Доказательная медицина — это «наука следовать доказательствам» и означает «тщательное, точное и разумное применение лучших доступных на данный момент исследований в сочетании с личными знаниями и многолетним клиническим опытом клинического персонала, а также с учетом ценностей и пожеланий пациентов для разработки идеальной комбинации лекарств». меры по уходу за пациентами». Доказательства являются краеугольным камнем доказательной медицины, а суть доказательной медицины заключается в том, чтобы следовать доказательствам. Это требует сочетания применения лучших современных доказательств, основанных на индивидуальных знаниях и многолетнем клиническом опыте клинического персонала, а также ценностей и желаний пациента при разработке наших планов лечения. В основе доказательной медицины лежит применение лучших доказательств в клинической практике. Гу Чжифэн, отделение ревматологии и иммунологии, аффилированная больница Наньтунского университета
Анкилозирующий спондилит (АС) — это системное воспалительное заболевание, характеризующееся поражением позвоночника и крестцово-подвздошных суставов. Клинически оно проявляется воспалительной болью в пояснице, скованностью и ограничением движений, а у некоторых пациентов — периферическим артритом, поражением тазобедренного сустава, тендинопатией, офтальмоплегией и другими внесуставными проявлениями. Заболевание встречается у молодых мужчин в возрасте 15-30 лет, его распространенность в Китае составляет около 0,3%, и примерно у трети пациентов прогноз может быть неблагоприятным [1]. В норвежском исследовании пациенты с AS болели в среднем 15,6 лет и были вынуждены прекратить работу, особенно женщины, люди с низким уровнем образования, увеитом, бамбукоподобным позвоночником и сопутствующими заболеваниями. Последние исследования в области АС, особенно использование биологических агентов, привели к значительному улучшению прогноза АС. Однако важно признать, что нефармакологическое лечение, особенно лечебная физкультура, ни в коем случае не менее важно, чем фармакологическое лечение. ASAS рекомендует, что стандартным лечением АС должно быть сочетание лечебной физкультуры и медикаментов. Важно просвещать пациентов и их семьи о заболевании, советовать пациентам осторожно и без перерывов заниматься спортом и проходить необходимую физиотерапию для улучшения прогноза, качества жизни, физической, психологической и социальной адаптации [1-2]. Существует мало исследований, посвященных лечебной физкультуре при АС, а существующие исследования страдают от малого размера выборки и отсутствия долгосрочных наблюдений за результатами.
В данной статье рассматриваются последние научные достижения в области лечебной физкультуры при АС с точки зрения доказательной медицины.
1 Домашние упражнения
Исследования показали, что домашние упражнения могут положительно влиять на боль, утреннюю скованность, функцию, настроение и качество жизни пациентов с АС, и являются предпочтительной формой упражнений, поскольку они не ограничены по времени, экономичны и удобны. Домашние упражнения могут представлять собой комбинацию оздоровительных упражнений и тренировок для спины, и те, и другие могут облегчить боль и скованность, а упражнения для спины могут улучшить соматическую функцию пациентов [3]. В зависимости от длительности заболевания для домашних упражнений следует выбирать различные типы упражнений. Например, пациентам с длительностью заболевания более 15 лет следует придерживаться упражнений для спины, а не выбирать оздоровительные упражнения, поскольку упражнения для спины могут уменьшить боль и улучшить функцию. Упражнения для спины эффективны для перемещения конкретных мягких тканей и суставов, обеспечивая тем самым более эффективное облегчение структурных и воспалительных причин симптомов АС. Однако для пациентов со стажем заболевания менее 15 лет оздоровительные упражнения также могут уменьшить сильную боль и