Пациентка XX, женщина, 28 лет, 8 месяцев назад получила травму правого глаза ножницами при изготовлении одежды для годовалого ребенка, перенесла разрыв роговицы и экстракцию катаракты в местной больнице, после чего острота зрения была только ручная на глазах, скорректированная острота зрения не улучшилась, другие заболевания были неизвестны. 7 месяцев назад в местной больнице ей снова была проведена витрэктомия правого глаза, острота зрения существенно не улучшилась, область зрачка стала белеть. За два месяца до визита в местную больницу у нее начался отек глаза и головная боль, что было диагностировано как «вторичная глаукома правого глаза», и она принимала множество препаратов, снижающих внутриглазное давление, но эффект был слабым, и внутриглазное давление не удавалось контролировать. После некоторого периода лечения местный врач оказался очень непростым и предложил пациентке отказаться от лечения, удалить глазное яблоко и имплантировать протез. Однако пациентка, молодая женщина, не хотела соглашаться на такой план лечения и была уверена, что ее глаза можно вылечить. Так получилось, что родственница коллеги ее мужа проходила лечение глазной травмы в нашей клинике, и зрение у нее восстановилось, поэтому она пришла в нашу клинику с большими надеждами. Офтальмолог студии Ван Хунчжэ осмотрел: зрение правого глаза HM/приорное, внутриглазное давление 29 мм рт. ст., смешанный застой конъюнктивы правого глаза, диффузный отек и утолщение роговицы, серовато-белого цвета, с очень плохой прозрачностью, в верхней части роговицы видна неоваскуляризация, в нижней височной части роговица прозрачна, в височной части поверхности радужки — чешуйчатое кровоизлияние, трудно увидеть зрачок и заднюю часть зрачка.B УЗИ: анофтальм глаза, помутнения стекловидного тела.UBM: утолщение роговицы, угол помещения Закрытие, за исключением 3 часовых точек ниже височного, остальные видны на механизированной мембране, спайки с углом предсердия, выше 11-2 точек переднего PVR. острота зрения на левом глазу -3,75 DC=1,0, внутриглазное давление 20 мм рт.ст. других отклонений не выявлено. Диагноз при поступлении: правый глаз ① дисфункция эндотелия роговицы ② вторичная глаукома ③ афакичный глаз ④ посткорнеальный шов склерального разрыва ⑤ постпередняя витрэктомия ⑥ АПВР ⑦ старая проникающая травма глаза. Миопия левого глаза. На консультации пациентка назвала две цели: максимально восстановить зрительные функции и сохранить глаз без ущерба для эстетики. Когда я смотрел на эту молодую маму, на ее глаза с огромным желанием и на милого малыша на руках, я почувствовал сочувствие и чувство ответственности как офтальмолог, который должен сделать все возможное, чтобы помочь ей восстановить зрительные функции. Я не был уверен, что вторичная глаукома привела к серьезному повреждению зрительного нерва. Как обстоят дела с макулярной функцией? Насколько можно восстановить зрение после операции? Если операция окажется неэффективной, пациенту придется очень сильно страдать как материально, так и психологически, и в будущем его всегда будет подстерегать психологическая тень. Однако в этот момент чувство ответственности и миссия по спасению жизни заставили меня задуматься о том, как восстановить наилучшее зрение для этого пациента. Основные проблемы этого пациента — дисфункция эндотелия роговицы, передняя ПВР и вторичная глаукома. Поскольку явных нарушений в стекловидном теле и сетчатке нет, согласно прошлому клиническому опыту, если удастся решить проблему роговицы и внутриглазного давления, а также устранить переднюю ПВР и предотвратить отслойку сетчатки, пациент должен обрести зрение. Как решить эти проблемы? UBM показывает, что преддверный угол закрылся и потерял свою дренажную функцию. Если выполнить только роговичный трансплантат в сочетании с механизированной резекцией мембраны передней камеры, то ВГД не будет решено, а роговичный трансплантат в конечном итоге окажется несостоятельным. Что касается вторичной глаукомы, когда лекарственные препараты утратили свое действие, обычная трабекулэктомия трудно выполнима, а деструктивные операции вызывают атрофию глазного яблока, то в этом случае оптимальным выбором