Общепринято, что периректальное пространство разделено латеральной ректальной связкой на переднее ректопельвикальное пространство и заднее ректальное пространство, которое лежит позади прямой кишки (т.е. пресакральное пространство). Клиницисты подчеркивают наличие латеральной ректальной связки, однако анатомическая проработка ее морфологии, протяженности, содержания и структуры до сих пор не очень четко определена, что вызывает путаницу среди хирургов в клинической хирургии, и в настоящее время нет единого стандарта ее ведения. Эти сомнения в основном касаются трех аспектов: во-первых, есть ли субректальная артерия в латеральной прямокишечной связке? Во-вторых, как можно более правильно лечить латеральную прямокишечную связку? В-третьих, каковы взаимоотношения между латеральной прямокишечной связкой и брыжейкой прямой кишки? Поэтому мы изучаем анатомию таза, чтобы углубить наше понимание латеральной прямокишечной связки. 1. Материалы и методы 1.1 Материалы исследования Десять добровольно пожертвованных взрослых трупов без повреждений таза, включая семь мужчин и три женщины, были собраны Обществом Красного Креста Второго военно-медицинского университета и предоставлены кафедрой анатомии и исследований Второго военно-медицинского университета. Все образцы были зафиксированы в 10% растворе формалина и внутриартериально перфузированы раствором красного латекса. 1.2 Взятие образцов и препарирование таза Образцы таза были взяты от четвертой поясничной плоскости до верхней 1/3 бедра у разрезанного трупа. Передняя брюшная стенка иссекается от верхней границы лобкового симфиза, паховой связки и подвздошной мышцы, тонкая кишка и толстая кишка выше сигмовидной кишки удаляются, содержимое полости таза и кишечника очищается. Анатомия: определите двусторонние мочеточники и освободите кишечный сегмент вдоль стыка брыжейки сигмовидной кишки и боковой брюшины по направлению к тазу до прямокишечно-пузырной (или маточной) впадины; поднимите сигмовидную кишку и осторожно потяните ее влево, надрезая у корня брыжейки. Подмезентериальную артерию обозначают анатомически, рассекают у корня, сегмент кишечника оттягивают вентрально, чтобы обнажить переднее крестцовое пространство, которое осторожно освобождают до крестцово-маточной связки. Мочевой пузырь (матку) подтягивают вентрально и вскрывают брюшинный рефлекс для обнажения прямой кишки и мочевого пузыря (матки), которые осторожно освобождают дистальнее нижней границы семенного пузырька (задней стенки влагалища). 1.3 Раскрытие латеральной прямокишечной связки Передняя доля тазовой брюшины в самой нижней точке клипирования зажимается сосудистыми щипцами, а мочевой пузырь или матка подтягиваются кпереди вверх с помощью глубоких тяг для раскрытия более жесткой фасции Денонвилье, которую продолжают освобождать перед этой фасцией для достижения семенных пузырьков и простаты. (В случае затрудненного обнажения передний лобковый симфиз удаляется зажимом, обнажается заднее лобковое пространство и прямая кишка разрезается медиально и сагиттально перед органами). Прямая кишка втягивается вентрально и медиально по направлению к тазу для выявления структур и связей между прямой кишкой и боковой стенкой таза. 1.4 Статистическая обработка Полученные данные были подвергнуты статистической обработке с помощью программы Spss 16.0. 2. Результаты Во всех препарированных образцах латеральные прямокишечные связки были обнаружены с левой и правой стороны таза в 20 случаях. 2.1 Морфология латеральной прямокишечной связки При сохранении прямой кишки в полости таза без тракции прямая кишка наблюдалась в полости таза. В полости таза между латеральной брыжейкой прямой кишки и стенкой таза можно обнаружить некоторые тканевые структуры после завершения передне-заднего отделения прямой кишки. Если потянуть прямую кишку в вентральном и медиальном направлениях, то можно обнаружить, что негерметичное соединение выглядит как треугольная или трапециевидная структура, вершина или вершина которой направлена в сторону прямой кишки, а нижний край — в боковую стенку таза. Мы называем эту структуру латеральной ректальной связкой. Из 20 наблюдаемых заболеваний таза латеральная ректальная связка была треугольной в 8 случаях и трапециевидной в 12 случаях. При осмотре латеральной ректальной связки с дорсальной стороны прямой кишки латеральная связка выглядит как соединительнотканная структура, сходящаяся к своей вершине. 2.2 Расположение анатомии латеральной ректальной связки Латеральная ректальная связка расположена между латеральным задним отделом прямой кишки и латеральной стенкой таза, что соответствует уровню начала крестцового 3 позвонка или среднего позвонка, и представляет собой треугольную или трапециевидную ткань, вершина которой обращена к прямой кишке, а основание треугольника (трапеции) — к латеральной стенке таза. 2.3 Нервы в латеральной прямокишечной связке Нервные волокна в латеральной прямокишечной связке образуют основной контур латеральной связки. Нервные волокна в основном идут от ректальной ветви нижнего брюшного сплетения, тазовых висцеральных нервов и крошечных ветвей симпатического пояснично-крестцового ствола, которые также могут быть вовлечены в латеральную ректальную связку. Первоначальная концепция латеральной ректальной связки возникла в начале 20 века, имея в виду именно сосудистую оболочку из соединительной ткани, которая окружает нижнюю прямокишечную артерию; Майлз представил изображение латеральной ректальной связки как мембранной структуры между стенкой таза и латеральной передней прямой кишкой, в то время как по мнению Голигера и др. латеральная ректальная связка берет начало от фасции стенки таза на уровне крестца 3 и соединяется с латеральной задней прямой кишкой [2,3]. В случае Сато латеральная ректальная связка включает известные в настоящее время тканевые структуры, связанные со средней и нижней частью прямой кишки: нижнюю прямокишечную артерию, нижнее субментальное сплетение и соответствующую соединительную ткань. Латеральная ректальная связка — это не просто соединение между прямой кишкой и стенкой таза; внешние структуры латеральной ректальной связки идут к муральной фасции таза (т.