В современном мире технологии дентальной имплантации широко изучаются вопросы остеоинтеграции, биомеханики, эстетики и микробиологии имплантатов. Не так много внимания уделяется «физиологической интеграции» имплантата и протеза, который перемещается вместе с ним в полости рта. Сообщалось, что ампутанты способны различать тип почвы под протезом, по которой они ходят, благодаря фиксации протеза нижней конечности в кости, как и в случае с зубными имплантатами, где происходит остеоинтеграция. Клинические наблюдения также показали, что у пациентов, имплантированных зубными имплантатами, была определена специфическая функция сенсорного восприятия. Этот феномен протезов с опорой на имплантаты, известный как «восприятие костью», до сих пор остается неопределенным из-за восстановления функциональной периимплантатной иннервации после установки имплантата, и лежащие в его основе механизмы неясны. В этой статье мы опишем клиническое значение оральных имплантатов как с точки зрения восприятия кости, так и других нейропсихологических аспектов, таких как рефлекторная функция. Функция рецепторов пульпы и периодонтальной мембраны и изменения после потери зуба Хорошо известно, что пульпа и периодонтальная мембрана естественных зубов имеют чрезвычайно чувствительные периферические рецепторы раздражителей, и функция и роль этих рецепторов в сигналах обратной связи периодонтального нерва широко признается как чрезвычайно важная. Центральная нервная система (ЦНС) имеет два механизма для получения кинестетической информации о полости рта, первый — это мониторинг связи нисходящих нервных импульсов к мышцам. Второй — возбуждение механически стимулированных рецепторов во время движений челюсти и различных изменений ее положения. Наличие периодонта является ключевым фактором проприоцептивного действия, а после удаления зуба периодонт и рецепторы внутри него удаляются. Это может объяснить уменьшение количества афферентных нервных волокон, обнаруженных в нижнечелюстном нервном канале некоторых экспериментальных кошек, которым удалили зубы. Нарушение этих сенсорных путей обратной связи оказывает значительное влияние на перцептивную функцию полости рта. Потеря этой функции не только влияет на точность жевательной функции пациента в плане силы и направления при приеме пищи и снижает эффективность жевания за счет снижения способности различать форму и твердость пищи, но и влияет на способность регулировать синаптическую нагрузку и соотношение максимальной синаптической силы, поскольку синаптическая сила не может быть передана в сенсорную кору через проприоцепторы. После потери зубов, если используется съемный или несъемный протез, очевидно, что нагрузка и силовая сигнализация естественных зубов не могут быть полностью компенсированы; этот периферический механизм передачи ограничен, а механорецепторная функция слизистой оболочки гораздо менее эффективна, чем функция пародонта, поэтому функция полости рта все еще не восстановлена после традиционного протезирования. Восприятие на границе имплантат-кость «восприятие костью» В настоящее время существует гипотеза, что имплантаты, непосредственно соединенные с костью (например, остеоинтегрированные зубные имплантаты), могут заменить часть утраченных ощущений. Если этот механизм обратной связи будет восстановлен, это станет чрезвычайно важным шагом для успеха интегрированных протезов in vivo во всем мире. Сообщалось, что пациенты с дентальными имплантатами могут испытывать некоторые специфические ощущения вокруг имплантатов, установленных в кости. Психофизические пороговые тесты показали, что пациенты могут воспринимать механические стимулы, воздействующие на них через остеоинтегрированные в кость имплантаты. Таким образом, в специфическом контексте этих пациентов с протезами на имплантатах, «восприятие кости» было впервые введено P-I Branemark для признания этой способности восприятия оральной моторики. В отсутствие функциональных пародонтальных входных сигналов механических стимулов, ЦНС получает входные сигналы, которые могут поступать от височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), мышц, кожи, слизистой и/или периостальных или внутрикостных механических стимулов. Таким образом, ЦНС предоставляет механосенсорную информацию для восприятия моторики полости рта, связанной с движениями нижней челюсти и контактом искусственных зубов. Однако вклад или роль этих различных механорецепторов в восприятие костной ткани неизвестны. Однако, хотя пародонтальные рецепторы частично остаются в кости вблизи имплантата после потери зуба, кажется маловероятным, что они будут играть