(I) Патология
1.Типирование (1) гигантский тип образования >10 см; (2) узловой тип: около 5 см; (3) диффузный тип; (4) небольшой тип рака. Лю Хунбо, отделение радиотерапии, Первая народная больница Чжумадянь
2. Пути метастазирования: (1) гематогенное метастазирование, самое раннее и распространенное; (2) лимфатическое метастазирование, в основном в гепатопортальные лимфатические узлы; (3) имплантационное метастазирование.
(II) Клинические проявления
Первичный рак печени начинается коварно и не имеет типичных симптомов на ранней стадии. Симптомы средней и поздней стадии рака печени следующие.
1. Боль в области печени — чаще всего постоянная припухлость или тупая боль. Боль в печени возникает из-за того, что оболочка печени растягивается быстро растущей опухолью. Если поражение инвазирует диафрагму, боль может вовлекать правое плечо. Когда раковые узелки на поверхности печени разрываются, некротические раковые ткани и кровь поступают в брюшную полость, может внезапно возникнуть сильная боль, распространяющаяся из области печени на всю брюшную полость.
2.Печень при гепатомегалии прогрессивно увеличивается, имеет твердую текстуру, неровную поверхность, узелки или гигантские шишки разных размеров, тупые и неровные края, часто с разной степенью давящей боли. Если рак печени выступает под правой костальной дугой или подсерозным отростком, в эпигастрии может наблюдаться локальное повышение или полнота. Наиболее легко прощупываются раковые узлы, расположенные под костальной дугой. Иногда, если рак сдавливает кровеносные сосуды, в соответствующей области брюшной стенки можно услышать шум, похожий на удар.
3.Желтуха появляется на поздней стадии, обычно из-за повреждения гепатоцеллюлярной ткани или из-за сдавливания или инвазии желчных протоков вблизи гепатопортала раковой массой, или из-за обструкции желчных протоков, вызванной отслоением раковой ткани или кровяной массы.
4. Признаки цирроза с цирротической портальной гипертензией могут включать спленомегалию, асцит, образование венозной коллатеральной циркуляции и другие проявления. Асцит быстро увеличивается и обычно представляет собой вытекающую жидкость. (Кандидаты должны помнить о том, является ли он в основном вытекающей жидкостью или экссудатом, и могут рассмотреть вопрос о дифференциации экссудата и вытекающей жидкости соответственно). Может наблюдаться кровавый асцит, в основном вызванный тем, что рак проникает в брюшину или разрушается в брюшной полости.
5.Системные проявления злокачественной опухоли включают прогрессирующее истощение, потерю аппетита, лихорадку, слабость, истощение и кахексию. Спонтанная гипогликемия и эритроцитоз встречаются чаще всего, в то время как другие редкие проявления включают гиперлипидемию, гиперкальциемию, карциноидный синдром и т.д. (Что такое сопутствующий раковый синдром, очень важное терминологическое объяснение).
6.Симптомы метастазов являются ранними при внутрипеченочном гематогенном метастазировании, большинство из них метастазирует в легкие, надпочечники, кости, грудную клетку, мозг и другие части, вызывая соответствующие симптомы, грудной поворот на правую сторону встречается чаще, может быть признак плевральной жидкости.
(C) Дополнительные тесты
1. Измерение АФП важно для оценки состояния гепатоцеллюлярной карциномы, послеоперационного рецидива и оценки прогноза. Критерии: ①AFP>500μg/L в течение 4 недель ②AFP постепенно увеличивается от низкого уровня к неуменьшающемуся ③AFP на умеренном уровне 200μg/L или более в течение 8 недель.
2. Измерение ферментов в сыворотке крови: GGT?II (изофермент γ-глутамил транспептидазы II) имеет 90% положительный результат при первичной и метастатической гепатоцеллюлярной карциноме.
3. Ультразвуковая визуализация типа В позволяет выявить опухоли диаметром 2 см и более.
