Краткая предыстория.
Хирургическое лечение гепатоцеллюлярного рака печени проводится в Китае уже с середины 1950-х годов. За последние полвека благодаря совместным усилиям нескольких поколений хирургическое лечение гепатоцеллюлярного рака печени получило значительное развитие и достигло лучших результатов. К 1990-м годам техника хирургии печени стала более совершенной, и больше не существовало зон хирургического отчуждения печени, а также не считалось, что гигантский рак печени не может быть удален. В настоящее время в стране и за рубежом все сходятся во мнении, что хирургическая резекция по-прежнему является первым выбором и наиболее эффективным методом лечения этого заболевания.
В то же время, благодаря быстрому развитию современной науки и техники, с 1980-х годов появились некоторые новые методы лечения, которые стали продвигаться и применяться в клинической практике, достигая определенных результатов. Эти методы включают: интервенционную радиотерапию, радиочастотную терапию, терапию Х-лезвиями, криотерапию, микроволновую терапию и интратуморальную инъекционную терапию безводным этанолом (спиртом). Клинические наблюдения показывают, что до сих пор существуют неуместные показания к применению этих методов в лечении гепатоцеллюлярной карциномы, из-за чего некоторые пациенты упускают возможность разумного хирургического лечения или даже излечения, что приводит к необратимым последствиям. В то время в Китае не существовало единого стандарта по выбору разумного лечения для пациентов с гепатоцеллюлярным раком печени. Многие врачи предложили нам разработать авторитетную национальную справочную программу. С этой целью, при поддержке и руководстве академика Цю Фазу, академика У Мэнчао, академика Тан Чжаоюя и академика Хуан Чжицяна, Подготовительный комитет 6-й Национальной конференции по хирургии печени подготовил документ «Выбор хирургического лечения первичного рака печени», который был пересмотрен 12 известными хирургами печени Китая и представлен на 6-й Национальной конференции по хирургии печени в Ухане с 25 по 28 октября 2000 года. Он был обсужден и одобрен экспертами группы гепатологии Китайского общества хирургии во время 6-й Национальной конференции по хирургии печени, состоявшейся в Ухане 25-28 октября 2000 года. После объявления этого варианта, он стал для хирургического сообщества Китая эталонной основой для выбора метода лечения гепатоцеллюлярного рака печени и получил широкую оценку. Однако, поскольку определенные концепции хирургии гепатоцеллюлярной карциномы постоянно обновлялись, а технологии совершенствовались, некоторые элементы первоначального протокола нуждались в соответствующих изменениях. В результате, первый пересмотр первоначального протокола отбора обсуждался Группой гепатологии Китайского общества хирургии в 2004 году. Однако, по мере применения пересмотренного протокола в Китае, понимание людьми хирургического лечения гепатоцеллюлярной карциномы углубилось, и были выдвинуты некоторые новые мнения, такие как «первичная гепатоцеллюлярная карцинома», которая является обычным международным названием для «гепатоцеллюлярной карциномы»; классификация размеров опухолей, которая имеет несколько В 2007 году мы направили соответствующие мнения экспертам Группы для обсуждения, а в конце сентября 2008 года мы обобщили мнения экспертов и определили содержание второго пересмотра этой программы. Пересмотренный протокол теперь публикуется следующим образом.
1. классификация гепатоцеллюлярной карциномы в зависимости от размера: микроскопическая гепатоцеллюлярная карцинома, опухоль с максимальным диаметром ≤2,0 см.
Небольшая гепатоцеллюлярная карцинома, максимальный диаметр опухоли >2,0 см, ≤5,0 см
Большая гепатоцеллюлярная карцинома, максимальный диаметр опухоли >5,0 см, ≤10 см
Большая гепатоцеллюлярная карцинома, максимальный диаметр опухоли >10 см
2. Хирургическое лечение гепатоцеллюлярного рака печени
2.1.Гепатэктомия.
1.Частичная гепатэктомия
i. Классификация в зависимости от хирургического доступа: открытая гепатэктомия и транслюминальная гепатэктомия.
ii. Классификация по хирургическому подходу: анатомическая гепатэктомия и неанатомическая гепатэктомия.
iii. по полноте резекции опухоли: радикальная гепатэктомия и нерадикальная гепатэктомия.
2. тотальная резекция печени in situ трансплантация печени
i. Тотальная трансплантация печени in situ.
ii. частичная трансплантация печени in situ.