скованность. Идеальные домашние упражнения также требуют внимания к частоте и продолжительности занятий [3]. Современные данные свидетельствуют о том, что для замедления прогрессирования инвалидности более важны продолжительные физические нагрузки, чем их интенсивность, и что физические нагрузки умеренной интенсивности (2 — 4 часа в неделю) более полезны, чем отсутствие физических нагрузок и физические нагрузки высокой интенсивности (>10 часов в неделю) с точки зрения функционального статуса и активности заболевания [3-4]. Кроме того, было установлено, что ежедневные упражнения для спины в течение не менее 30 минут 5 раз в неделю значительно улучшают показатели боли, утренней скованности и HAQ. Рандомизированное контролируемое исследование на большой выборке показало, что 6-месячный период домашних упражнений с видео- и письменным обучением значительно повысил уверенность пациентов в себе, увеличил самоощущение гибкости суставов и улучшил индекс функциональной оценки пациентов (BASFI), но не повлиял на индекс активности заболевания пациентов (BASDAI) [5]. В другом небольшом рандомизированном контролируемом исследовании было показано, что обучение пациентов домашним упражнениям значительно улучшило показатели расстояния от пальца до земли и функциональные показатели через 4 месяца; этот эффект сохранился, хотя и не усилился, в последующем 8-месячном наблюдении [6]. Другое исследование показало, что 8-недельная 20-минутная программа домашних упражнений значительно улучшила гибкость позвоночника и крупных суставов, функциональные показатели, боль и оценку депрессии по сравнению с пациентами, которые не принимали никаких мер [7]. Небольшое кросс-секционное исследование показало, что регулярные физические упражнения значительно уменьшают боль и улучшают качество жизни.8 Оптимальная программа домашних упражнений для пациентов с АС должна составлять 30 минут не менее пяти раз в неделю, поэтому, учитывая ее экономическую эффективность, домашние упражнения должны быть предпочтительной формой лечебной физкультуры при АС.
Энтузиазм пациентов в отношении приверженности физическим упражнениям со временем снижается. Исследования показали, что более молодые пациенты с меньшей продолжительностью заболевания и меньшей инвалидностью проводят значительно меньше времени, занимаясь физическими упражнениями дома, чем пожилые пациенты с большей продолжительностью заболевания и большей функциональной потерей [9]. Hidding A et al[10] показали, что домашние упражнения в сочетании с еженедельными групповыми упражнениями были более эффективны, чем только домашние упражнения через 9 месяцев, и что пациенты, которые поддерживали еженедельные групповые упражнения и домашние упражнения через 9 месяцев, имели значительно более высокий индекс функционирования по сравнению с теми, кто отказался от групповых упражнений. Исследование также показало, что групповые упражнения были более эффективны, чем только домашние упражнения, но групповые упражнения стоили 531 доллар в год, что готовы были оплатить только 75%. Поэтому проведение подобных групповых занятий в обществе и больнице может улучшить соблюдение пациентами режима. При выполнении упражнений в домашних условиях мы также должны улучшить наблюдение за пациентами и обучение пациентов по вопросам соответствующих упражнений, рекреационной деятельности, осанки и самооценки для выполнения упражнений. Helliwell et al[12] показали, что пациенты с различной степенью активности заболевания могут получить такую же пользу от домашних упражнений, как и пациенты ревматологов. Одно исследование показало, что пациентам с длительностью заболевания более или менее 5 лет могут помочь 6 недель домашних упражнений [13-14]. Исследования показали, что регулярные домашние упражнения в первые десять лет после постановки диагноза могут значительно улучшить функцию, что говорит о важности физических упражнений на ранних стадиях заболевания [14].
