Варикозное расширение вен нижних конечностей является одним из четырех наиболее распространенных хирургических заболеваний и чаще всего встречается у людей, которые долго работают в положении стоя и занимаются тяжелым трудом. Они могут развиваться в молодости, но обычно наиболее распространены в среднем возрасте. В Европе и США распространенность заболевания достигает 20-40%, в то время как в тропической Африке она составляет всего 0,1%. Zhang Peihua и др. обнаружили, что уровень распространенности заболевания в Китае составил 8,6% среди людей старше 15 лет и 16,4% среди людей старше 45 лет. Поэтому хирурги считают, что распространенность этого заболевания может увеличиваться по мере дальнейшего повышения уровня жизни людей, индустриализации общества и старения населения.
Традиционное лечение варикозного расширения вен нижних конечностей основано на хирургическом вмешательстве, дающем положительные результаты. Однако хирургические разрезы являются чрезмерными и длинными, травматичными, а послеоперационное восстановление проходит медленно, что приводит к неудовлетворительным результатам для пациента. В последние годы в связи с изучением хирургами этиологии и патологии варикозного расширения вен нижних конечностей, особенно патофизиологии подкожной вены, появилось много новых методов лечения. Такие как склеротерапия, наложение петлевых швов, электрокоагуляция, лазерная терапия, радиочастотная абляция и трансиллюминационная спинотомия, соответствующие малоинвазивные процедуры выбираются на разных стадиях развития поражения. Таким образом, хирургическое лечение варикозного расширения вен нижних конечностей превратилось из традиционного в современное, причем акцент на минимально инвазивные и косметические процедуры стал новой тенденцией в выборе хирургов. Эта статья посвящена хирургическому лечению варикозного расширения вен нижних конечностей и кратко изложена ниже.
1. традиционная хирургия
Перевязка подкожных вен с зачисткой является классической процедурой лечения варикозного расширения вен и выполняется до сих пор. Процедура включает перевязку основного ствола подкожной вены в месте ее соединения с бедренной веной, перевязку каждой из пяти основных ветвей и удаление нижней варикозной подкожной вены. В последние годы некоторые люди используют для лечения варикозного расширения подкожных вен процедуру «перевязка + стриппинг», при которой сохраняются три основные ветви или пять основных ветвей, что позволяет добиться лучших долгосрочных результатов. Ву Кайчжу сообщил о 65 случаях лечения 94 конечностей с помощью высокой перевязки и зачистки трех основных ветвей, без рецидивов после операции. Лю Вэйфан считает, что вторичное высокое лигирование с сохранением пяти основных ветвей возможно для тех, чьи клинические симптомы и признаки ограничены голенью или средней и нижней частью бедра, и у кого нет варикозного расширения вен в пяти основных ветвях.
Многолетняя клиническая практика подтвердила, что хирургическое лечение варикозного расширения вен с помощью высокой перевязки и стриппинга является эффективным и подходит для больниц всех уровней. Однако есть и недостатки, такие как множественные и длинные разрезы, травмы, кровотечения, длительное пребывание в стационаре, серьезное влияние на морфологию пораженной конечности, постоянное или временное повреждение подкожного нерва в 23%-60% случаев и отек поврежденных лимфатических сосудов. По зарубежным данным, краткосрочная эффективность перевязки + стриппинг составляет 94%, но долгосрочные результаты неудовлетворительны, а частота рецидивов высока. Недавние исследования показали, что у 58% пациентов с повреждением подкожного нерва была проведена зачистка подкожной вены от паха до уровня лодыжки, у 40% пациентов были симптомы повреждения подкожного нерва, связанные с самоощущением, и только у 6,7% пациентов повреждение подкожного нерва повлияло бы на качество жизни.
