Гепатит В является распространенным и частым заболеванием в Китае, уровень инфицированности нашего населения достигает 50%, а уровень положительных HBsAg раньше составлял около 10%, благодаря многолетней иммунизации новорожденных против гепатита В, уровень инфицированности HBsAg в Китае в последние годы снизился до 7,18%, но на Китай по-прежнему приходится почти половина из более чем 300 миллионов медленно инфицированных гепатитом В людей в мире. Гепатит В представляет собой противоречивое единство взаимодействия вируса гепатита В и человеческого организма, и результат их взаимодействия определяет возникновение, развитие и конечный исход заболевания, что содержит богатый философский подтекст. При заражении человека вирусом гепатита В в зависимости от количества инфицированного вируса и иммунного статуса организма могут возникать следующие различные состояния: оккультная инфекция, острый гепатит, тяжелый гепатит (печеночная недостаточность), хронический гепатит, бессимптомное носительство и др. Хроническим гепатитом В считается человек, который болеет гепатитом В или позитивен по HBsAg более 6 месяцев и все еще позитивен по HBsAg и/или HBV DNA, имеет стойкое или рецидивирующее повышение АЛТ в сыворотке крови, или имеет поражения печени при гистологическом исследовании, из которых те, кто имеет положительный HBsAg, HBV DNA и HBeAg в сыворотке крови и отрицательные анти-HBe, называются «HBeAg-положительным хроническим гепатитом В»; пациенты с положительным HBsAg и HBV DNA в сыворотке крови, стойко отрицательным HBeAg и положительным или отрицательным анти-HBe называются «HBeAg-отрицательным хроническим гепатитом В». Число пациентов с хроническим гепатитом велико и опасно, и если лечение и контроль неблагоприятны, он может перейти в тяжелый гепатит (печеночная недостаточность) или далее развиться в цирроз или рак печени, что ставит под угрозу жизнь пациента. Поэтому хронический гепатит В является самым приоритетным в лечении гепатита В. В этой статье мы используем принципы марксистской философии в сочетании с некоторым опытом себя и других в лечении гепатита В, чтобы сделать небольшой поверхностный философский анализ противовирусного лечения хронического гепатита В. A, хорошо разбираться в главном противоречии Диалектический материализм считает, что главное противоречие в системе, состоящей из множества противоречий в вещах, играет ведущую и решающую роль в развитии вещей, обеспечивает или влияет на существование и развитие других противоречий; второстепенные же противоречия находятся в подчиненном положении и не играют решающей роли. Главное противоречие и неосновное противоречие находятся в едином отношении противоположности и единства, различая друг друга, взаимодействуя друг с другом и преобразуя друг друга при определенных условиях. Поэтому, только осознав основное противоречие, можно облегчить решение проблемы. Гепатит В является результатом взаимодействия между вирусом гепатита В и иммунной системой человека. Вирус гепатита В — типичный гепатофильный вирус, который попадает в организм через кровь, а затем размножается и реплицируется в печени. Сам вирус не вызывает прямого повреждения печени, а ее поражение происходит в основном под воздействием клеточного иммунитета. Вирус достигает печени и реплицируется в гепатоцитах, с одной стороны, и экспрессирует антигенные компоненты, такие как HBsAg и HBeAg, на мембране гепатоцитов, с другой стороны. Эти два антигена распознаются и связываются естественными клетками-киллерами (NK-клетки) и цитотоксическими Т-лимфоцитами (CTL-клетки) в присутствии молекул HLA-I на мембране гепатоцитов, вызывая повреждение гепатоцитов и одновременно убивая вирус. В принципе, без присутствия вируса гепатита В не было бы результирующего иммунного повреждения, не было бы существования и развития хронического гепатита В. Поэтому, только осознав вирус гепатита В как основное противоречие и приняв активное и эффективное противовирусное лечение для удаления и подавления вируса гепатита В, можно вылечить и максимально замедлить развитие болезни и достичь цели клинического лечения. Во-вторых, конкретный анализ конкретных проблем Марксистская философия считает, что противоречие имеет как всеобщность, так и специфику, всеобщность противоречия — это общее, специфика — индивидуальность, всеобщность заключена в специфике и выражается через специфику, без специфики нет всеобщности; специфика также неотделима