2.2. другие методы хирургического лечения.
1, Интраоперационная перевязка печеночной артерии или химиотерапия с эмболизацией печеночной артерии.
2, Химиотерапия с канюляцией печеночной артерии.
3. химиотерапия с канюляцией воротной вены.
4, интраоперационная криотерапия или лечение аргоно-гелиевым ножом
5.Интраоперационная радиочастотная или микроволновая терапия.
3.Критерии для радикальной резекции печени при гепатоцеллюлярной карциноме
3.1. Промежуточные критерии суждения.
1, отсутствие инвазии опухоли в печеночные вены, портальные вены, желчные протоки и нижнюю полую вену.
2. отсутствие инвазии в соседние органы, отсутствие илеарных лимфатических узлов и отдаленных метастазов.
3. полная резекция опухоли в пределах печеночного сегмента, доли или половины печени в соответствии с внутрипеченочной анатомической демаркацией.
4. край разреза печени находится на расстоянии ≥1 см от границы опухоли; если край разреза <1 см, но при гистологическом исследовании участка печени на стороне остаточной печени нет остаточных опухолевых клеток, т.е. край разреза отрицательный.
3.2. Критерии послеоперационной оценки.
1. отсутствие опухолевых образований при УЗИ, КТ и других визуализирующих исследованиях в течение 2 месяцев после операции.
2.Если уровень АФП повышен до операции, то при количественном измерении через два месяца после операции уровень АФП находится в пределах нормы.
4. Показания к операции резекции печени при гепатоцеллюлярном раке печени
4.1. Общее состояние пациента.
1. общее состояние пациента хорошее, без явных органических поражений важных органов, таких как сердце, легкие, почки и мозг.
2, нормальная функция печени или только легкое повреждение, согласно классификации функции печени - класс A; или классификация функции печени - класс B, после краткосрочного лечения для защиты печени восстановление функции печени до класса A (классификация функции печени по Чайлд-Пью см. таблицу 1).
3. резервные функции печени (например, ICGR15) в основном в пределах нормы.
4. отсутствие нерезектабельных внепеченочных метастатических опухолей.
4.2, Состояние локального поражения.
Радикальная резекция печени возможна в следующих случаях, которые соответствуют пунктам 1-4 в разделе 4.1 выше
1.Одиночная гепатоцеллюлярная карцинома с гладкой поверхностью, четкой периферической границей или образованием псевдооболочки, при этом опухоль разрушает <30% ткани печени (при необходимости измеряется с помощью КТ или МРТ); или хотя разрушенная опухолью ткань печени составляет >30%, свободная от опухоли сторона печени имеет явное компенсаторное увеличение, достигающее более 50% всей ткани печени.
2. множественные опухоли с менее чем 3 опухолевыми узлами, ограниченными сегментом или долей печени.
Нерадикальная резекция печени возможна только в следующих случаях, отвечающих требованиям 1-4 пункта 4.1 выше:
1. 3-5 множественных опухолей за пределами половины печени с несколькими ограниченными резекциями; или опухоли, ограниченные 2-3 соседними сегментами печени или половиной печени, при этом визуализация показывает значительное компенсаторное увеличение свободной от опухоли ткани печени более чем на 50% от всей печени.
2. гепатоцеллюлярная карцинома, расположенная в центральной части печени (средняя доля печени, т.е. сегменты IV, V и VIII), со значительным компенсаторным увеличением свободной от опухоли ткани печени, составляющим более 50% всей печени.
3.Для пациентов с метастазами в лимфатические узлы в подвздошной области, если первичная опухоль печени может быть резецирована, опухоль должна быть удалена и одновременно очищены подвздошные лимфатические узлы; для тех, чьи лимфатические узлы трудно очистить, может быть проведено интраоперационное лечение, такое как радиочастотная, микроволновая, замораживание или инъекция безводного этанола, или также может быть проведена послеоперационная лучевая терапия.
4. при инвазии окружающих органов (толстой кишки, желудка, диафрагмы или правого надпочечника и т.д.), если первичная опухоль печени резектабельна, она должна быть удалена вместе с инвазированными органами. При одиночной метастатической опухоли в отдаленных органах (например, одиночный метастаз в легком) резекция первичного рака печени и метастазов может быть выполнена одновременно.
