Комплексный региональный болевой синдром (КРБС) проявляется болью, непропорциональной травме и сопровождающейся изменениями вазодилатации, трофики или двигательной функции. Симпатическая блокада с помощью инъекций давно используется для лечения КРПС, несмотря на отсутствие доказательств краткосрочной или долгосрочной эффективности. Для многих пациентов с КРПС эффективность симпатической блокады недолговечна. Хирургическая или химическая симпатэктомия не всегда эффективна для продления анальгезии, но может вызвать новую боль.
Эксперименты на животных и людях показали, что посттравматические травмы, а также травмированные периферические нервы начинают экспрессировать адренергические рецепторы, а катехоламины вызывают деполяризацию рецепторов для стимуляции периферических нервов и усиления передачи боли. Это может быть молекулярной основой симпатической поддерживающей боли.
Ботулинический токсин типа А (БТА) блокирует высвобождение ацетилхолина из холинергических нервных терминалей. Это ингибирование длительное, но не постоянное, и оно не вызывает цитотоксичности или неврологических потерь. Симпатические ганглии являются холинергическими нервными волокнами, и исследования на животных показали данные о том, что BTA, помещенный в хирургически открытые симпатические нервы, вызывает длительную симпатическую блокаду.
Мы провели проспективное рандомизированное двойное слепое исследование того, может ли поясничная симпатическая блокада БТА обеспечить длительную анальгезию у пациентов с симпатической поддерживающей болью, вызванной CRPS нижних конечностей. В соответствии с рандомизированным порядком пациенты получали две отдельные инъекции поясничной симпатической блокады: одна — 10 мл 0,5% бупивакаина; другая — 10 мл 0,5% бупивакаина + 75 ЕД БТА. Основным наблюдаемым показателем была продолжительность поддержания анальгезии.
Пациенты и методы
Все пациенты соответствовали критериям Международной ассоциации по изучению боли для типа CRPS, в дополнение к:
(1) Спонтанная оценка боли >6-10 баллов;
(2) Продолжительность боли не менее 6 месяцев;
(3) Использование не менее двух неопиоидных препаратов для лечения нейропатической боли (например, спазмолитиков, трициклических антидепрессантов);
(4) боль, вызывающая функциональные нарушения нижних конечностей;
(5) предыдущая поясничная симпатическая блокада уменьшила боль не менее чем на 50%, а продолжительность эффективности составила от 5 часов до 2 недель. Пациентам разрешалось продолжать прием текущих лекарств, но не разрешалось начинать другие новые виды лечения.
Пациентов рандомизировали, какую инъекцию они получат первой, при этом ни врачи-участники, ни пациенты не знали, какая инъекция содержит БТА, и даты не были ослеплены до тех пор, пока пациенты не завершили исследование.
Процедура поясничной симпатической блокады проводилась с использованием прерывистой рентгеноскопии с помощью кончика 6-дюймовой пункционной иглы 22-го калибра, проколотой у переднебоковой границы второго поясничного позвонка.
Пациенты получали 10 мл 0,5% бупивакаина в качестве стандартной инъекции LSB и смешанную инъекцию 10 мл 0,5% бупивакаина + 75 ЕД БТА. Пациенты получали вторую смешанную инъекцию только через 1 месяц после того, как боль вернулась к уровню до лечения после первой инъекции.
Оценка боли по шкале VAS проводилась ежедневно в течение 7 дней до инъекции. Пациенты продолжали ежедневно записывать показатели VAS до тех пор, пока не сообщали, что боль вернулась к исходному уровню, или в течение 1 месяца, если менее 1 месяца, при этом регистрировались другие нежелательные явления.
Конечная точка наблюдения, т.е. время до возвращения к исходному уровню боли (т.е. «анальгетическая неудача»), была проанализирована с помощью анализа Каплана-Мейера.
Результаты
Девять пациентов с СМП и КРПС были полностью включены в исследование. Медиана времени до прекращения обезболивания в группе БТА составила 71 день (95% доверительный интервал 12-253 дня) по сравнению с 10 днями (95% доверительный интервал 0-12 дней) в простой группе, p < 0,02. Медиана времени до прекращения обезболивания в группе БТА составила 10 дней (95% доверительный интервал 0-12 дней) по сравнению с только местной анестезией.
Комбинация БТА значительно снизила оценку боли по сравнению с одной только местной анестезиологической блокадой, среднее снижение VAS составило 1,6 балла (95% доверительный интервал 1,2-2,0), p < 0,0001.
Данное исследование изначально предполагает, что симпатическая блокада BTA может быть новым и эффективным методом лечения CRPS, необходимы дополнительные исследования для дальнейшей проверки безопасности и эффективности этой процедуры.
Ботулотоксин является ингибитором высвобождения ацетилхолина из холинергических нервов; это ингибирование длительное, но не постоянное, и оно не приводит к цитотоксичности или неврологическим потерям. Ингибирование симпатической передачи из холинергических симпатических ганглиев в поясничной симпатической цепи может быть механизмом анальгезии БТА.
В исследованиях сообщалось, что поясничная симпатическая радиочастота и фенолглицериновая деструкция могут быть использованы для лечения СМП и КРПС, но не было обнаружено значительного преимущества перед СЛБ, и они могут вызвать новую боль. В отличие от этого, наше исследование показало, что БТА значительно превосходила только местные инъекции анестезирующих препаратов, и при этом не было неврологического ремоделирования или других осложнений.
Ботулотоксин ранее использовался для лечения миофасциального болевого синдрома и головной боли. Кроме того, Аргофф предсказал возможность его использования для лечения невропатической боли и CRPS, но испытаний не проводилось. В 2008 году появился первый отчет Рану о применении внутрикожного ботулотоксина для лечения боли, вызванной повреждением периферических нервов и аномальной боли. Результаты были схожи с теми, о которых сообщается в настоящем исследовании, которое расширяет эту работу и демонстрирует его эффективность при CRPS.
Небольшое количество пациентов, участвовавших в данном исследовании, не позволило провести рандомизацию на соответствующую последовательность инъекций ботулотоксина и нельзя исключить факторы, которые могли повлиять на терапевтический эффект БТА. В будущих исследованиях также необходимо оценить целый ряд факторов, таких как психологические переменные, настроение и тревожность, влияющие на боль, и исходный уровень боли.
Заключение
Симпатическая блокада БТА значительно увеличивает продолжительность анальгезии по сравнению с одной только блокадой. Необходимы дальнейшие углубленные исследования БТА для лечения КРПС.