от всеобщности, специфика, не содержащая всеобщности, также отсутствует. Принцип конкретности противоречия требует от нас конкретного анализа конкретных проблем. Так называемый конкретный анализ конкретных проблем — это анализ конкретности противоречия в конкретных терминах под руководством принципа всеобщности противоречия, который является основой для правильного понимания людьми вещей и является важным принципом и душой марксистской философии. Гепатит В является результатом взаимодействия между вирусом гепатита В и иммунной системой организма, степень репликации вируса и иммунный статус организма отличаются противовирусным лечением, поэтому не все пациенты с гепатитом В подходят для противовирусного лечения, и из-за ограниченности человеческого понимания, даже если пациенты с гепатитом В, которые в настоящее время считаются подходящими для противовирусного лечения, не все могут достичь ожидаемых результатов, поэтому конкретные проблемы должны быть Поэтому конкретные проблемы должны быть проанализированы и объективные правила должны быть максимально согласованы для достижения наилучших результатов лечения. В Китае хронический гепатит В в основном вызван вертикальной инфекцией при рождении и в раннем детстве до 5 лет, небольшая часть вызвана инфекцией после зрелого возраста, что отличается от западных стран. У большинства пациентов до взрослого возраста из-за несовершенного развития иммунной системы легко формируется состояние иммунной толерантности против вируса гепатита В, отсутствуют явные повреждения клеток печени и формируются бессимптомные носители, в этот период пациенты обычно не нуждаются в противовирусном и другом лечении. С возрастом иммунная толерантность организма постепенно снимается, у значительной части пациентов начинает развиваться иммунное повреждение и развивается заболевание. Вопрос о том, нуждается ли эта часть пациентов в противовирусном лечении, должен анализироваться в зависимости от конкретной проблемы. В настоящее время существует две основные категории международно признанных препаратов против вируса гепатита В: альфа-интерферон (обычный альфа-интерферон и Peg-альфа-интерферон) и нуклеозидные/нуклеотидные аналоги (в настоящее время одобренные для клинического применения в Китае: ламивудин, адефовир, энтекавир, телбивудин и т.д.). Механизм действия α-интерферона заключается в стимулировании выработки организмом противовирусных белков, разрушении вирусной мРНК и подавлении синтеза вируса гепатита В. Поэтому эффективность α-интерферона тесно связана с иммунным статусом организма и статусом репликации вируса. Прежде всего, лучшей мишенью для лечения α-интерфероном являются пациенты с активной вирусной репликацией и воспалительной активностью, т.е. HBVDNA положительные (здесь в основном имеется в виду HBeAg положительный хронический гепатит В, лечение HBeAg отрицательного хронического гепатита В обсуждается ниже), состояние функции печени может косвенно отражать иммунную активность организма, при условии исключения таких факторов, как употребление алкоголя, наркотиков и т.д. Чем выше уровень АЛТ в сыворотке крови, тем сильнее иммунный ответ организма и тем лучше терапевтический эффект. Кроме того, учитывается возраст пациента (более молодой возраст лучше), пол (женщины эффективнее мужчин?), состояние на момент заражения (взрослый возраст лучше, чем мужчины) и состояние пациента. Кроме того, важными факторами влияния являются возраст пациента (у более молодых пациентов результаты лучше), пол (у женщин лучше, чем у мужчин?), статус на момент заражения (заражение в зрелом возрасте лучше, чем заражение при рождении), нагрузка HBVDNA (чем ниже исходная вирусная нагрузка, тем выше эффективность), продолжительность заболевания, тяжесть фиброза печени (у более легких пациентов результаты лучше), соблюдение режима лечения и наличие HCV, HDV или коинфекции ВИЧ. Уровни ДНК HBV и АЛТ до лечения являются основными факторами для прогнозирования эффективности. Кроме того, следует учитывать наличие противопоказаний (пациентам с аллергией на интерферон, пациентам с выраженной желтухой TBIL>51 мкмоль/л, пациентам с циррозом, особенно декомпенсированным циррозом, пациентам с различными аутоиммунными заболеваниями, активным сахарным диабетом и пациентам с семейной историей психических расстройств препарат должен быть противопоказан или применяться с осторожностью) и общее состояние пациента (если у пациента имеются