4.Электронная компьютерная рентгеновская томография (КТ) может показать опухоли диаметром 2 см и более. В сочетании с печеночной артериографией (КТА) или печеночной артериографией с введением йодного масла (1ipoidol-CTA) частота обнаружения опухолей менее 1 см может достигать более 80%, что является лучшим методом диагностики малых и микро гепатоцеллюлярных карцином.
5. рентгеновская печеночная ангиография, селективная ангиография брюшной артерии и печеночной артерии может показать раковые узелки диаметром более 1 см, с положительной частотой 87%, в сочетании с АФП, положительные результаты, могут быть использованы для диагностики небольшой гепатоцеллюлярной карциномы. DSA (цифровая субтракционная печеночная артериография) может показать небольшую гепатоцеллюлярную карциному диаметром 1 или 5 см.
(IV) Диагностика
Для всех пациентов среднего возраста, особенно мужского пола с историей заболевания печени, у которых наблюдаются необъяснимые боли в области печени, истощение и прогрессирующая гепатомегалия, необходимо провести анализ на АФП и вышеуказанные тесты. Стремитесь к ранней диагностике. Анализ на АФП в сочетании с ультразвуковым исследованием один или два раза в год в группах высокого риска является основной мерой для выявления ранней гепатоцеллюлярной карциномы. Стойкое низкоуровневое повышение АФП при нормальных показателях трансаминаз часто является основным проявлением субклинической гепатоцеллюлярной карциномы. Диагноз первичной гепатоцеллюлярной карциномы может быть подтвержден, если АФП>500 мкг/л в течение 1 месяца или АФП>200 мкг/л в течение 8 недель, в дополнение к исключению активного заболевания печени, беременности и эмбриональной опухоли.
(V) Дифференциальный диагноз
1.Вторичная гепатоцеллюлярная карцинома имеет внепеченочные проявления опухоли, с более медленным развитием и более мягкими симптомами, а тест на АФП обычно отрицательный. Ключом к подтверждению диагноза является патологоанатомическое исследование и обнаружение признаков внепеченочного первичного рака.
2.Цирроз Если имеются явные случаи цирроза с большой печенью, крупными твердыми узелками или атрофией и деформацией печени, а при визуализации выявляются оккупирующие поражения, существует высокая вероятность гепатоцеллюлярной карциномы.
Если: (1) динамические кривые АФП и АЛТ параллельны или синхронно повышены, или АЛТ постоянно повышен до нескольких раз от нормы, то высока вероятность активного заболевания печени; (2) две кривые разделены, и АФП повышен, в то время как АЛТ в норме или снижен от высокого уровня, то следует больше внимания уделить первичному раку печени.
4.Печеночный абсцесс обычно имеет явные клинические проявления воспаления, поверхность увеличенной печени гладкая без узелков, болезненность очевидна. Количество лейкоцитов повышено. Ультрасонография может обнаружить жидкую темную область в печени. В случае диагностических трудностей можно провести диагностическую пункцию под ультразвуковым наведением. Для лечения могут быть проведены антиамебные и антибактериальные тесты.
5. Внепеченочные опухоли, прилегающие к области печени с забрюшинным отеком мягких тканей, а также опухоли из почек, надпочечников, структур поджелудочной железы и т.д. также могут представлять собой образования в брюшной полости. Ультрасонография может помочь отличить место и природу образования, а тест на АФП должен быть отрицательным. Если трудно отличить, то для подтверждения диагноза необходимо рассечение брюшной полости.
6. Нераковые окклюзирующие поражения печени, такие как печеночная гемангиома, поликистоз печени, инкапсулированная болезнь печени и т.д., могут быть диагностированы с помощью КТ, МРТ и ультрасонографии, иногда требуется вскрытие брюшной полости.
(vi) Лечение
Хирургическое лечение является наилучшим методом. Показаниями к операции являются: (1) четкий диагноз; предполагаемое поражение ограничено одной долей или половиной печени, (2) хорошая компенсация функции печени, протромбиновое время не менее 50% от нормы, отсутствие явной желтухи, асцита или отдаленных метастазов, (3) хорошая сердечно-легочная и почечная функция, способность переносить операцию.
Химиотерапия с эмболизацией печеночной артерии (TAE) является предпочтительным нехирургическим методом.