5. выбор хирургического лечения при рецидивирующем гепатоцеллюлярном раке печени
5.1 При рецидивирующей гепатоцеллюлярной карциноме, возникшей в течение 1 года после последней операции, в принципе, повторная операция по резекции не рассматривается, и могут быть использованы другие хирургические методы.
5.2 При рецидиве гепатоцеллюлярной карциномы в течение 1 года после последней операции принципы хирургического лечения те же, что и при первом обнаружении гепатоцеллюлярной карциномы.
6. Показания к резекции неоперабельной гепатоцеллюлярной карциномы со сниженной градацией
При нерезектабельной гепатоцеллюлярной карциноме сочетание нехирургических методов лечения (включая химиотерапию с эмболизацией транспеченочной артерии, химиотерапию с эмболизацией портальной вены, внутреннюю и внешнюю лучевую терапию, системную иммунохимиотерапию и т.д.) может быть эффективным в снижении ее степени, что делает гепатоцеллюлярную карциному некоторых пациентов резектабельной. Показания к резекции печени такие же, как и в случае 4.
7. показания к операции по поводу гепатоцеллюлярной карциномы печени в сочетании с тампонадой воротной вены/ или тампонадой нижней полой вены/ или тампонадой правого предсердия
7.1. Общее состояние пациента.
Требования такие же, как и при гепатэктомии.
7.2. Местные условия.
1. опухоль резектабельна в соответствии с критериями показаний к резекции печени при гепатоцеллюлярной карциноме.
2. раковая привязка, заполняющая основную ветвь или (и) ствол воротной вены, дальнейшее развитие которой вскоре угрожает жизни пациента.
3. предполагается, что раковая опухоль образовалась в течение относительно короткого периода времени и еще не подверглась механизации.
Вышеуказанные случаи подходят для рассечения ствола воротной вены для удаления раковой тампонады вместе с нерадикальной гепатэктомией.
Если раковый тромб расположен в небольшой ветви воротной вены выше печеночного сегмента, его можно удалить вместе с ветвью воротной вены одновременно с резекцией опухоли печени.
Если опухоль признана нерезектабельной, интраоперационная химиотерапия с селективной канюляцией печеночной артерии или воротной вены, радиочастотной, микроволновой или криотерапией может быть проведена после рассечения ствола воротной вены для удаления эмбола.
В случае эмболии нижней полой вены можно рассечь ее для удаления эмбола и одновременно удалить опухоль печени в условиях блокады кровотока всей печени.
В случае комбинированной раковой эмболии правого предсердия можно удалить правое предсердие путем открытой торакотомии и одновременно удалить опухоль печени.
8. показания к операции при гепатоцеллюлярной карциноме печени в сочетании с раковой эмболией желчных протоков
8.1. Общее состояние пациента.
Основные требования такие же, как и при гепатэктомии. Следует отметить, что у этого пациента обструктивная желтуха, поэтому классификация функции печени не может быть оценена точно по таблице 1, и акцент должен быть сделан на общем состоянии пациента, соотношении A/G и протромбиновом времени и т.д.
8.2. Местные условия.
1. опухоль резектабельна в соответствии с критериями показаний к резекции печени при гепатоцеллюлярном раке печени.
2. раковый тромб располагается в левом или правом печеночном протоке, общем печеночном протоке и общем желчном протоке.
3, раковый тромб, по оценкам, образовался за относительно короткий промежуток времени и еще не подвергся механизации.
4. раковый тромб не инвазировал ветви желчного протока выше степени 2 на здоровой стороне.
Вышеперечисленные случаи подходят для холедохотомии и нерадикальной гепатэктомии.
Если тромб расположен в небольшой ветви печеночного протока выше печеночного сегмента, опухоль может быть удалена вместе с ветвью печеночного протока одновременно, без необходимости вскрытия общего желчного протока для удаления тромба.
Если опухоль признана нерезектабельной, после резекции общего желчного протока для удаления тромба может быть использована интраоперационная селективная канюляция печеночной артерии с химиотерапией, радиочастотной, микроволновой или криотерапией.
9. отбор случаев для В-ультразвукового или КТ-направленного чрескожного местного лечения (радиочастоты, криотерапия и микроволны)
9.1, Общее состояние пациента.
1, общее состояние пациента хорошее, нет явных органических поражений сердца, легких, почек, мозга и других важных органов, хорошее функциональное состояние или только легкие повреждения.
2. нормальная функция печени или только слабовыраженные нарушения, классифицированные как класс А или В в соответствии с функцией печени.