2. инъекции склеротерапии
Склеротерапия была впервые введена Кассайнсом в 1853 году. Этот метод предполагает введение в варикозно расширенные вены склерозирующих агентов, таких как 5%-ная натриевая кислота масла печени трески и фенолглицерин, чтобы вызвать стерильные воспалительные изменения в эндотелиальных клетках. Клетки разрушаются из-за нарушения ферментного обмена и ухудшения питания и в конечном итоге замещаются волокнистой соединительной тканью, что приводит к фиброзной закупорке вены и атрофии варикозного узла. Преимущества склеротерапии в том, что она проста в исполнении, менее болезненна для пациента, не требует госпитализации, недорога, особенно подходит для лечения ограниченных варикозных вен и отвечает психологическим потребностям пациентов, которые не хотят подвергаться хирургическому вмешательству и рассматривают возможность «косметического» лечения конечности. Недостатком является то, что она не позволяет на высоком уровне блокировать обратный ток магистральных и дорожных вен и имеет высокую частоту рецидивов, с серьезными осложнениями, такими как тромбоз глубоких вен и легочная эмболия.
Полвека назад ученые предложили сочетать инъекционную терапию и высокоуровневую лигирующую терапию, используя оба метода для дополнения друг друга, и это было принято многими учеными. В настоящее время многие ученые в Китае добились лучших результатов при применении инъекций склеротерапии варикозных вен, дополненных давящим бинтованием для обеспечения прямого контакта и окклюзии вены. Автор считает, что лечебный эффект склеротерапии — это временный метод, который лечит только симптомы, но не первопричину, а местная сосудистая воспалительная реакция вызывает поражения кожи, которые могут принести пациенту пожизненное сожаление.
3. Метод перевязки круговым швом
Шовное лигирование — это метод перевязки подкожной вены на высоком уровне и сшивания варикозной вены (включая варикозные ветви подкожной вены) через кожу. Для этого вводится в кожу с одной стороны вены, обходит глубокую часть вены и выходит с противоположной стороны для выполнения обычной перевязки; перевязка повторяется с интервалом 1-2 см в зависимости от степени и плотности варикозной вены, без послеоперационного эластичного бинта, а швы снимаются на 21-й день. Lv Pengfei и др. сообщили об удовлетворительных результатах в 83 случаях лечения варикозного расширения вен нижних конечностей с помощью чрескожного сшивания поверхностных вен по окружности. Cai Qiang и др. провели лечение 220 случаев поверхностного варикозного расширения вен нижних конечностей с помощью прерывистого окружного ушивания поверхностных перкутанных вен и добились хороших результатов без рецидивов при последующем наблюдении.
Ученые, выступающие за метод шовного лигирования, считают, что: на варикозные подкожные вены влияет давление застоявшейся крови, и после устранения препятствия для возврата крови нет необходимости вырезать эти пораженные сосуды, а расширенные сосуды можно оставить в организме; рецидив варикозного расширения вен после операции в основном связан с некомпетентностью клапанов глубоких вен или клапанов транспортных ветвей пораженных конечностей и последствиями тромбоза глубоких вен, но не с наличием этих поверхностных вен. Высокое лигирование + наложение швов соответствует принципам минимально инвазивного лечения, уменьшая травму и обеспечивая быстрое послеоперационное восстановление, но рецидивы и реканализация затрудняют хирургам оценку его долгосрочной эффективности.
4. точечная зачистка
Подкожная вена рутинно перевязывается и отделяется от ствола, делаются множественные пункционные разрезы (около 5 мм) в варикозно расширенных венах, которые затем иссекаются или отделяются с помощью москитных щипцов. Разрез не зашивается, и пациент может рано встать с постели, при этом интраоперационное кровотечение незначительное, время операции короткое, а частота местных рецидивов низкая.
В последние годы многие ученые в Китае сообщают, что этот метод идеально подходит для лечения поверхностного варикозного расширения вен нижних конечностей. Зарубежные исследования Bergan показывают, что точечный стриппинг может не только исправить поверхностные поражения венозной системы, но и помочь улучшить функцию глубокой венозной системы.