тяжелые желудочно-кишечные симптомы, его следует применять с осторожностью, даже если все вышеперечисленные условия соблюдены). Все эти факторы должны быть приняты во внимание. Только объединив вышеперечисленные факторы и проанализировав конкретные проблемы, мы можем нацелиться и добиться удовлетворительных результатов. Аналоги нуклеозидов/нуклеотидов действуют главным образом на обратную транскриптазу вируса гепатита В, подавляя синтез вирусной ДНК, прекращая удлинение цепи ДНК и подавляя вирусную репликацию. Как и α-интерферон, нуклеозидные/нуклеотидные аналоги также подходят для пациентов с активным и реплицирующимся вирусом (HBVDNA-положительным) при хроническом гепатите В. Поскольку их основной механизм действия заключается в подавлении вирусной репликации без вызывания сильного иммунного ответа, нуклеозидные/нуклеотидные аналоги могут быть использованы для лечения даже сильно активного хронического гепатита с быстрой и очевидной эффективностью. Поэтому нуклеозидные/нуклеотидные аналоги имеют более широкую сферу применения, чем альфа-интерферон, и относительно меньшее количество побочных эффектов (однако во время лечения необходимо также регулярно контролировать влияние адефовира на функцию почек и тибивудина на скелетные мышцы). Если состояние пациента подходит как для α-интерферона, так и для нуклеозидных/нуклеотидных аналогов, следует взвесить и рассмотреть плюсы и минусы обоих препаратов. Например, коэффициент конверсии α-интерферона в HBeAg (HBeAg-положительный медленный гепатит В) выше, чем у нуклеозидных/нуклеотидных аналогов, и курс лечения относительно короткий, но его побочные эффекты, такие как лихорадка, подавление костного мозга, выпадение волос, индукция и обострение психиатрических симптомов, значительно ниже, побочные эффекты, такие как лихорадка, миелосупрессия, алопеция, индукция и усугубление психиатрических симптомов, значительно сильнее, чем у нуклеозидных аналогов, и некоторые пациенты часто прекращают прием препарата в середине лечения из-за непереносимых побочных эффектов.
В отличие от них, нуклеозидные/нуклеотидные аналоги имеют такие преимущества, как простота применения, быстрое начало действия, высокая комплаентность пациентов, низкий уровень побочных эффектов и широкое применение, но они имеют относительно длительный курс лечения, относительно высокую стоимость и могут иметь такие недостатки, как мутация вирусов и лекарственная устойчивость во время лечения. Поэтому оптимальный выбор препарата должен основываться на состоянии пациента, его возрасте, фертильном статусе, ценовой доступности и способности переносить побочные эффекты препарата. Например, для молодых пациентов, пациентов, которые еще не достигли детородного возраста или близки к детородному возрасту, пациентов, у которых впервые появились показания к противовирусной терапии, пациентов с небольшой продолжительностью заболевания и хорошей функцией печени, если нет других противопоказаний, можно отдать предпочтение интерфероновой терапии. Те, кому противовирусная терапия показана давно, у кого в анамнезе фиброз печени или ранний цирроз, кто не переносит побочные эффекты интерферона или имеет противопоказания к его применению, могут предпочесть нуклеозидные/нуклеотидные препараты. Конечно, вышеперечисленные показания относительны и должны выбираться в клинической работе. Комбинация двух типов препаратов в некоторых случаях может достичь большей эффективности. HBeAg-отрицательный хронический гепатит В — это особый тип хронического гепатита В. В Китае и других странах Азии он встречается в меньшинстве, но в последние годы его распространенность растет. HBeAg-негативный хронический гепатит В, как правило, старше (в основном в возрасте от 40 до 55 лет), чаще встречается у мужчин, имеет низкий уровень репликации HBVDNA, стойкие нарушения функции печени и очень трудно поддается самостоятельной коррекции, чем HBeAg-положительный хронический гепатит В, он чаще прогрессирует до цирроза. Из-за низкого уровня репликации HBVDNA (обычно ≤107 копий/мл), большой продолжительности начала заболевания и того факта, что значительная часть пациентов на момент постановки диагноза прогрессировала до цирротической стадии, большинство нуклеозидных/нуклеотидных препаратов подходят для лечения. Поэтому при краткосрочном лечении очень легко возникают рецидивы, и только приверженность к длительному лечению или пожизненное лечение могут привести к