9.2. Местные условия.
1.Одиночная опухоль, или раковые очаги <5, диаметр одиночной опухоли <5 см, с тяжелым циррозом и значительным уменьшением объема всей печени.
2. Повторный рецидив гепатоцеллюлярной карциномы после гепатэктомии, нецелесообразность или нежелание пациента подвергаться повторной гепатэктомии.
Показания к интраоперационному применению: 1. местное лечение остаточного участка печени при подозрении, что раковые клетки остались в крае среза опухоли; 2. местное лечение внутрипеченочных остаточных очагов, обнаруженных при интраоперационном УЗИ после резекции основного поражения; 3. интраоперационное лечение нерезектабельной массивной гепатоцеллюлярной карциномы после канюляции печеночной артерии и эмболизационной химиотерапии в сочетании с местным лечением; 4. лечение кровотечения при травме печени во время гепатэктомии.
10. Выбор случая для интратумоурального введения безводного этанола (спирта)
10.1, Общее состояние пациента.
1, общее состояние пациента хорошее, без явных органических поражений важных органов, таких как сердце, легкие, почки и мозг; или важные органы, такие как сердце, легкие, почки и мозг, имеют органические поражения и плохое функциональное состояние.
2. значительное нарушение функции печени и непригодность к гепатэктомии.
10.2. Местные условия.
1.Одиночная опухоль, или множественные узловые опухоли, но не более 5 раковых очагов.
2. недавний рецидив гепатоцеллюлярной карциномы после гепатэктомии, который нецелесообразен или пациент не желает подвергаться повторной гепатэктомии
11. показания к операции при гепатоцеллюлярном раке печени в сочетании с цирротической портальной гипертензией
11.1. Общее состояние пациента.
1. пациент находится в хорошем общем состоянии, без значительных органических поражений сердца, легких, почек, мозга и других важных органов
2, нормальная функция печени, или только легкое повреждение, согласно классификации функции печени - A класс, или классификация функции печени - B класс, после краткосрочного лечения для защиты печени восстановление функции печени до A класса.
3, нормальный диапазон резервных функций печени (например, ICGR15).
4. отсутствие нерезектабельной внепеченочной метастатической опухоли.
11.2, Местные условия.
11.2.1. Резектабельная гепатоцеллюлярная карцинома
1. лицам с явной спленомегалией и проявлениями гиперспленизма (WBC <3×109/L, тромбоциты <50×109/L) может быть проведена одновременная спленэктомия
2. пациентам со значительными варикозными расширениями пищевода и фундального отдела желудка, особенно тем, кто пережил кровотечение из-за разрыва варикозного расширения пищевода, может быть рассмотрена возможность одновременного рассечения перипанкреатических сосудов; пациентам с тяжелыми поражениями слизистой желудка должно быть выполнено спленоренальное шунтирование или другие виды селективных портальных шунтов, если позволяет интраоперационное состояние пациента.
11.2.2. гепатоцеллюлярная карцинома, признанная интраоперационно нерезектабельной
1. для пациентов с явной спленомегалией и гиперспленизмом (WBC <3×109/L, тромбоциты <50×109/L) и без явных варикозно-расширенных вен пищевода, наряду со спленэктомией следует проводить интраоперационную селективную эмболизационную химиотерапию с канюляцией печеночной артерии, радиочастотную, микроволновую или криотерапию;
2. Пациенты с очевидными варикозными расширениями пищеводно-желудочного перехода, особенно те, у кого было большое кровотечение из-за разрыва варикозного расширения пищеводно-желудочного перехода.
При наличии очевидных варикозно расширенных вен пищевода, особенно если имело место большое кровотечение из разорвавшейся варикозной вены пищевода и нет серьезного поражения слизистой оболочки желудка, возможно проведение спленэктомии или перевязки селезеночной артерии с прошиванием коронарной вены. Гепатоцеллюлярную карциному можно лечить интраоперационно с помощью радиочастотной, микроволновой или криотерапии, но канюляция печеночной артерии и эмболизирующая химиотерапия не рекомендуются.
12.Применение лапароскопических методов в хирургическом лечении гепатоцеллюлярной карциномы
В последние годы лапароскопическая техника в хирургии печени быстро развивается, и некоторые отделения одно за другим выполняют лапароскопическую резекцию печени при гепатоцеллюлярной карциноме. Для удовлетворения развития и спроса на лапароскопические методы в хирургическом лечении рака печени, мы предлагаем следующие критерии отбора для справки.