роль в восприятии кости. Из этого следует, что специфические ощущения у пациентов с дентальными имплантатами могут частично возникать из-за ударных сил на границе имплантат — кость, частично из-за амортизирующего эффекта дермально-слизистой манжеты протеза — десны, или из-за нервных окончаний в кости или в надкостнице. Однако для конкретных измерений могут потребоваться тесты соматосенсорных вызванных потенциалов (SEPs), чтобы определить местонахождение источника сенсорных явлений во время стимуляции, или такие методы, как магнитно-резонансная томография (fMRI). Доказательства в пользу восприятия костей 1. Нейроваскуляризация челюстной кости Челюстная кость богата сосудистыми нервами, особенно после хирургических процедур (например, установки имплантата). Такая богатая иннервация облегчает восприятие механической деформации во время нагрузки после установки имплантатов, а также способствует восстановлению пародонтальной обратной связи после установки отсутствующих зубных имплантатов. 2. Гистологический фон Потеря зуба приводит к потере большого количества сенсорных нервных волокон, подобно ампутации. После удаления зуба количество миелиновых волокон нижнего альвеолярного нерва уменьшается на 20%. Линдену и Скотту удалось стимулировать нервы периодонтального происхождения, расположенные в зажившей экстракционной ране, что означает, что некоторые нервные окончания все еще функционируют, но большинство сохранившихся механорецептивных нервов в ядрах среднего мозга, возможно, утратили часть своей функции. Эти экспериментальные исследования дают основание для давнего спора о том, присутствуют ли сенсорные нервные волокна или потенциально функциональны в периимплантатной и внутрикостной областях. Внутрикостные имплантаты могут быть подвержены дегенерации нервных волокон окружающей среды из-за хирургической травмы, но прорастание новых волокон и постепенное увеличение большого количества свободных нервных окончаний вблизи костного интерфейса рядом с имплантатом можно наблюдать в течение первой недели после операции. В более позднем исследовании также удалось сформировать частичную пародонтальную мембрану на поверхности одного имплантата у экспериментальной собаки. Однако, вызвало ли это восстановление пародонтального нервного пути обратной связи, не изучалось. С другой стороны, механорецепторы в надкостнице также играют важную роль в стимуляции имплантатов, поскольку оральные имплантаты обеспечивают режим нагрузки и передачи силы, отличный от естественных зубов. Возбуждение периимплантата и прилегающей к нему надкостницы. Кора головного мозга управляет деятельностью различных частей тела. После удаления зуба кора головного мозга, потерявшая участок органа-мишени, должна получить новую цель, и поэтому кортикальные или подкорковые ткани изменяются. Эта потенциальная адаптация коры, или пластичность, еще не до конца изучена. В интересном исследовании, в котором у кротовой крысы был удален правый нижний резец, нервы в области коры головного мозга, ранее использовавшиеся для экспрессии нижних зубов, через 5-8 месяцев быстро воспринимали тактильные сигналы вокруг оромандибулярных структур. Это подтверждает, что кора головного мозга, иннервирующая этот зуб, может претерпевать важные изменения после потери зуба. Однако подобные доказательства не были получены в клинических исследованиях на людях. Восстановление сенсорной функции и проприоцепции после полной потери зубов Замена пациента полным протезом после потери зубов имеет значительные функциональные эффекты и психосоциальные последствия. Потеря восприятия внутри- и пародонтальных механических стимулов сопровождается потерей полного протеза, что изменяет хороший проприоцептивный контроль челюсти и влияет на соотношение жевательных действий с точки зрения размера, ориентации и нагрузки на зубы. Если используется обычный полный протез, то это протез, который сохраняет только часть функции. Протезы с опорой на имплантаты, напротив, обеспечивают лучшее восстановление функции челюсти, поскольку они улучшают психофизиологическое различие между отсутствующими зубами пациента и усиливают трехмерное восприятие оромандибулярной системы. Считается, что восприятие костей зависит от центрального влияния ассоциативных выбросов. Эти ассоциативные выбросы, в свою очередь, являются производными от гормонов адренокортикостероидов, подающих команды челюстной мускулатуре. Пластичность возбудительных механизмов эфферентных нервов во время адаптации к входным сигналам беззубого и периодонтального зубов будет рассмотрена вместе с процессом центрального влияния. Важность пародонтальных