2 Водные ванны и терапия Тайцзи
Исследования показали, что водные ванны и терапия Тайцзи играют очень важную роль в лечении АС без физических упражнений. Большое рандомизированное контролируемое исследование, длившееся 40 недель, показало, что сочетание домашних упражнений и приема лекарств с 3-недельной SPA-терапией значительно улучшило показатели BASFI пациентов [15]. Исследование также показало, что 3-месячное SPA в сочетании с лечебной физкультурой значительно улучшило функциональный статус пациентов [16]. Однако высокая стоимость SPA ограничивает его применение у пациентов с АС. Те же результаты показали, что гидротерапия в сочетании с лечебной физкультурой значительно улучшила функциональное состояние пациентов по сравнению с только лечебной физкультурой. Одно исследование показало, что гидротерапия в сочетании с домашними упражнениями привела к краткосрочному улучшению гибкости шеи, боли и скованности. Принятие ванны в течение 30 минут ежедневно в течение 3 недель значительно улучшило показатели пациентов по шкале BASDAI [17]. Плавание также значительно улучшило расстояние между пальцами и функциональный статус пациентов[18]. Исследования показали, что 8 недель занятий тай-чи значительно снижают активность заболевания и улучшают гибкость по сравнению с контрольной группой. Упражнения тай-чи могут уменьшить связанные с АС симптомы, такие как боль в суставах, за счет улучшения работы сердечно-сосудистой системы, увеличения мышечной силы, снижения массы тела и повышения гибкости суставов, механизмы которых требуют дальнейшего изучения [19].
3 Формальная физиотерапия
Формальная физиотерапия оказывает положительное влияние на осанку, гибкость, функции и настроение у пациентов с AS. Реабилитационные терапевты могут назначить физиотерапию и вспомогательные устройства, соответствующие функциональному статусу пациента и активности заболевания. Большое рандомизированное контролируемое исследование показало, что физиотерапия под руководством физиотерапевта на основе домашних упражнений в течение 9 месяцев значительно улучшила подвижность позвоночника и общее восприятие пациента [20]. Другое небольшое выборочное, рандомизированное, однослепое клиническое исследование показало, что еженедельные упражнения на гибкость и растяжку под руководством физиотерапевта в течение четырех месяцев были значительно лучше, чем обычная физиотерапия. Программа способствовала улучшению гибкости, увеличению мышечной силы и емкости легких в шейном, грудном и поясничном отделах позвоночника. Результаты показали, что программа значительно улучшила расстояние от уха до стены и поясничный сколиоз, а также BASFI и BASMI [21]. В другом краткосрочном рандомизированном исследовании с малой выборкой было установлено, что 6 недель интенсивной реабилитации значительно улучшили показатели BASFI и депрессии по сравнению с домашними упражнениями [22]. Ежедневное пассивное растягивание бедра в течение 3 недель значительно улучшило диапазон движения бедра, а продолжение упражнений в течение 6 месяцев было еще более эффективным [23]. Совсем недавно были разработаны программы физических упражнений для лечения пациентов с АС. Метод глобального восстановления осанки (GPR) — это специальная программа лечения, направленная на поддержание правильной осанки. Метод разработан для укрепления 4 конкретных групп мышц. После 4 месяцев вмешательства как группа GPR, так и обычная группа продемонстрировали значительные преимущества по сравнению с исходным уровнем. Группа GFR имела больше преимуществ по сравнению с обычной группой. Через год обе группы перешли на домашние упражнения, и исследование показало, что у пациентов наблюдалось снижение функции, но в группе GPR снижение функции было меньше, чем в обычной группе [20].
Многоканальная программа упражнений включала аэробные упражнения и спирометрию. Исследования показали, что утомление инспираторных мышц у пациентов с АС ограничивает снижение максимальной жизненной емкости легких, увеличение остаточного объема воздуха и снижение компенсаторного инспираторного объема, что приводит к снижению повседневной активности и качества жизни. Аэробные упражнения умеренной интенсивности в сочетании с традиционной терапией могут значительно улучшить гибкость позвоночника, работоспособность и расширение грудной клетки. Программа состоит из трех этапов: 10-минутной разминки (темп и растяжка), 20-минутного темпового упражнения для повышения аэробной способности и 10-минутного упражнения на расширение грудной клетки для улучшения жизненной емкости легких. Хотя программа не выявила улучшения функций пациента, было установлено, что она является восстановлением по сравнению с обычным лечением [24]. Многоканальная программа упражнений продолжительностью 50 минут три раза в неделю в течение трех месяцев значительно улучшила расширение грудной клетки, модифицированный балл Шобера, расстояние между затылочными стенками, подвижность позвоночника и работоспособность [25].