12.1. Показания к местному лечению гепатоцеллюлярной карциномы с помощью лапароскопии
1. опухоль расположена на верхней части печеночной диафрагмы, на которую воздействует газ в легких, что затрудняет ультразвуковое наведение, и существует риск повреждения диафрагмы или перикарда при чрескожном местном лечении.
2. опухоль расположена на поверхности печени, и существует риск повреждения соседних органов (таких как желчный пузырь, желудок, толстая кишка и т.д.) во время чрескожного местного лечения.
3. требования к общему состоянию пациента такие же, как и при местном лечении методом чрескожной пункции.
12.2. Показания к лапароскопической резекции печени при гепатоцеллюлярной карциноме
1. гепатоцеллюлярная карцинома расположена в левой половине печени или в сегменте V или VI правой половины печени
2, максимальный диаметр опухоли составляет менее 6 см; при опухолях, расположенных на краевых участках поверхности печени, диаметр опухоли может быть ослаблен до 10 см.
3. лапароскопическая резекция правой половины печени, если позволяют технические условия.
4. требования к общему состоянию пациента такие же, как и при открытой гепатэктомии.
13. Показания к трансплантации печени при гепатоцеллюлярной карциноме
В настоящее время в Китае нет единого стандарта. В зависимости от локального состояния опухоли мы рекомендуем использовать международные Миланские критерии или критерии UCSF.
13.1. Общее состояние пациента
1. общее состояние пациента хорошее, без значительных органических поражений сердца, легких, почек и мозга;
2. значительное нарушение функции печени, классификация функции печени по Чайлд-Пью, класс С или долгосрочный класс В
3. отсутствие внепеченочных метастатических опухолей.
13.2. Критерии итальянского Милана
1. одиночная опухоль <5 см в диаметре, или количество опухолей <3, максимальный диаметр <3 см.
2. отсутствие инвазии кровеносных сосудов и лимфатических узлов.
13.3. Калифорнийский университет, Сан-Франциско (UCSF), США
1. одиночная опухоль <6,5 см в диаметре, или количество опухолей <3, максимальный диаметр <4,5 см, общий диаметр опухоли <8 см.
2. отсутствие сопутствующей инвазии сосудов или лимфатических узлов.
Приложение I Рекомендации по отбору случаев для проведения химиотерапии с эмболизацией печеночных артерий (HACE) методом радиоинтервенции
Общее состояние пациента.
1. общее состояние пациента хорошее, без значительных органических поражений сердца, легких, почек, мозга или других важных органов.
2. нормальная функция печени или только легкое нарушение, класс А или В по классификации функции печени.
2. Местные условия.
1. Опухоль множественная и рассеянная в левой и правой половинах печени.
2. Опухоль большая, но свободная от опухоли сторона печени не увеличилась в размерах компенсаторно, и ее объем составляет менее 50% от всей печени.
3. отсутствие ракового тромба в воротной вене здоровой стороны печени или наличие ракового тромба, но через портальную ветвь сохраняется кровоток.
4, отсутствие ракового тромба во внутрипеченочном желчном протоке и внепеченочном желчном протоке.
5. рецидив опухоли после гепатэктомии по поводу гепатоцеллюлярной карциномы, которая не подходит или пациент не готов к повторной операции.
В принципе, предоперационные радиологические вмешательства не должны использоваться при резектабельной гепатоцеллюлярной карциноме.
Приложение II Предложения по выбору случаев лечения Х-образным лезвием
Общее состояние пациента.
1.Пациенты в хорошем общем состоянии, без явных органических поражений важных органов, таких как сердце, легкие, почки и мозг; или органические поражения важных органов, таких как сердце, легкие, почки и мозг, но в удовлетворительном функциональном состоянии.
2, более очевидное нарушение функции печени, не подходящее для гепатэктомии.
3. отсутствие явных клинических признаков спленомегалии и гиперспленизма (WBC <3×109/L, тромбоциты <50×109/L).
2. местные условия.
1, одиночная гепатоцеллюлярная карцинома с диаметром гепатоцеллюлярной карциномы <3,0 см.
2. Небольшие рецидивирующие очаги карциномы после гепатэктомии, которые не подходят или пациент не желает подвергаться повторной гепатэктомии.