должна стать имплантация глаукомного клапана. Кроме того, пациент был очень молод, стекловидное тело удалено не полностью в сочетании с передней PVR, очень легко может произойти обострение пролиферации стекловидного тела или повторное появление PVR, стекловидное тело должно быть удалено как можно больше во время операции. Помещение катетера в стеклянную полость после витрэктомии позволяет предотвратить контакт катетера клапана с эндотелием роговицы и защитить роговичный имплантат. Учитывая, что имплантация глаукомного клапана склонна к образованию инкапсулированных кист, для профилактики их образования было решено сочетать интраоперационное применение митомицина и системы замедления действия препаратов ретиноевой кислоты. С учетом вышеизложенного окончательный вариант хирургического вмешательства — ПКП + витрэктомия + имплантация глаукомного клапана (Ahmed) + имплантация RA-DDS на правом глазу. В ходе операции кольцевым сверлом диаметром 8,25 мм была удалена помутневшая роговица в центре реципиента и установлена временная искусственная роговица диаметром 8,25 мм для формирования передней камеры. При иссечении белой поляризованной мембраны, покрывающей поверхность радужки, выявлена атрофия радужки и ее отсутствие в верхнем отделе на 10-2 ч. При осмотре наружного склерального апекса обнаружено образование белой обработанной мембраны перед зубчатым краем стекловидного основания в отделе 11-2 ч, покрывающей уплощенную часть цилиарного тела, остальные отделы основания и сетчатки не имели отклонений от нормы. С помощью импортного окрашивания третиноином был отделен слипшийся рог предсердия и по возможности иссечено все стекловидное тело. Для фиксации донорской роговицы диаметром 8,5 мм к ложе имплантата использовали 12 прерывистых швов. Склеральная стенка в месте фиксации клапана Ахмеда промывалась 50 мл физиологического раствора после помещения на нее ватного тампона, смоченного 0,4 мг/мл митомицина, на 3 минуты. Корпус глаукомного клапана ушивали в экваториальной части верхнего височного квадранта, а катетер имплантировали в стеклянную полость на 4 мм кзади от лимба роговицы примерно на 10 часов, при этом сломанный конец располагался в центре зрачка. С обеих сторон корпуса клапана помещали 1 мгМ РА-ДДС, а сброшенную бульбоконъюнктиву фиксировали прерывистыми швами. В первый послеоперационный день пациент не испытывал особого дискомфорта, офтальмологический осмотр: острота зрения правого глаза — HM/10CM, внутриглазное давление при пальцевом исследовании — в пределах нормы, роговичный имплантат был слабо отечен и утолщен, задняя эластическая пластинка была видна в виде складки, роговичные швы на месте. Глубина передней камеры была приемлемой, предсердные вспышки (+++), ячейки (+++), атрофия радужки, зрачок не круглый. В центре зрачка в стеклянной полости был виден сломанный катетер глаукомного клапана, фундус был мутным, сетчатка на месте. Состояние пациента постепенно улучшалось, и через две недели он был выписан. Офтальмологическое обследование на момент выписки: острота зрения на правом глазу 0,1, внутриглазное давление 16 мм рт.ст., бульбарный затек конъюнктивы, глаукомный клапан и катетер видны под бульбарной конъюнктивой в верхнем височном квадранте, прозрачность роговичного имплантата хорошая, швы на месте, аккуратные, не распускаются, предсердные вспышки и клетки (+), дно прозрачное, без отклонений от нормы. Состояние левого глаза не изменилось. В течение длительного времени после операции пациент получал 0,5% офтальмологический раствор циклоспорина и 0,02% офтальмологический раствор флуорометионина четыре раза в день, через 3 месяца был повторно осмотрен. Роговичный имплантат был прозрачным, острота зрения составляла 0,12, внутриглазное давление всегда находилось в пределах 14-18 мм рт.ст., других отклонений не было. Через пять месяцев после операции пациент начал ощущать дистензию правого глаза, которая постепенно усиливалась. В местной больнице ему вводили 0,5% тимеросал, афаган и пириметамин для снятия отека. Осмотр: острота зрения на правом глазу 0,12, с коррекцией 0,7 (+12,00DSM-2,50DC×115°), внутриглазное давление 32 м рт.