удовлетворительным результатам. Поэтому выбор адефовира и энтекавира с низким уровнем резистентности является более целесообразным. В последние годы эффективность α-интерферона, особенно Peg-α-интерферона, в лечении HBeAg-негативного хронического гепатита В была признана по-разному в стране и за рубежом. Поэтому Peg-альфа-интерферон в сочетании с нуклеозидными/нуклеотидными аналогами является одним из наиболее перспективных вариантов лечения HBeAg-негативного хронического гепатита В. Для каждого пациента выбор препаратов, комбинации препаратов, увеличение или уменьшение дозы препаратов во время лечения и продолжительность лечения должны решаться в соответствии с состоянием пациента, его экономическим статусом, осведомленностью о побочных эффектах препаратов и способностью их переносить, и, что более важно, путем наблюдения за изменениями титров HBeAg и HBsAg в процессе лечения, чтобы можно было проанализировать конкретные проблемы. В-третьих, придерживаться точки зрения развития, своевременно лечить проблемы, возникающие в процессе лечения Марксистская философия считает, что все есть движение и развитие, а не статичное и неизменное. В процессе противовирусной терапии с лечением, будет продолжать появляться то одна, то другая проблема, поэтому следует научиться использовать точку зрения развития, чтобы посмотреть на проблему, принять своевременные меры, для того, чтобы лечение проходило гладко, и избежать ненужных потерь. На ранних стадиях лечения интерфероном многие пациенты будут испытывать побочные эффекты, такие как высокая температура, головная боль, генерализованная мышечная боль и т.д. Поэтому назначение пациентам соответствующих жаропонижающих и обезболивающих препаратов на ранних стадиях лечения может значительно снизить возникновение побочных эффектов и повысить комплаентность пациентов. Пациентов со снижением лейкоцитов и/или тромбоцитов во время лечения следует неоднократно проверять, чтобы определить, является ли снижение лейкоцитов и тромбоцитов стойким, прогрессирующим или временным, или самоограничивающимся, и принять решение о прекращении, временном прекращении или назначении лейкостатических/тромбоцитоповышающих препаратов в зависимости от степени подавления костного мозга. Подавляющее большинство пациентов могут продолжать лечение при агрессивном ведении, но своевременное прекращение лечения необходимо для некоторых пациентов с плохой переносимостью. Существует очень мало пациентов, которые чрезмерно чувствительны к интерферону и могут иметь сильный иммунный ответ, вызывающий тяжелый гепатит (печеночную недостаточность) или склонность к тяжелому гепатиту, поэтому в начале лечения следует внимательно следить за изменениями желудочно-кишечных симптомов и изменениями билирубина, трансаминаз, протромбинового времени и альбумина. Пациенты, которые хорошо отвечают на терапию интерфероном, как правило, демонстрируют непрерывный подъем уровня трансаминаз на ранней стадии лечения (в течение первых двух месяцев), который достигает пика с быстрым снижением уровня трансаминаз и отрицательным поворотом HBeAg; в то время как пациенты, которые отвечают плохо, находятся в противоположной ситуации, без значительного повышения уровня трансаминаз на ранней стадии и с отсроченным поворотом HBeAg. В этом случае необходимо проанализировать конкретную проблему и решить, следует ли прекратить прием препарата, увеличить дозу интерферона, перейти на другие виды интерферона или дополнить его другими препаратами, а также продлить курс интерферона соответствующим образом и т.д. У значительного числа пациентов после соответствующего лечения все же удается достичь удовлетворительных результатов. Появление пяти количественных тестов на гепатит В обеспечило надежную теоретическую основу для индивидуализации интерфероновой терапии. Если у пациентов наблюдается ранняя сероконверсия HBeAg (HBeAg→HbeAb) и отрицательная HBVDNA, обычно достаточно шестимесячного или годичного курса интерфероновой терапии. Однако у тех пациентов, у которых на ранних стадиях отмечается значительное снижение титра HBVDNA и HBeAg, но при этом наблюдаются повторные колебания по мере продвижения лечения и задержка отрицательной конверсии HBeAg и сероконверсии, следует активно выяснять причины и принимать соответствующие меры. Прежде всего, на ранних стадиях интерфероновой терапии следует постараться исключить все препараты, влияющие на иммунный эффект интерферона, такие как