Я считаю, что многие пациенты с заболеваниями грудной клетки, перенесшие операцию на открытом сердце (а также торакоскопическую операцию), в большей или меньшей степени страдают от последующей проблемы — назойливой хронической боли вокруг разреза. Она часто проявляется как постоянная тупая или жгучая боль в околоразрезной области, которая упорно сохраняется через 2 месяца после операции или уменьшается, но остается; она возникает и усиливается при кашле, поднятии рук (плеч), отдыхе в постели и перемене погоды, и особенно выражена у некоторых пожилых пациенток из-за тянущей силы обвисшей груди. Медицинский термин для этого неприятного явления — «болевой синдром после торакотомии». Здесь я, как торакальный хирург, расскажу о его распространенности, причинах и способах профилактики и лечения.
I. Распространен ли он? Каковы тенденции или последствия?
Мне очень жаль сообщать вам, что операция на открытом сердце, наряду с ампутацией, считается самой распространенной процедурой, приводящей к хронической послеоперационной боли. По данным литературы, частота хронической боли после операции на открытом сердце достигает 52% (из них 32% — легкая, 16% — умеренная и 4% — тяжелая). Проще говоря, если 10 человек перенесут операцию на открытом сердце, то более половины из них будут испытывать хроническую послеоперационную боль в области разреза. Однако со временем у некоторых пациентов симптомы могут исчезнуть или уменьшиться сами по себе, в основном через шесть месяцев — год после операции, в то время как некоторых из них боль может преследовать до 4-5 лет. Хроническая боль может быть спровоцирована настроением, изменениями погоды и положением тела, и может быть достаточно сильной, чтобы повлиять на движение пораженной верхней конечности. Поэтому всем нам, включая торакальных хирургов, анестезиологов, пациентов и их семьи, крайне необходимо уделять больше внимания хронической боли после операций на открытом сердце и принимать различные меры, включая медикаментозное лечение, активную профилактику и даже необходимую гуманистическую помощь, чтобы облегчить многочисленные нарушения, которые она приносит.
II. Каковы причины ее возникновения?
1. межреберная неврома, вторичная по отношению к травме межреберного нерва: в настоящее время она считается наиболее значимой причиной боли. Аномальные ощущения и спонтанная жгучая или тупая боль, которую испытывают многие пациенты, распространяющаяся полукругом вдоль разреза грудной клетки, типична для невропатической боли и вызвана невромой, образовавшейся в результате заживления травмированной кортикальной ветви межреберного нерва (сенсорного нерва); повреждение межреберного нерва частично связано с техникой закрытия грудной клетки, такой как прерывистые межреберные швы, которые захватывают межреберный нерв и сдавливают его, вызывая постоянную боль.
2, заживающие переломы ребер или переломы костей (интраоперационная травма ребер из-за инвазии поражения или чрезмерного растяжения распределителя).
3. местная инфекция и плеврит: из-за плотного распределения и особой чувствительности плевральных нервов, воспалительные спайки или плеврит, образовавшиеся на поверхности плевры, могут вызывать болезненные симптомы в течение значительного периода времени, характеризующиеся периодической, прерывистой болью в фиксированной области в более глубоком месте, по словам самого пациента «внутри грудной полости, хихиканье и потягивание, постоянная боль». По словам самого пациента, это «внутри грудной полости, хихикающая и тянущая, постоянная».
4, костохондрит и смещение реберного хряща: также в основном связаны с чрезмерным разрастанием ребер, реберный хрящ расположен в передней части грудной клетки, поэтому боль часто локализуется на передней стороне грудной стенки.
5, «миофасциальный болевой синдром»: причина кроется в плохом восстановлении мышечной и фасциальной ткани вокруг разреза после травмы, то есть в местном воспалении, эктопическом распространении нервов и образовании рубцов. Боль характеризуется фиксированным расположением и выраженной нежностью на поверхности грудной стенки, где малейшее прикосновение может вызвать боль, похожую на булавочную или жгучую.
6, Генетическая предрасположенность и психологические причины: Исследования показали, что каждый человек обладает различной физической чувствительностью к боли, которая проявляется в виде более низкого болевого порога и сильной реакции на боль; кроме того, психологические факторы, такие как женский и тревожный тип личности, также могут в разной степени влиять на субъективное ощущение пациентами послеоперационной боли.
7. местный рецидив опухоли: рост опухоли будет непосредственно инвазировать грудную стенку, ребра и плевру, сдавливая межреберный нерв и стимулируя надкостницу, вызывая непрерывную и прогрессивно усиливающуюся боль, что также должно вызывать достаточное внимание и бдительность.
Как проводить профилактику и лечение?
1. Лечение
a. Пероральные анальгетические препараты: существует множество видов пероральных анальгетических препаратов, которые необходимо подбирать индивидуально в зависимости от уровня боли пациента и побочных эффектов препарата. При их применении следует придерживаться трехступенчатого принципа: ① При слабой боли можно отдать предпочтение нестероидным анальгетикам, таким как фенбид, противовоспалительные обезболивающие, паутазон, диклофенак натрия и т.д., вместе с нейротрофическими препаратами (например, Микрополом), принимаемыми одновременно. Эти препараты не вызывают привыкания и могут приниматься в течение длительного времени, но обладают ограниченным анальгетическим действием, и следует обратить внимание на воздействие на желудок и кишечник (с осторожностью применять у пациентов с хроническими заболеваниями желудка и язвенной болезнью). При слабой и умеренной боли следует использовать слабые опиоиды, такие как кодеин, а также средства, подавляющие кашель; их также можно применять в сочетании с вышеупомянутыми НПВС. При болях средней и сильной степени тяжести или выше, или если вышеперечисленные препараты все еще неэффективны, можно умеренно использовать сильные опиоидные центральные анальгетики, такие как оксикодон (тайленол), морфин (мескалин), дульколакс и т.д.; трамадола гидрохлорид (химантин) также эффективен при болях средней степени тяжести или выше, а его свойства привыкания относительно слабые, поэтому пациенты, которые опасаются опиоидных наркотиков, могут принимать их по своему усмотрению.