ст., сосудистая оболочка верхней височной конъюнктивы полная и частично надутая, граница вокруг клапана четкая. Роговичные имплантаты чистые, без расхождения швов. Радужка атрофична с 11-5 окклюзиями, диаметр зрачка 6 мм, световой рефлекс (-). Хрусталик отсутствовал, жидкость в стеклянной полости прозрачная, катетер супратемпорального глаукомного клапана проходим. Фундус-обследование сетчатки было нормальным. Количество эндотелия роговицы составило 1273/мм2. На левом глазу патологии не наблюдалось. В результате обследования было выявлено высокое внутриглазное давление, а в сочетании с конъюнктивой вокруг корпуса глаукомного клапана — образование инкапсулированной кисты, в результате чего глаукомный клапан утратил свою дренажную функцию. Для решения текущей проблемы ВГД необходимо в первую очередь удалить инкапсулированную кисту. Кроме того, корригированное зрение пациента относительно хорошее, поэтому можно рассмотреть возможность совместной подвески ИОЛ для улучшения зрения пациента при решении проблемы ВГД. После расчета ожидаемой имплантации ИОЛ +16,0D было принято решение о повторной операции. Пациенту было предложено повторно имплантировать RA-DDS, но он отказался из-за того, что в первый раз не удалось предотвратить образование инкапсуляции. Под местной анестезией было выполнено иссечение инкапсулированной кисты правого глаукомного клапана + отслойка предсердного угла + подвеска ИОЛ. Во время операции было обнаружено, что тело глаукомного клапана окружено гиперпластическими тканями, и предсердная жидкость не могла оттекать наружу, а после рассечения инкапсулированных тканей из периферической части тела клапана вытекало большое количество прозрачной жидкости, внутриглазное давление снизилось, что еще раз подтвердило диагноз, поставленный до операции. Подвеска ИОЛ осуществлялась путем имплантации суспензионной линзы CZ70BD сверху на 12 часов через угловой задний разрез по склеральному краю длиной 7 мм, две петли хрусталика фиксировались швами на 3 и 9 часах по горизонтали, что позволило провести операцию без осложнений. Послеоперационная реакция была легкой, восстановление прошло хорошо. Через 10 дней пациент был выписан из больницы: острота зрения правого глаза — 0,5, малого отверстия — 1,0, внутриглазное давление — 18 мм рт.ст., глаукомный клапан на месте, конъюнктива сросшаяся с размытостью границ, роговичный имплантат прозрачный, положение ИОЛ правильное, патологии дна не выявлено. Через месяц после выписки ВГД в правом глазу было нестабильным, то высоким, то низким, локально наблюдалось ВГД в пределах 8-38 мм рт.ст., постепенно стабилизировалось в состоянии высокого ВГД, при повторном обследовании было обнаружено, что в теле глаукомного клапана на бульбарной конъюнктиве явное выпячивание, наполнение кровью сосудов, диагностировано образование посылок, попытка проколоть посылку, можно извлечь прозрачную жидкость, затем снижение ВГД, повторено три раза. Очевидно, что решение проблемы формирования посылок стало сейчас ключевым вопросом, хотя первая имплантация RA-DDS и не предотвратила образования кист посылок, но, исходя из предыдущего опыта, имплантация RA-DDS все же имеет надежду на успех. В противном случае лучшего способа профилактики не существует. Через три месяца после второй операции пациент был повторно госпитализирован с диагнозом «образование инкапсулированной кисты» в правом глазу, ему была проведена операция по исследованию глаукомного клапана + иссечение инкапсулированной кисты + имплантация RA-DDS (2 капсулы по 1 мгМ), в ходе которой было выявлено, что клапан вновь инкапсулирован гиперпластической тканью. Во время операции было обнаружено, что клапан вновь инкапсулирован гиперпластической тканью, глаукомный клапан и катетер были чистыми во время промывания, инкапсулированная киста была удалена, и две капсулы RA-DDS были установлены по обе стороны от клапана. Послеоперационное внутриглазное давление хорошо контролировалось, и пациент был выписан на четвертый послеоперационный день. Осмотр: острота зрения правого глаза — 0,6, внутриглазное давление — 14 мм рт.ст., роговица, ИОЛ и фундус — в норме. Через 6 месяцев после последней операции пациент был выписан из больницы и прошел несколько контрольных обследований. Острота зрения правого глаза составила 0,6, внутриглазное давление — 12-16 мм рт.