Традиционными положениями для аноректального исследования являются боковое и лежачее положение. Хотя считается, что лежачее положение обеспечивает адекватную экспозицию, левое положение P является хорошим выбором и более приемлемо для пациента, особенно у пожилых пациентов или недееспособных. Однако иногда для демонстрации выпадения прямой кишки пациента необходимо уложить в положение сидя на корточках. Аноректальное обследование начинается с осмотра нижнего белья пациента и кожи промежности на предмет фекального загрязнения, которое является результатом недержания переполнения (разлитого или аномального недержания), связанного с импакцией фекалий, особенно у пожилых пациентов. Это состояние необходимо отличать от истинного недержания из-за потери функции сфинктера и от псевдонедержания из-за анальной сырости или выпавших геморроидальных узлов, анального зуда, перианальных свищей, выпадения слизистой оболочки прямой кишки, аноректальных венерических заболеваний и других состояний, которые необходимо исключить. Осмотр промежности позволит исключить анатомические факторы, такие как опухоли, стриктуры, свищи, трещины или анальная атрезия. Пациента укладывают в левостороннее положение с зажатым носом, а плохой (градуированный) стальной измерительный инструмент помещают на седалищный бугор пациента. Оба метода не имеют физиологической оценки, привлекая пациента в боковом положении для выполнения большего, чем фактическое обнажение содержимого прямой кишки. Критерии дефекографии включают сравнение с покоем (добавление динамического опущения промежности), опущение промежности более чем на 3 см при тужении с максимальным усилием и опущение промежности более чем на 4,0 см в покое (добавление фиксированного опущения промежности). Синдром опущения промежности рассматривается как порочный круг, состоящий из чрезмерного и повторяющегося напряжения кишечника, выпячивания передней стенки прямой кишки в анальный канал, ощущения неполной дефекации, слабости мускулатуры тазового дна, еще большего напряжения при дефекации и ослабления тканей тазового дна. Чрезмерное опущение промежности является признаком слабости тканей тазового дна. Однако оно представляет собой лишь один из аспектов взаимодействия различных симптомов и признаков. У пациентов с аномальным опущением промежности могут наблюдаться пролапс прямой кишки, частичное или полное недержание мочи, обструктивные кишечные расстройства, синдром изолированной язвы прямой кишки, неполное опорожнение кишечника с неясными симптомами или боль в прямой кишке. Потенциальные хирургические проблемы, такие как большие неопустошенные выпуклости прямой кишки, кишечные грыжи или выпуклости сигмовидной кишки, могут сопутствовать. Во время симуляции дефекации следует осмотреть наружный край ануса на предмет наличия открытых отверстий или выпадения прямой кишки. У пациентов с запорами при осмотре могут быть обнаружены признаки анального недержания, что является дополнительной неврологической травмой вследствие хронического растяжения кишечника или сопутствующего нервно-мышечного повреждения после родов. Иногда подозрение на недержание кала при физикальном обследовании или даже при физиологическом исследовании может быть вызвано смущением пациента и нежеланием обращаться за медицинской помощью или отсутствием клинических признаков. У пациентов с нейропатией может отсутствовать ощущение перианальной кожи, что может указывать на плоскость и место повреждения нерва. Неповрежденный двусторонний анальный рефлекс демонстрируется при легкой стимуляции щипком или царапаньем, чтобы показать наличие иннервации структур наружного сфинктера. Недержание кала часто встречается у детей и пожилых людей с тяжелыми запорами и фекальными загрязнениями (аномальное недержание кала). У пациентов с запорами часто наблюдается твердый стул в своде прямой кишки. Пациенты с врожденной макросомией обычно имеют неконтрактильный терминальный отдел прямой кишки. Следующий шаг — осторожная пальпация указательным пальцем в смазанной перчатке. Во время осмотра можно пальпировать нижний край внутреннего анального сфинктера, примерно в 1,2 см от зубчатой линии. Вся промежность прямой кишки должна быть осмотрена путем нежной вращательной пальпации указательным