механических стимулов в функциональной и сенсорной дифференциации хорошо установлена, и пациенты с протезами с опорой на имплантаты имеют лучшую тактильную дифференциацию, хотя их перцептивные и дифференцирующие способности не сравнимы с таковыми у людей с естественным прикусом. Костное восприятие было определено как восприятие механических стимулов после отсутствия функциональных пародонтальных механорецептивных входных сигналов, при этом также задействованы механорецепторы TMJ, мышц, кожи, слизистой и надкостницы, которые обеспечивают способность воспринимать восприятие движений мышц полости рта, связанных с функцией нижней челюсти и контактом искусственных зубов. В тексте рассматриваются процессы периферического восприятия механических стимулов и периферические афференты к центру. Очевидно, что при утрате механорецепции зубов и пародонта другие периферические рецепторы доминируют в афферентных проекциях к сенсомоторной коре и обеспечивают нейронную основу когнитивных способностей пациентов с протезами на имплантатах. Ранее достоверные доказательства пластичности ЦНС обеспечили возможную нейронную основу для нашего понимания адаптации пациентов в контексте стоматологических изменений. Тем не менее, хорошо спроектированный протез с опорой на имплантаты лучше имитирует ситуацию до протезирования и более адекватно восстанавливает оптимальную приводную и сенсорную функцию жевательной системы. Сравнительное исследование уровня сил у пациентов с полным протезом и протезом с опорой на имплантаты выявило значительное увеличение максимальных сил у пациентов с имплантатами. Более того, величина снижения окклюзионной силы была прямо пропорциональна длительности беззубости. Клинические последствия опосредованных имплантатами сенсорных взаимодействий В социально-психологических тестах на различных протезах с костной опорой было показано, что улучшение тактильной функции способствует лучшей физиологической интеграции протеза. При хорошем восприятии стимулов имплантата восстанавливаются хорошие периферические механизмы обратной связи, что позволяет осуществлять более тонкую моторную регуляцию. Такое опосредованное имплантатом сенсорное взаимодействие поможет достичь более естественного функционирования искусственного протеза (протеза). Учитывая повышение уровня тактильного порога оральных имплантатов в ответ на раздражители, мы можем получить некоторые клинические выводы. Стоматолог не может полагаться на восприятие пациентом окклюзии при восстановлении пациента с отсутствующим зубом с помощью протеза с опорой на имплантат, но также должен помнить о постепенном восстановлении тактильной функции в процессе заживления после установки имплантата. Это может быть особенно важно в случаях немедленной нагрузки. Чтобы избежать чрезмерной нагрузки, пациента попросят употреблять более мягкую пищу, чтобы ограничить величину окклюзионного давления на этапе заживления. Кроме того, дисфункциональные привычки, такие как стискивание или скрежетание зубами, могут оказать вредное воздействие на этапе заживления имплантата. Поэтому пациенты с ночным нарушением скрежетания считаются противопоказанием к имплантации с немедленной нагрузкой. Заключение В настоящее время внутрикостные имплантаты широко используются для восстановления отсутствующих зубов или для пациентов с ампутациями. Для достижения клинически удовлетворительного функционального результата при использовании этих протезов (протезов) имплантаты должны быть физически и психологически интегрированы. Клинические исследования пациентов с имплантатами в полости рта показали, что через некоторое время действительно существует восприятие зубных имплантатов, т.е. «восприятие кости». Несмотря на спорность вопроса, многие исследования показали, что опосредованное имплантатом сенсорное взаимодействие позволяет достичь как физиологической, так и психологической интеграции имплантата в организме. Последнее помогает восстановить периферические пути нейрофидбэка, тем самым восстанавливая более естественную функцию. Можно даже предположить, что такая физиологическая интеграция способствует биосовместимости и улучшает психологическую интеграцию. Это важный шаг на пути к интеграции всего имплантата-организма. Таким образом, для клинических пациентов будет очень важно знать, как использовать восприятие кости для восстановления лучшей функции протеза (протезов) или как способствовать дальнейшему развитию этого восприятия. Это также очень обнадеживает для исследований в области практического использования новых протезов (протезов) с костной фиксацией или биоинженерных протезов.