препараты глицирретиновой кислоты, так называемые «защищающие печень и понижающие ферменты» китайские и западные препараты и др. Клиницисты используют такие препараты на ранних стадиях только потому, что беспокоятся о чрезмерном повышении АЛТ, вызванном интерфероном, и усугублении болезни. На самом деле, в большинстве случаев повышение АЛТ (при условии, что нет значительного повышения билирубина) является лишь временным процессом, который помогает достичь сероконверсии HBeAg и в конечном итоге восстановить функцию печени, и если есть реальная обеспокоенность, то на ранней стадии его можно сочетать с полифосфохолиновыми препаратами, чтобы защитить печень от чрезмерного повреждения, не влияя на эффективность интерферона. Кроме того, в большинстве случаев доза интерферона тесно связана с эффективностью, и дозу интерферона следует увеличить до максимальной, которую пациент может переносить (некоторые из пациентов, которых я лечил, использовали до 8 или 10 миллионов единиц/каждый день внутримышечные инъекции, и Peg-α интерферон следует выбирать в максимально возможной дозе); кроме того, соответствующее продление курса лечения и дополнение иммуномодулирующими препаратами (такими как α1 тимидин) и т.д. могут помочь улучшить эффективность. Например, у некоторых пациентов продолжительность лечения увеличивается до одного года, полутора или даже двух лет для получения удовлетворительных результатов (сероконверсия HBeAg); а у небольшого числа молодых пациентов, если сероконверсия HBeAg и отрицательная HBVDNA происходят в начале лечения, следует продолжать наблюдение за изменением титра HBsAg, и если наблюдается существенное снижение титра HBsAg (например, если титр HBsAg показывает значительное снижение (например, изменение на порядок) и тенденцию к постепенному снижению, можно получить неожиданный эффект, продлив курс лечения, т.е. отрицательную конверсию HBsAg и сероконверсию (HBsAg → HBsAb), и достичь цели клинического излечения. Основные клинические характеристики 14 пациентов с хроническим гепатитом В, которые достигли отрицательного HBsAg и сероконверсии с помощью интерфероновой терапии, представлены ниже: молодой возраст (8 случаев в возрасте 10-20 лет, 3 случая в возрасте 20-30 лет, 3 случая в возрасте 30-40 лет), низкий исходный уровень HBVDNA (11 случаев менее 108 копий/мл, 3 случая более 108 копий/мл), хороший ответ на раннее лечение (большинство сероконверсий HBeAg были достигнуты в течение 3 мес. или 6 мес, а в одном случае сероконверсия HBsAg была достигнута примерно через 5 месяцев), длительная продолжительность лечения (от полутора до двух лет у большинства пациентов) и хорошая комплаентность пациентов (отсутствие прерывания лечения из-за побочных эффектов или других факторов). Пациенты, которые не достигают отрицательного HB eAg и сероконверсии, несмотря на увеличение дозы интерферона или соответственно продленные курсы, и у которых функция печени близка к норме или постоянно колеблется на низком уровне, должны немедленно прекратить прием препарата и перейти на другие методы лечения. Нуклеозидные/нуклеотидные аналоги имеют относительно меньше побочных эффектов, безопасны, быстро действуют и широко применяются, но вирусная мутация — это проблема, которой невозможно избежать, и лечение вирусной мутации и лекарственной устойчивости проходит в процессе лечения. Лечение лекарственной устойчивости наилучшим образом отражает перспективу развития в марксистской философии и отражает прогресс человеческого познавательного процесса. Раннее лечение лекарственной устойчивости заключалось в продолжении применения одного препарата после резистентности к ламивудину; затем оно перешло к переходу на адефовир после биохимического прорыва и четкой клинической диагностики резистентности, а затем к добавлению адефовира; теперь оно перешло к концепции, что лекарственное вмешательство должно быть добавлено, когда происходит вирусологический прорыв, т.