b. Седативные и транквилизирующие препараты: у некоторых пациентов из-за длительной боли наблюдается эмоциональная нестабильность, бессонница, тревога и депрессия. Кроме того, некоторые китайские лекарственные препараты, такие как таблетки Жень Хуан Ань Гун, таблетки Женьшеня и Астрагала У Вэй Цзы и тонизирующие сердечные таблетки Ань Шень, также могут приниматься по мере необходимости (под руководством практикующего врача китайской медицины).
c. Местные пластыри: Трансдермальные анальгетические пластыри применяются местно, обладают хорошей проницаемостью и длительным обезболивающим эффектом, а также могут уменьшить системные побочные эффекты анальгетиков. Первый из них нестероидный, с мягким и длительным действием, и также эффективен при ревматоидном артрите; второй обладает очевидным обезболивающим действием, с продолжительностью до 72 часов, и эффективен для пациентов с сильной хронической болью и прогрессирующим раком, но является препаратом на основе морфина и должен использоваться с осторожностью.
d. Акупунктура и местное лечение. Акупунктура и физиотерапия эффективны для некоторых людей и могут быть опробованы, если они доступны; при болях, вызванных обвисшей и тянущей грудью, рассмотрите возможность изготовления на заказ индивидуальных бюстгальтеров, дополненных силиконовыми подушечками или водяными пузырями и т.д.
e. Инвазивные методы лечения: нервные блокады и хирургия. Небольшая часть всех пациентов с хронической болью после операции на открытом сердце испытывают сильную боль (около 4%), которая неэффективна при всех вышеперечисленных методах лечения, а степень и частота боли серьезно влияет на их сон и повседневную жизнь, приводя к психическому беспокойству или депрессии. В этих случаях, в зависимости от особенностей состояния и пожеланий пациента, требуется блокада межреберного нерва или даже хирургическое иссечение межреберного нерва для блокирования аномальной передачи ноцицептивного сигнала.
В целом, существует множество методов лечения послеоперационной хронической боли, но результаты часто неудовлетворительны, а побочные эффекты и привыкание к обезболивающим средствам ограничивают возможность их длительного применения, поэтому основное внимание по-прежнему уделяется тому, как ее предотвратить.
2. Профилактика
a. Эффективная послеоперационная анальгезия: отечественные и международные исследования показали, что эпидуральная анальгезия в грудном сегменте, проводимая как можно раньше после операции, эффективно контролирует острую боль в течение 2 недель после операции и может значительно снизить частоту возникновения хронической боли. Говоря простым языком, контроль острой боли может эффективно предотвратить и уменьшить возникновение хронической боли. Поэтому эффективность послеоперационной анальгезии имеет решающее значение и требует адекватной технической поддержки со стороны анестезиолога в периоперационном периоде. Некоторые пациенты и их семьи также нуждаются в исправлении неправильных представлений об использовании анестетиков, а именно, что они могут влиять на заживление ран и подавлять так называемый мозг и интеллект, поэтому они принимают устойчивое отношение к послеоперационной боли, «терпя как можно больше и используя как можно меньше обезболивающих средств», что в определенной степени увеличивает частоту возникновения хронической послеоперационной боли. Напротив, краткосрочное и адекватное использование анальгетиков в послеоперационном периоде не вызывает привыкания и не приводит к неврологическому повреждению, а наоборот, помогает уменьшить хроническую боль, снизить легочные инфекции и способствовать послеоперационному восстановлению функций.
b. Интраоперационная защита межреберного нерва: Поскольку повреждение межреберного нерва является наиболее значимой причиной хронической боли после операции на открытом сердце, важность защиты межреберного нерва трудно переоценить. На практике метод «небольшого разреза для защиты межреберного нерва», принятый в отделении торакальной хирургии Первой больницы Пекинского университета, эффективно предотвращает возникновение хронической боли, большинство пациентов выписываются из больницы без жалоб на хроническую боль в области разреза; даже если у некоторых пациентов и возникают симптомы, то они слабо выражены. Причина этого заключается в том, что при таком разрезе не только редко прерываются мышцы, но и межреберные нервы могут быть идентифицированы под прямым интраоперационным наблюдением, что позволяет избежать их повреждения во время разреза и расправления ребер. Кроме того, при закрытии грудной клетки большое внимание уделяется защите межреберного нерва в ребре ниже разреза путем подведения швов под надкостницу ребра, насколько это возможно, чтобы избежать захвата нерва в узел, что значительно снижает частоту возникновения хронической послеоперационной боли.
c. Для некоторых женщин и людей с тревожным или чувствительным характером необходимо усилить предоперационное обучение и советы, чтобы помочь пациентам снять напряжение и психологически подготовиться к боли; после операции необходимо адекватное наблюдение и руководство по лечению, чтобы быть в курсе степени и выраженности боли, проанализировать причины и обеспечить своевременное и целенаправленное лечение, чтобы избежать физиологических и психологических барьеров, вызванных длительной болью.
В заключение следует отметить, что профилактика хронической боли — это многогранная и комплексная система лечения, которая требует совместных усилий и полного внимания торакальных хирургов, анестезиологов, специалистов по боли, пациентов и их семей. При должном внимании и понимании закономерностей возникновения, уменьшение и предотвращение хронической боли после операций на открытом сердце будет в пределах досягаемости.