4 Стационарная реабилитация
Стационарная реабилитация может быть необходима некоторым пациентам с AS, у которых значительные проявления болезни, активность, скованность и боль сильно влияют на качество жизни. И это несмотря на появление биологических препаратов и значительное сокращение числа пациентов. Исследования показали, что реабилитация в стационаре приносит пользу с точки зрения подвижности, функциональности и общего самочувствия больных [26]. Исследования показали значительное улучшение расстояния между пальцами, разгибания грудной клетки, подвижности тораколюмбальной области и плечевого пояса у пациентов с AS с различным уровнем подвижности. Предварительное исследование показало, что эналаприл в сочетании с реабилитацией в стационаре был значительно эффективнее, чем только реабилитация [27].
В целом, домашние программы упражнений являются наиболее удобными и экономически эффективными, поэтому они должны быть упражнениями выбора для людей с AS. Ключом к успеху программы домашних упражнений является долгосрочная приверженность, а не интенсивность упражнений. Еженедельные групповые упражнения и долгосрочная приверженность пациента, в сочетании со спа, гидротерапией, плаванием, расширением грудной клетки, упражнениями на ГФР и формальной реабилитацией, приносят больше пользы пациенту. Активное участие медицинских работников и общественности может улучшить качество выживания пациентов.
Ссылки.
1. Zochling J, van der Heijde D, Burgos-Vargas R, et al. ASAS/EULAR recommendations for the management of ankylosing spondylitis [J]. BMJ , 2006, 65: 442-52.
2. Dagfinrud H, Halvorsen S, Vøllestad NK, et al. Программы упражнений в испытаниях для пациентов с анкилозирующим спондилитом: действительно ли они обладают потенциалом эффективности? 2011 , 63: 597-603.
3. Uhrin Z, Kuzis S, Ward MM . Физические упражнения и изменения в состоянии здоровья у пациентов с анкилозирующим спондилитом[J]. Arch Intern Med, 2000, 160: 2969-75.
4. Santos H, Brophy S, Calin A Упражнения при анкилозирующем спондилите: сколько оптимально?
5. Sweeney S, Taylor G, Calin A. Влияние домашнего комплекса упражнений на результаты при анкилозирующем спондилите: рандомизированное контролируемое исследование [J]. J Rheumatol , 2002, 29: 763-766.
6. Крааг Г., Стокс Б., Грох Дж. и др. Влияние комплексной домашней физиотерапии и наблюдения на пациентов с анкилозирующим спондилитом: рандомизированное контролируемое исследование[J]. J Rheumatol, 1990, 17: 228-233.
7. Крааг Г., Стокс Б., Грох Дж. и др. Влияние комплексной домашней физиотерапии и наблюдения на пациентов с анкилозирующим спондилитом: 8-месячное наблюдение[J]. J Rheumatol, 1994, 21: 261-263.
8. Lim HJ, Moon YI, Lee MS. Влияние ежедневной домашней лечебной физкультуры на подвижность суставов, повседневную активность, боль и депрессию у пациентов с анкилозирующим спондилитом[J]. Rheumatol Int, 2005, 25: 225-229.
9. Falkenbach A. Инвалидность мотивирует пациентов с анкилозирующим спондилитом к более частым физическим упражнениям[J]. Arch Phys Med Rehabil, 2003, 84: 382-3.
10. Hidding A, van der Linden S, Boers M, et al. Is group physical therapy superior to individualized therapy in ankylosing spondylitis? A randomized controlled trial [J]. Arthritis Care Res , 1993, 6:117-125.