е, раннее добавление лекарств; затем он перешел к концепции, согласно которой вирусологический прорыв или даже изменение гена устойчивости не произошли в последнее время, но только ранний вирусологический ответ неудовлетворителен, и прогнозируется, что в будущем может произойти Когда прогнозируется возникновение лекарственной устойчивости в будущем, ранним моментом является корректировка и оптимизация схемы лечения, чтобы уменьшить и отсрочить возникновение лекарственной устойчивости в будущем. Достижения в распознавании и лечении лекарственной устойчивости позволили эффективно продлить время эффективного лечения препаратами и значительно улучшить терапевтический эффект нуклеозидных аналогов. Некоторые пациенты достигли сероконверсии HBeAg и отрицательной HBVDNA и долгосрочной нормальной функции печени в результате длительного лечения, а небольшое количество пациентов достигли идеальной цели лечения — отрицательного HBsAg и сероконверсии. А большинство пациентов, благодаря постоянному ингибированию вируса гепатита В, уменьшают и контролируют воспаление печени, замедляют, тормозят и даже обращают вспять возникновение и развитие фиброза и цирроза печени. В-четвертых, обращать внимание на роль внешних факторов в развитии хронического гепатита и влияние на противовирусную терапию, делая акцент на гуманистической медицине с человеческим лицом Дискриминационный материализм считает, что внутренние причины — это единство противоположностей элементов, содержащихся в самих вещах, то есть внутренние противоречия. Внешние причины — это единство противоположностей между одной вещью и другими вещами, то есть внешние противоречия. Развитие любой конкретной вещи является результатом совместного действия внутренних и внешних противоречий. Внутреннее противоречие или внутренняя причина является основной причиной развития вещей, а внешнее противоречие или внешняя причина — второй причиной развития вещей. Внешняя причина — это условие изменения, внутренняя причина — основа изменения, а внешняя причина действует через внутреннюю причину. В развитии хронического гепатита взаимодействие между вирусом и иммунной системой человека является внутренней причиной, а психические, эмоциональные, пищевые привычки пациента, условия труда и другие внешние факторы могут привести к обострению заболевания, влияя на иммунную функцию человека, поэтому нельзя игнорировать роль вышеперечисленных факторов, делая акцент на противовирусном лечении. Как же минимизировать влияние вышеупомянутых неблагоприятных факторов, чтобы превратить недостатки в преимущества?
Это реальная проблема, с которой современная медицина должна серьезно столкнуться. Медицина по своей сути гуманистична, она занимается людьми, которые борются с болезнями и нуждаются в наибольшей заботе и помощи. Поэтому медицина считается самой гуманистической дисциплиной, а врачи — самой гуманной профессией. С развитием медицины люди все больше осознают общую связь между различными медицинскими дисциплинами, между медицинскими технологиями и гуманитарными и социальными науками, и становится все более очевидным, что техническое развитие медицины и гуманистическая забота неразделимы. В частности, при лечении хронического гепатита недостаточно подчеркивать только роль лекарств. Длительный, рецидивирующий характер лечения хронического гепатита и возникновение различных серьезных последствий (цирроз, гепатоцеллюлярная карцинома) может вызвать большой психический стресс у пациентов, и многие пациенты страдают от тревоги, бессонницы, депрессии и других симптомов, а некоторые даже срываются, что не только серьезно снижает соблюдение пациентом лекарственной терапии, но и влияет на иммунную функцию организма через нейроэндокринную систему, вызывая повторяющиеся колебания заболевания. Как врач в это время должен иметь высокую степень сострадания и превосходное поведение, искусство языка, в дополнение к патогенезу пациента, чтобы понять излечимость и контролируемость болезни, так что пациент установить уверенность, чтобы преодолеть болезнь, более того, с точки зрения гуманистической медицины заботиться о пациенте, дать пациенту почувствовать теплоту окружающих и общества, почувствовать, что он не брошен обществом и другими или как чужой, а такой же, как и другие Это необходимо для полного освобождения сознания пациента и вредных привычек, чтобы он мог активно сотрудничать с лечением врача. В заключение следует отметить, что процесс познания — это процесс дискриминационного движения, а процесс человеческого познания бесконечен, представляет собой единство стремительности и извилистости. В последние годы с развитием медицинской науки, особенно с развитием молекулярной биологии, понимание людьми болезни поднялось до молекулярного уровня. Считается, что при постоянном совершенствовании человеческого понимания эти проблемы будут полностью решены и полное излечение гепатита В произойдет в ближайшем будущем.