е. к верхней фасции тазовой диафрагмы на поверхности анального отверстия), а нижнее подбрюшное сплетение делит всю структуру на внутреннюю и внешнюю части. описание Сато, хотя и большое и полное, выходит за рамки понимания хирургического освобождения прямой кишки. Центральной структурой латеральной ректальной связки, по его мнению, была уже не нижняя прямокишечная артерия, а нервная ткань, исходящая из стенки таза. Когда латеральная ректальная связка обнажается после завершения переднего и заднего освобождения прямой кишки, мы видим, что латеральная ректальная связка заметно отличается от трех описанных выше состояний. Заднее освобождение прямой кишки выполняется вдоль висцеральной фасции брыжейки прямой кишки, вплоть до поверхности анального отверстия, и на этом уровне можно увидеть дорсальный аспект латеральной прямокишечной связки. Переднее освобождение прямой кишки выполняется перед фасцией Денонвилье, которая становится основным передним фасциальным компонентом боковой прямокишечной связки в этот момент времени, без разрыва или другого воздействия на фасцию Денонвилье. Мы считаем поверхностную фасцию латеральной прямокишечной связки продолжением нижней вентральной фасции мочевого пузыря до фасции Денонвилье перед брыжейкой прямой кишки, которая является местом прикрепления ректальных ветвей нижнего вентрального сплетения к прямой кишке. Поэтому мы рассматриваем латеральную прямокишечную связку как составную структуру, образованную соединительнотканной матрицей с участием нервных волокон таза. Нервные волокна в ней — это преимущественно ректальная ветвь нижнего брюшного сплетения, а также некоторые висцеральные нервные волокна, присоединяющиеся к ней. Основываясь на таком понимании латеральных связок, мы считаем, что нижняя прямокишечная артерия не входит в прямую кишку через латеральные прямокишечные связки. Многие клиницисты долгое время считали, что «в латеральной ректальной связке есть субректальные сосуды». Однако было отмечено, что «это часто требует только ножничного рассечения, но не перевязки». Это можно понимать двояко: 1) нижняя прямокишечная артерия не присутствует постоянно и 2) нижняя прямокишечная артерия настолько мала, что ее не нужно перевязывать. По нашим анатомическим наблюдениям, ни один из этих пунктов не соответствует действительности.1. Нижняя прямокишечная артерия присутствовала в 90% исследованных нами образцов.2. Средний диаметр нижней прямокишечной артерии в нашем исследовании составил более 1,5 мм, что относится к категории средних артерий, и немыслимо, чтобы такая артерия не была перевязана во время операции. При хирургическом лечении латеральной прямокишечной связки следует соблюдать осторожность, чтобы защитить нервные волокна. В латеральной прямокишечной связке можно обнаружить значительное количество ткани нервных волокон. Как показано на рисунке 3, в формировании латеральной прямокишечной связки участвует не только нижнее подбрюшное сплетение, но и висцеральные нервы таза и некоторые подбрюшные нервы формируют контур латеральной связки. Нервы, входящие в прямую кишку, в основном идут от ректальной ветви нижнего инфраабдоминального сплетения. Мочевая и сексуальная дисфункция, вызванная повреждением нижнего брюшного нерва и нижнего брюшного сплетения, является основным осложнением тазовой хирургии, поэтому латеральные ректальные связки должны быть тщательно отделены и удалены для защиты соответствующих нервов во время операций, связанных с латеральной прямой кишкой. Описание латеральной связки хирурга основано на представленном интраоперационном виде, и эта треугольная структура должна представлять собой состояние латеральной прямокишечной связки, как видно сверху и снизу. Из рисунка 2 следует, что существует дилемма, как рассечь латеральную прямокишечную связку, избежав при этом повреждения нервного сплетения. Однако, если прямая кишка оттягивается вентрально, а латеральная ректальная связка удерживается в натянутом состоянии, должно быть возможным разорвать латеральную связку без разрыва привязи и без повреждения основного ствола нижнешейного брюшного сплетения. 4. Заключение Латеральная ректальная связка не является каналом для вхождения нижней прямокишечной артерии в прямую кишку. Состав латеральной ректальной связки в основном состоит из нерва и сопутствующей ему соединительной ткани. Достаточное знание состава и структуры боковой прямокишечной связки может предотвратить кровотечение и повреждение вегетативного нерва, вызванное боковым освобождением прямой кишки. При выполнении средне-нижнего прямокишечного освобождения прямую кишку следует оттягивать антеромедиально для поддержания некоторого напряжения, что помогает избежать травмы нижнего нижнего брюшного сплетения, тем самым снижая частоту послеоперационных осложнений.