5.Электрокоагуляция
Электрокоагуляция — это использование электрокоагуляции для разрушения эндотелия варикозных вен, способствующее локальной компрессии для окклюзии просвета, что в свою очередь приводит к тромбоэмболии и фиброзу для окклюзии просвета и устранения варикоза. Хотя основной ствол подкожной вены не отделяется, эффект окклюзии такой же, как и при зачистке, а повреждение ее ветвей и транспортных ветвей уменьшается, что позволяет избежать подкожных гематом и кровоподтеков, которые часто возникают при зачистке. Feng Lixin и др. сообщили о 30 пациентах, прошедших лечение электрокоагуляцией, со средним сроком наблюдения более 10 месяцев, с исчезновением первоначальных симптомов и заживлением язвы без рецидива. Zhang Deshou et al. наблюдали за 72 пациентами, прошедшими лечение электрокоагуляцией в течение от 2 месяцев до 4 лет, и только в 5 случаях наблюдался местный рецидив поверхностного варикозного расширения вен на икрах.
В Китае электрокоагуляция проводится чаще, и в настоящее время большинство ученых при лечении ствола подкожной вены используют непрерывную электрокоагуляцию (мощность электрокоагуляции 40-50 Вт, медленное и равномерное выведение электрокоагулятора, примерно 1 см/с); некоторые ученые также выступают за использование прерывистой электрокоагуляции (электрокоагуляция с интервалом 1 см в течение примерно 1 с) при лечении ствола подкожной вены, считая, что этот метод может уменьшить степень повреждения подкожного нерва и ожог перивенозной ткани. Считается, что этот метод позволяет уменьшить степень повреждения подкожного нерва и ожог перивенозной ткани.
6. радиочастотная абляция
Внутриполостная радиочастотная абляция была введена в 1996 году лабораторией медицинского центра VNUS. Принцип действия заключается в том, что под воздействием тепла, выделяемого радиочастотным зондом, вена разрушается, а ее структура распадается и обугливается. Тепло, выделяемое радиочастотным зондом, в основном ограничивается просветом вены, и очень мало тепла выделяется через стенку в окружающие ткани, не вызывая термического повреждения окружающих тканей.
Weiss и др. провели радиочастотную абляцию 140 варикозных вен нижних конечностей в 120 случаях и обнаружили, что 98% (137/140) вен закрылись через 1 неделю после операции, и только у 3 пациентов была реканализация подкожной вены через 6 месяцев после операции. Merchant и др. сообщили о 90% закрытии подкожной вены через 5 лет после радиочастотного лечения. В настоящее время общепризнано, что интраоперационная боль, синяки и гематомы, а также ранние послеоперационные клинические показатели и качество жизни значительно лучше при радиочастотной абляции, чем при высокоуровневой перевязке и стриппинге.
Salles et al. обнаружили, что отсутствие перевязки подкожной вены во время радиочастотной абляции увеличивает частоту послеоперационной реканализации подкожной вены, что приводит к увеличению частоты рецидивов, поэтому подкожная вена должна быть перевязана на высоком уровне во время радиочастотной абляции. По данным многих медицинских центров в Китае, средний срок наблюдения составляет 4,7 месяца, а частота реканализации вен — 10%, из которых частота реканализации составляет 13% при использовании только радиочастотной абляции и 5% при комбинированном лигировании подкожных вен.
7. лазерная терапия
Лазерная терапия была разработана Карлосом, испанским флебологом, в 1998 году. Принцип заключается в том, что лазер производит тепловой эффект в кровеносных сосудах, пузырьки пара, образующиеся при кипении крови, вызывают тепловое повреждение стенки вены, тепловое повреждение вызывает повышенное состояние свертываемости крови, вызывая обширный тромбоз в вене, поврежденная стенка вены восстанавливается путем фиброза, сокращения и закрытия, и вена окончательно окклюзируется в терапевтических целях. В настоящее время зарубежные ученые в основном устанавливают мощность лазерного излучения 12 Вт, время импульса 1 с, интервал 1 с, скорость обратного хода лазерного волокна около 2-6 мм/с. Отечественные ученые выступают за использование мощного (15-22 Вт) режима непрерывного излучения, скорость обратного хода 0,5-1,0 см/с.