ст., швы роговичного имплантата сняты, роговица и ИОЛ в хорошем состоянии, остальные глаза без отклонений от нормы. Пациент вернулся к нормальной жизни и работе, а его семья живет счастливой жизнью. Анализируя весь процесс лечения этого пациента, мы можем сделать следующие выводы: ① Не сдавайтесь легко. Пациенту было рекомендовано удалить глаз, когда в местной больнице не удалось контролировать внутриглазное давление. Удаление глаза, острота зрения которого может быть восстановлена до 0,6, было бы серьезной врачебной ошибкой. Многие случаи, приводящие в отчаяние пациентов и даже врачей, часто дают неожиданный результат после предпринятых усилий. В частности, в некоторых первичных больницах диагностика и лечение некоторых заболеваний сопряжены с большими трудностями, обусловленными объективными условиями и ограничениями медицинских стандартов. Не стоит преждевременно делать больному непоправимую операцию, постарайтесь создать хорошие условия для будущего лечения пациента, неуверенного в себе больного следует оперативно перевести на лечение в стационар более высокого уровня, чтобы избежать задержек в состоянии пожизненной боли пациента и увеличить ненужную нагрузку на общество. ② Глаукомный клапан предоставляет нам хороший способ лечения некоторых видов трудноизлечимой глаукомы. Однако до появления системы доставки RA-DDS вероятность образования инкапсулированной кисты была высока. Хотя у нас есть некоторые методы, например, нанесение митомицина на склеральную стенку во время операции и тщательное избегание повреждения поверхности клапана путем зажатия клапана как можно меньшим количеством инструментов, время от времени случаются хирургические неудачи из-за образования инкапсулированных кист, которые часто вызывают у хирурга головную боль. Как эффективно избежать или предотвратить образование пакетов — все еще большая проблема, с которой мы сталкиваемся. Наша клиника уже провела большую исследовательскую работу по созданию системы замедленного высвобождения ретиноевой кислоты для предотвращения образования инкапсулированных кист и применила ее в клинике, что позволило достичь определенных результатов и существенно снизить образование инкапсулированных кист. В дальнейшем мы продолжим работу в этом направлении, будем развивать и совершенствовать ее на благо пациентов. (iii) Органичное сочетание операций на переднем и заднем сегментах позволит добиться максимального эффекта для пациента. Многие глазные травмы часто затрагивают сразу несколько специальностей, таких как пластическая хирургия, кератоконус, катаракта, глаукома, фундус и многие другие, и ведение пациента должно рассматриваться комплексно, чтобы получить оптимальный план лечения и достичь наилучших терапевтических результатов. Я прошел профессиональную подготовку по катаракте, глаукоме и кератоконусу, имею прочную теоретическую и хирургическую базу. Сейчас я специализируюсь как врач по фундопликации, но знания и навыки, полученные в предыдущих специальностях, позволяют мне с пользой диагностировать и лечить сложные случаи, ставить оптимальный диагноз и составлять план лечения на основе всесторонних соображений. Многие операции на передней и задней стенках у пациентов выполняются только мной, что экономит время и врача, и пациента, позволяет избежать неудобств, связанных с обращением к другим врачам, или недостатков, связанных с тем, что каждый врач рассматривает только свою специальность и не имеет целостного взгляда. ④ План лечения, который врач считает правильным, не представляющим потенциальной или определенной опасности для пациента, должен стараться добиться понимания и поддержки пациента, активного сотрудничества с ним для достижения наилучших результатов лечения, что является основой лечения всех болезней. Если бы врач не общался с этой пациенткой несколько раз и не убедил ее повторно пройти процедуру имплантации RA-DDS, то велика вероятность формирования еще одной посылки, которая приведет к неудаче операции и заставит пациента испытывать сильную боль как физическую, так и душевную.