. О частоте травм прямой кишки после использования баллонов сообщалось редко. Только в одном исследовании непосредственно сравнивалась радиотерапия 3DCRT 67,5 Гр [79] с использованием эндоректального баллона и без него (n=24). В группе с баллоном по сравнению с группой без баллона наблюдалась очень незначительная поздняя травма прямой кишки и повреждение слизистой оболочки. Статистически не значимо из-за небольшого размера выборки. Что касается эндоректального баллона, необходимо провести большое проспективное клиническое исследование, чтобы подтвердить, действительно ли он может преобразовать это дозиметрическое преимущество в преимущество в смягчении токсических эффектов. 5.3 Тканевые наполнители Интенсивность излучения уменьшается при прохождении определенного расстояния. Когда мы используем соответствующие объекты для замещения нормальных органов вблизи целевой области, мы можем уменьшить объем нормальных органов, расположенных в области высокой дозы, и таким образом смягчить токсические побочные эффекты. Анатомия между прямой кишкой и простатой идеально подходит для введения тканевых наполнителей. Крипта Денонвилье, также известная как ректопростатическая крипта, расположена позади простаты и отделяет простату и мочевой пузырь от прямой кишки. Компонентами этой ямки являются плотные коллагеновые, гладкомышечные и эластические волокна. Анализ образцов радикальной простатэктомии показывает, что опухоль может инвазировать эту ямку, но не выходить за ее пределы. Можно отделить крипту Денонвилье от брыжейки прямой кишки, тем самым увеличив расстояние от прямой кишки до простаты. В нескольких клинических исследованиях предпринимались попытки заполнить этот анатомический пробел различными методами, тем самым уменьшая дозу облучения прямой кишки [80-86]. Методы включают 1) инъекцию синтетического гидрогеля полиэтиленгликоля в зазор между простатой и прямой кишкой и 2) введение в организм саморасширяющегося и деградирующего воздушного шара (который заполнен физраствором). Все эти методы были пилотными исследованиями I-II фазы в небольших группах людей с четырьмя основными целями: оценить безопасность процедуры, оценить стабильность и время деградации наполнителя во время радиотерапии, оценить простато-ректальное расстояние и измерить распределение дозы на органы-мишени и органы риска после увеличения зазора. Все исследования сходились в том, что использование тканевых наполнителей для отделения передней стенки прямой кишки от простаты эффективно для снижения средне-максимальной дозы (50-75 Гр), получаемой прямой кишкой. Однако нет четкого ответа на вопрос, обязательно ли снижение дозы приведет к уменьшению клинической токсичности. Это связано, главным образом, с тем, что данные этих исследований представляют собой небольшую выборку, а время последующего наблюдения все еще короткое (медиана времени последующего наблюдения менее 12 месяцев). Фактически, при современных методах модуляции интенсивности (высокодозная, обычная или умеренная сепарационная радиотерапия) и ограничениях доза-объем, частота прогрессирующего поражения прямой кишки уже низка. Поэтому неизвестно, приведет ли использование этих наполнителей к дальнейшему снижению поздних ректальных реакций. Однако тканевые наполнители могут хорошо подходить для крупносегментной радиотерапии (более 5 Гр за сеанс), которую часто называют стереотаксической радиотерапией (SBRT). SBRT является многообещающей методикой, поскольку позволяет получить распределение дозы высокой мощности, приближенное к брахитерапии, при этом она экономически эффективна, без рисков, связанных с пункцией, и сокращает дни госпитализации. Однако SBRT увеличивает ректальную реакцию в острой фазе. Именно здесь использование тканевых наполнителей становится очень важным. 5.4 Препараты и другие соединения Профилактика и смягчение острофазового повреждения прямой кишки важны, поскольку раннее повреждение слизистой оболочки кишечника или эндотелия сосудов тесно связано с возникновением повреждения слизистой оболочки на более поздних стадиях. В некоторых исследованиях изучались возможные принципы действия ряда препаратов для профилактики острого повреждения прямой кишки. Было показано, что бутират и короткоцепочечные жирные кислоты предотвращают и смягчают симптомы в острой фазе. Эти препараты способствуют восстановлению слизистой оболочки, повышают артериальное сосудистое сопротивление, увеличивают кровоток и поглощение кислорода слизистой оболочкой, что позволяет восстановить слизистую оболочку как можно быстрее [87,88]. Кроме того, для предотвращения ректальных реакций в острой фазе применялись изофлавоны сои и удерживающие клизмы с эпинефрином, но все они дали статистически незначимые результаты из-за малого количества людей, принявших участие в исследовании. В заключение следует отметить, что эти исследования дают нам намек на то, что мы можем управлять травмой прямой кишки при лучевой терапии рака простаты с помощью определенных препаратов. Эти препараты могут снизить клинический риск или риск травмы прямой кишки у пациентов. Однако эти результаты являются лишь предварительными и нуждаются в подтверждении в более крупной популяции. В заключение следует отметить, что снижение травмы прямой кишки во время радиотерапии рака простаты является темой, представляющей большой интерес в области радиотерапии. За последние 15 лет мы получили большое количество данных об эффектах "доза-объем", разработали различные модели для прогнозирования токсичности, применили IGRT-IMRT и работали над тем, чтобы предоставить пациентам наиболее оптимальное распределение дозы лечения. В то же время существует множество физических и фармакологических способов предотвращения токсических эффектов, вызванных радиотерапией, но эти методы нуждаются в подтверждении в более крупных клинических испытаниях.