пальцем вокруг ануса для оценки целостности анального кольца. Это сильное мышечное кольцо, представляющее собой верхний конец анального сфинктера, точнее, пуборектальную мышцу, расположенную над внутренним анальным сфинктером и окружающую перианально-ректальное соединение. Для пациентов со спинальными поражениями характерно очень медленное восстановление тонуса анального покоя после пальпации. Борозду между внутренним и наружным анальным сфинктером (межсфинктерную борозду) можно увидеть или легко прощупать. Различие между гипертонусом внутреннего и наружного анального сфинктера можно оценить, поговорив с пациентом, чтобы вызвать расслабление во время длительного обследования. В большинстве случаев гипертонус, скорее всего, вызван перевозбуждением поперечнополосатой мышцы. Пальцевая пальпация должна включать полный осмотр прямой кишки на 360o, включая переднюю крестцовую полость позади и боковую стенку таза. При динамической пальпации эксперт должен отметить повышенный тонус анального канала и подвижность заднего кольца пуборектальной мышцы при сжатии. Для оценки наличия парадоксального пуборектального синдрома пациента просят сделать напряженное движение кишечника, когда исследующий палец помещен на прямую кишку. Пациенты с парадоксальным пуборектальным синдромом будут сжимать кишку, а у некоторых будут прерывистые сокращения. Наличие грыжи прямой кишки можно определить при осмотре, оценив изгиб исследующего пальца и давление на переднюю стенку прямой кишки до появления ее во влагалище и в других местах промежности (рис. 1). Эта передняя грыжа стенки прямой кишки встречается чаще, чем задняя, особенно у женщин со слабой ректовагинальной перегородкой, и ее причинами являются многоплодные роды и вагинальные родовые травмы. 70% женщин с грыжей прямой кишки протекают бессимптомно, независимо от того, выявлена ли она при физикальном обследовании или при теледефекографии, поэтому необходимо избегать чрезмерного лечения. Высокая степень подозрительности необходима, когда пациентка описывает историю необходимости давления на заднюю стенку влагалища или дефекации с помощью пальцев. У 45% пациентов с нарушениями мочеиспускания, вызванными синдромом нерелаксирующего пуборектального отверстия, обнаруживается дистензия прямой кишки. Такая форма ректальной дистензии обычно указывает на компенсаторный механизм функционального закрытия анального канала во время желания дефекации и повышенного внутриректального давления. Этот вывод важен, поскольку в таких случаях хирургическое лечение не дает результатов и целесообразнее перейти к терапии с биологической обратной связью. Ректальная дистензия является результатом внутреннего пролапса так же, как и ректального пролапса. Внутренний пролапс может быть обусловлен пальпируемым нисходящим образованием при пальпации во время сильных движений кишечника. Ректальный пролапс вначале проявляется как внутренний ректальный и ректоанальный рукав: при потугах образуется складка zou стенки прямой кишки и пролапсирует в прямую кишку, затем рукав опускается, обтурируя анальный канал, и, наконец, проявляется как наружный пролапс. Эти данные должны сочетаться с клинической историей пациента. Дальнейшее выпадение может вызвать ректальную боль или изолированные ректальные язвы, приводящие к выделению крови или слизи из прямой кишки. Однако дифференциальный диагноз можно провести только с помощью дефекографии, а также определить размер выпуклости прямой кишки. Кроме того, если имеется информация о ректальной эвакуации, дефекография может быть использована для выявления вторичных факторов, вызывающих растяжение прямой кишки. Значительное выпадение или опущение прямой кишки может быть диагностировано путем осмотра пациента во время напряженного опорожнения кишечника в туалете. Может быть полезно сочетать это с вагинальным пальцевым исследованием; когда пациентка находится в напряженном положении, указательный палец вводится в прямую кишку, а большой палец — во влагалище. Пациента следует попросить сделать напряженное движение во время этого обследования. Между большим и указательным пальцами может пальпироваться брюшинный мешочек, включающий сальник или кишечные пластинки, что указывает на наличие брюшины или кишечного выпячивания (рис. 2). Этот тест может быть полезен для дифференциации между кишечной грыжей, опущением свода влагалища, растяжением прямой кишки или комбинацией этих состояний. Повторная дефекография является важным способом подтверждения этих результатов и оценки их роли в динамике дефекации. Маточно-ректальная ямка или ректо-маточная борозда может в разной степени простираться между прямой кишкой и влагалищем и даже достигать промежности, которая может стать местом расположения маточно-ректальной ямки или влагалищной грыжи. Содержимое грыжи может включать сальник, тонкую кишку, а иногда и удлиненную сигмовидную кишку, поднимающуюся вверх. Грыжи называются в зависимости от их расположения, а не от их содержимого. Поэтому, строго говоря, грыжа прямокишечной ямки матки более уместна, чем грыжа кишечника или сигмовидной кишки. Однако эта номенклатура кажется более узнаваемой и широко принятой среди колоректальных хирургов и гинекологов. Наличие как урогинекологической, так и колоректальной дисфункции часто встречается в клинической практике. Поэтому врач-колопроктолог обязан развивать широкие отношения сотрудничества с другими клиницистами. Когда грыжа маточно-ректальной ямки вызвана многоплодными родами, пожилым возрастом, негибкостью, ожирением, запорами или повышенным брюшным давлением, она классифицируется как первичная. В отличие от этого, когда грыжа кишечника вызвана предыдущей гинекологической операцией, она является вторичной, особенно в случае трансвагинальной гистерэктомии. Хотя устранение ямки прямой кишки с помощью шва маточно-крестцовой связки значительно снижает частоту возникновения кишечных грыж, частота возникновения кишечных грыж через год и более после трансвагинальной гистерэктомии составляет 6-25%. Выпячивание сигмовидной кишки и кишечные грыжи обычно являются результатом слабости поддерживающих тканей влагалища и тазовой диафрагмы, что приводит к дряблости всей структуры таза. Некоторые дефекты могут сосуществовать, включая переднее выпячивание прямой кишки, ректо-анальное выпячивание или значительное выпадение прямой кишки, выпячивание мочевого пузыря и опущение влагалища или матки. Поэтому клиническая значимость выпячивания сигмовидной кишки или кишечной грыжи в этом сложном синдроме считается важным вопросом при планировании лечения этих состояний. Безусловно, симптомы тазового дискомфорта, неполного опорожнения кишечника и длительного напряжения при дефекации могут быть более выраженными у пациентов с сигмовидной грыжей. Хотя большинство людей считают, что опущение задней стенки верхней части влагалища, выявленное при осмотре, когда пациентка выдыхает с закрытым носом, может быть диагностировано как грыжа прямокишечного углубления матки. Однако для более точной идентификации, особенно при сигмовидных грыжах, возможна только дополнительная дефекография. И аноскопия, и проктосигмоидоскопия часто используются для исключения таких заболеваний аноректальной области, как опухоли, кондиломы прямой кишки, синдром изолированной язвы прямой кишки и воспалительные заболевания кишечника. Жесткая ректосигмоидоскопия является более точным тестом, измеряя среднюю длину около 20 см от наружного анального края. Гибкая сигмоидоскопия имеет в 3-6 раз большую кривизну и более удобна для пациента. Изолированные язвы прямой кишки характеризуются триадой: кровянистые и слизистые выделения из прямой кишки, доброкачественные язвы в нижней передней части прямой кишки и дисфункция кишечника. Язвы, вероятно, вызваны травмой при растяжении кишечника. На самом деле, дефекография часто может показать инвагинацию или парадоксальный пуборектальный синдром у таких пациентов. Биопсия прямой кишки необходима при подозрении на врожденный мегаколон и для диагностики других нередких системных заболеваний, таких как амилоидоз. Биопсия всей прямой кишки подтвердит наличие или отсутствие ганглиозных клеток в подслизистой оболочке Мейсснера и энтеромизиальном сплетении Ауэрбаха. Недавние гистологические исследования трупных срезов показали, что нормальное расстояние от стенки кишки без ганглиозных клеток составляет 50 пкс или менее от зубчатой линии. Поэтому важно брать биопсию на расстоянии 2,5-3,0 см от зубчатой линии, чтобы избежать участков без ганглиозных клеток.