11. Bakker C, Hidding A, van der Linden S, et al. Экономическая эффективность групповой физической терапии по сравнению с индивидуальной терапией при анкилозирующем спондилите. Рандомизированное контролируемое исследование[J]. J Rheumatol, 1994, 21: 264-8.
12. Helliwell PS, Abbott CA, Chamberliain MA. A radomised trial of three different physiotherapy regimes in ankylosing spondylitis[J]. Физиотерапия, 1996, 82: 85-90.
13. Carette S, Graham D, Little H, et al. The natural disease course of ankylosing spondylitis [J]. Arthritis Rheum, 1983, 33: 1060-6.
14. Gran JT, Skomsvoll JF. Исход анкилозирующего спондилита: исследование 100 пациентов[J]. Br J Rheumatol , 1997, 36: 766-71.
15. van Tubergen A, Landewe R, van der Heijde D, et al. Комбинированная курортно-физическая терапия эффективна у пациентов с анкилозирующим спондилитом: рандомизированное контролируемое исследование[J]. Arthritis Care Res, 2001, 45: 430-8.
16. Helliwell PS, Abbott CA, Chamberlain MA. Рандомизированное исследование трех различных режимов физиотерапии при анкилозирующем спондилите[J]. Физиотерапия, 1996, 82: 85-90.
17. Atlan L, Bingol U, Aslan M, Yurtkuran M. Влияние бальнеотерапии на пациентов с анкилозирующим спондилитом[J]. Scand J Rheumatol, 2006, 35: 283-9.
18. Karapolat H, Eyigor S, Zoghi M, et al. Лучше ли плавание или аэробные упражнения, чем обычные упражнения у пациентов с анкилозирующим спондилитом? Рандомизированное контролируемое исследование[J]. Eur J Phys Rehabil Med. 2009, 45: 449-57
19. Lee EN, Kim YH, Chung WT, et al. Tai chi for disease activity and flexibility in patients with ankylosing spondylitis-a controlled clinical trial [J]. Evid Based Complement Alternat, 2008, 5: 457-62.
20. Fernandez-de-Las-Penas C, Alonso-Blanco C, Morales-Cabezas M, et al. Two exercise interventions for the management of patients with ankylosing spondylitis: a randomized controlled trial [J]. Am J Phys Med Rehabil, 2005, 84:407-419.
21. Fernandez-de-Las-Penas C, Alonso-Blanco C, Alguacil-Diego IM, et al. One year follow-up of two exercise interventions for the management of patients with ankylosing spondylitis: a randomized controlled trial [J]. Am J Phys Med Rehabil, 2006, 85: 559-567.
22. Analay Y, Ozcan E, Karan A, et al. Эффективность интенсивных групповых упражнений для пациентов с анкилозирующим спондилитом[J]. Clin Rehabil 2003, 17: 631-636.
23. Bulstrode SJ, Barefoot J, Harrison RA, et al. The role of passive stretching in the treatment of ankylosing spondylitis[J]. Br J Rheumatol , 1987, 26:40-42.
24. Ince G, Sarpel T, Durgun B, et al. Эффекты мультимодальной программы упражнений для людей с анкилозирующим спондилитом[J]. Phys Ther, 2006, 86: 924-35.
25. Altan L, Bingol U, Aslan M, et al. Влияние бальнеотерапии на пациентов с анкилозирующим спондилитом[J]. Scand J Rheumatol, 2006, 35: 283-289.
26. Band DA, Jones SD, Kennedy LG, et al. Какие пациенты с анкилозирующим спондилитом получают наибольшую пользу от программы стационарного лечения? J Rheumatol, 1997, 24: 2381-2384.
27. Heikkila S, Viitanen JV, Kautiainen H, et al. Чувствительность к изменению тестов на подвижность; влияние краткосрочной интенсивной физиотерапии и упражнений на измерения позвоночника, бедра и плеча при спондилоартропатии[J]. J Rheumatol , 2000, 27:1251-1256.