По сравнению с другими областями стоматологии, дентальная имплантация в последние годы характеризуется большим прогрессом и большим количеством инноваций. Фактически мы связываем это с разработкой новых систем имплантатов, новых и усовершенствованных диагностических процедур и инновационных хирургических методик. В реставрационной стоматологии на процесс изготовления имплантатов также благотворно повлияло использование технологии CADCAM, позволяющей более точно устанавливать реставрации, в том числе и с менее оптимальным расположением имплантатов. Целью современных имплантатов для полости рта уже не является просто успешная остеоинтеграция. Сегодня хирурги могут с уверенностью рекомендовать пациентам реставрации на имплантатах и прогнозировать успех остеоинтеграции имплантатов. Для того чтобы продемонстрировать успех окончательной реставрации, должны быть достигнуты нормальная форма, функция, эстетика, речь и здоровье десны. Клинические успехи применения имплантатов при лечении пациентов с полной или частичной потерей зубов хорошо описаны в литературе. Многие клиницисты признают преимущества выбора имплантационного лечения. Имплантационное лечение более выгодно по сравнению с традиционными несъемными мостовидными и частичными съемными протезами и дает больше преимуществ пациенту. Однако до сих пор существует ряд врачей, которые предпочитают вместо реставрации на имплантатах использовать соседние зубы пациента для несъемных мостовидных протезов. Для достижения объективного эстетического результата неизбежно придется износить определенное количество тканей зуба. Иногда может потребоваться лечение корневых каналов из-за проблем с ориентацией оси зуба, пародонтальных проблем из-за проблем с краями коронки, которые впоследствии могут вызвать пародонтальные проблемы, и дальнейшей потери структуры зуба. Преимущества реставраций с опорой на имплантаты многочисленны, и мы объединили их в четыре категории: 1) Сохранение тканей зуба 2) Сохранение объема кости 3) Обеспечение дополнительной прочностной опоры 4) Устойчивость к заболеваниям Более подробно об этих моментах мы поговорим далее: Сохранение тканей зуба Как уже упоминалось, по эстетическим соображениям при изготовлении несъемного мостовидного протеза необходимо сошлифовать часть тканей зуба. Такое сошлифовывание тканей влияет на долговечность этого зуба и иногда может потребовать лечения корневых каналов, а также последующего лечения пародонта и механических осложнений. Долгосрочное исследование несъемных мостовидных протезов показало, что выживаемость несъемных мостовидных протезов составила 87% через 10 лет и 69% через 15 лет. Причины неудач включают неактивность переднего и заднего абатментов, например, при подготовке тканей для несъемного мостовидного протеза шлифовка должна достигать определенной глубины для достижения адекватной ретенции и долгосрочной стабильности, а для абатментов с большими пульпарными полостями может потребоваться проведение корневого канала. Хотя в литературе не так много долгосрочных исследований результатов применения однозубых имплантатов, мы провели подсчет клинических результатов применения однозубых имплантатов с 1981 по 1997 год. В статье сообщалось, что осложнения имплантации были связаны с типом реставрации, продолжительностью, временем, длиной имплантата и качеством кости. По сравнению с другими конструкциями реставраций, реставрации на имплантатах с одной коронкой имели самый низкий процент неудач — около 2,7%. В этих отчетах также указывалось, что большинство этих неудач происходило в первый год, а в последующие годы вероятность отказа имплантатов постепенно снижалась. Это наводит нас, клиницистов, на мысль о том, что если однозубые имплантаты используются после одного года нагрузки, то их можно использовать в течение значительного периода времени. Результаты исследования одного ученого показали, что процент успешного приживления однозубых имплантатов через 11 лет составил 96,5%. Во всех отчетах отмечалось отсутствие потери зубов, прилегающих к дентальным имплантатам, что существенно отличается от некоторых осложнений со стороны соседних зубов при использовании несъемных мостовидных протезов, о которых мы говорили выше. Таким образом, если выбирается несъемное мостовидное протезирование, то и пациент, и хирург должны учитывать эти потенциальные риски неудач, а также физический и финансовый ущерб, который будет нанесен пациенту через несколько лет. Сохранение костной ткани На протяжении всей жизни существует тесная взаимосвязь между зубами и высотой альвеолярной кости, и каждое изменение функции альвеолярной кости сопровождается изменением структуры и формы альвеолярной кости. Альвеолярная кость нуждается в приходе для поддержания своей формы и функции. Когда зуб отсутствует, отсутствие физиологической стимуляции альвеолярного гребня приводит к уменьшению объема трабекулярной кости и снижению плотности костной ткани, и в конечном итоге происходит потеря высоты и ширины альвеолярного гребня. Исследование, длившееся 25 лет, показало, что у пациентов с полными зубными протезами резорбция костной ткани продолжается на протяжении всей жизни, причем скорость резорбции в верхней челюсти в четыре раза выше, чем в нижней. Резорбция альвеолярной кости у пациентов с полными зубными протезами начинается на верхней челюсти вверх и медиально, а на нижней челюсти — вниз и латерально, что часто приводит к 3 типам смещения челюстей. Учитывая эти природные факторы, зубы выстраиваются так, чтобы верхнечелюстные зубы находились на латеральной стороне верхней челюсти, а нижнечелюстные — как можно дальше к язычной стороне. В литературе упоминается, что зубы нуждаются в поддержке альвеолярной кости, а при потере зубов альвеолярная кость перестает получать физиологическую стимуляцию. Таким образом, возникает вопрос: могут ли частичные съемные протезы и полные протезы обеспечить достаточную физиологическую стимуляцию альвеолярного гребня для сохранения его уровня? Исходя из приведенных выше исследований, подтверждения этому нет. Частичные и полные протезы не сохраняют