Лазерное лечение поверхностных варикозных вен нижних конечностей является эффективным. Зарубежные отчеты показывают, что 97% варикозных вен закрываются через 1 неделю после лазерного лечения, а 99% вен закрываются через 6 месяцев после операции; частота реканализации составляет 5-7% через 3 года после лечения. В Китае Mei Jiacai и др. использовали эндовенозное лазерное лечение для 450 случаев (606 конечностей) варикозного расширения вен нижних конечностей, при этом средний срок наблюдения составил 16 месяцев, результаты были очень удовлетворительными, а частота рецидивов составила всего 0,8%; лазерное лечение уменьшает осложнения традиционного удаления вен и имеет такие преимущества, как меньшая травматичность, меньшая боль, отсутствие рубцов после лечения, короткое оперативное время и возможность поддерживать нормальную деятельность после операции. Побочные эффекты встречаются редко, включая местное онемение кожи, подкожные кровоподтеки, подкожные твердые узлы и тромбофлебит.
8.Тривексная трансиллюминационная спинотомия
Процедура Trivex была впервые проведена в Европе и США и в настоящее время стала окончательной процедурой для лечения варикозного расширения вен нижних конечностей.
(1) Операция прямого видения под руководством источника холодного света, наконечник рубанка непосредственно строгает и аспирирует больную вену без остатка, и лечение завершено.
②Осторожное введение из нормальной ткани, избегая прямых манипуляций над больными тканями, такими как экзема, дерматит, пигментация и язвы, избегая замедленного заживления разреза.
Trivex позволяет вводить наконечник рубанка непосредственно в тромбированную ткань, чтобы полностью расправить поражение и достичь цели лечения.
Поскольку подкожная вена должна быть удалена на всем протяжении, может быть травмирован сопутствующий подкожный нерв, и варикозная вена может быть удалена при визуальных условиях, но сопутствующие ветви подкожного нерва все равно могут быть травмированы, поэтому некоторые пациенты могут испытывать аномальные ощущения и онемение в голени. У других наблюдаются подкожные синяки и подкожный склероз, но нет тромбоза глубоких вен нижних конечностей или других осложнений.
Проспективное исследование Арему и др., сравнивающее трансиллюминационное закручивание вен с обычным стриппингом, показало небольшой разрез и короткое операционное время без существенной разницы в послеоперационной боли или кровотечении. Почти 2 000 пациентов прошли лечение в больнице дружбы Китая и Японии с использованием этого метода с удовлетворительными результатами. Частота возникновения послеоперационных подкожных синяков составляет около 30% и обычно полностью рассасывается через 3-10 недель после операции.
В целом, лазер, радиочастота, электрокоагуляция (магистральная) и эндоваскулярный стриппинг подходят для пациентов с варикозным расширением вен с преобладанием магистрального рефлюкса в подкожной вене, но если диаметр вены слишком большой, то лазер, радиочастота и электрокоагуляция менее эффективны и существует риск венозного тромбоза. Флюороскопическая прямая визуальная ротация показана для лечения варикозных образований и особенно подходит для лечения тяжелых и обширных варикозных образований. Для лечения небольших или ограниченных варикозных образований можно использовать прямое хирургическое иссечение, чрескожное ушивание окружности, электрокоагуляцию (разветвление) или инъекции склеротерапии. Хирург должен выбрать наиболее подходящую процедуру для конкретного варикозного поражения вен, чтобы достичь наилучшего результата лечения.