уровень альвеолярного гребня, но могут ускорить резорбцию альвеолярного гребня при неправильной установке протеза. Этих пациентов врачи не предупредили о том, что после удаления зубов альвеолярная кость будет рассасываться, и не предупредили о том, что эта резорбция продолжается. Продолжающаяся резорбция кости может привести к нарушению стабильности протеза. Потеря боковой стабильности может привести к повышенному трению и раздражению слизистых оболочек. Иногда резорбция костной ткани настолько сильна, что даже если пациент хочет применить имплантат, необходимо нарастить кость с помощью подвздошного костного трансплантата для установки имплантата. Наряду с резорбцией кости мягкие ткани могут изменяться до такой степени, что эстетически страдает все лицо. Лицо меняется с возрастом, особенно при отсутствии зубов, что ускоряет изменения, связанные со старением лица. Потеря опоры для зубов и уменьшение вертикального расстояния дают нам очень типичное лицо пациента с полным ртом отсутствующих зубов, с укороченной нижней 1/3 лица и отвисшей верхней губой. Эти изменения серьезно влияют на эстетику пациента. А ведь этих изменений можно избежать, если своевременно провести реставрацию на имплантатах, стимулировать костную ткань и избежать возникновения резорбции кости. Пациенты с полными зубными протезами не знают о том, какие изменения происходят после потери зубов, и многие из них годами пользуются одним и тем же комплектом протезов и не приходят на повторные приемы. Пациенты должны быть проинформированы о том, что зубные имплантаты могут предотвратить резорбцию костной ткани, а поскольку имплантаты предотвращают резорбцию костной ткани, то можно избежать и осложнений со стороны мягких тканей. Обеспечение большей опоры Использование дентальных имплантатов обеспечивает большую опору, что приводит к улучшению работы мышц стоматогнатической системы. У пациента, который жует или скрежещет зубами, сила прикуса может достигать 1 000 P, в то время как у пациента с полным протезом она составляет всего 50 P. Зафиксировано, что чем дольше носится полный протез, тем меньше сила прикуса. Поэтому многие пациенты с полными протезами страдают от дисфункции жевательных мышц. Это осложнение сказывается на общем состоянии здоровья пациента и, более того, многие пациенты испытывают дискомфорт в желудочно-кишечном тракте. Если мы хотим восстановить нормальную работу желудочно-кишечного тракта пациента, то для улучшения качества его жизни необходимо в первую очередь восстановить работу жевательных мышц. Замена полного зубного протеза пациента на несъемный протез на имплантатах значительно улучшит жевательную функцию пациента. Пациент с полным протезом ограничивает свою силу откусывания из-за повышенного давления, которое может привести к компрессии слизистой оболочки. Несъемный протез с опорой на имплантаты может обеспечить примерно такую же силу откусывания, как и пациент с несъемным протезом с опорой на естественные зубы, а съемный протез с опорой на имплантаты может также обеспечить значительное улучшение фиксации по сравнению со съемным протезом с опорой на слизистую. У некоторых пациентов свободные концы боковых зубов отсутствуют двусторонне или односторонне, и в таких случаях съемный протез не является необходимым вариантом. Однако традиционным подходом к реставрации является протезирование частичным съемным протезом Кена 1-го класса, который опирается как на зубы, так и на слизистую оболочку. Такой протез позволяет увеличить окклюзионную зону и восстановить боковую поддержку. Имеются данные о том, что напряжение, возникающее между зубами и слизистой оболочкой после опоры на вес, существенно отличается. По мнению авторов, частичный съемный протез, опирающийся как на зубы, так и на слизистую, в долгосрочной перспективе плохо восстанавливает окклюзию боковой области, в основном из-за эластичности слизистой и некоторых возникающих эффектов. Еще одним преимуществом реставраций с опорой на имплантаты является возможность их модификации. Протезы с опорой на имплантаты могут быть винтовыми, бондовыми или комбинированными. Винтовые реставрации имеют большое количество литературных данных о простоте их использования, и авторы предпочитают использовать винтовые реставрации, когда это возможно. Преимущество модифицируемости заключается в том, что реставрация более удобна при необходимости ее переделки или ремонта. Протезисты часто сталкиваются со следующими ситуациями: 1) ослабление ретенционных винтов; 2) деформация фарфора; 3) перелом абатмента; 4) модификация реставрации из-за смещения имплантата. Реставрации с винтовой фиксацией легче демонтировать, чем реставрации с цементной фиксацией. Устойчивость к заболеваниям Вторичный кариес может возникать под реставрацией, у ее края или на пяточной поверхности. По имеющимся данным, кариес является наиболее значимой причиной разрушения реставрации. Оценка и контроль восприимчивости к заболеваниям должны предшествовать созданию окончательной реставрации. Кариес корневой поверхности чаще встречается у пожилых людей, что может быть связано с уменьшением объема слюны. У пациентов, предрасположенных к этим заболеваниям, важно учитывать эти моменты при выборе способа реставрации и стараться сохранить зубы или восполнить отсутствующие зубы с помощью дентальных имплантатов. Исследования показали, что пациенты, носящие съемные протезы, оказывают негативное влияние на здоровье оставшихся зубов и окружающих их мягких тканей. У пациентов со съемными протезами часто наблюдается расшатывание абатментов, образование большого количества зубного налета, кровоточивость при зондировании, усиление кариеса и ускоренная потеря костной ткани в местах расположения абатментов. По данным одного из исследователей, 44% пациентов со съемными протезами подвергались риску потери абатментов через 10 лет. Еще одним преимуществом протезов на имплантатах является отсутствие кариеса и сохранение соседних зубов. Зачастую о возможности реставрации зубов следует подумать уже во время удаления зуба, и имплантаты являются вполне приемлемым вариантом.