Минимально инвазивные методы направлены на достижение наилучшего результата с минимальной травмой. Минимально инвазивные методы в гинекологии в основном включают лапароскопические и гистероскопические методы. Лапароскопические методы могут быть использованы для обследования органов малого таза бесплодных женщин с целью постановки окончательного диагноза и, при необходимости, для лапароскопического лечения с целью восстановления нормальных анатомических взаимоотношений, удаления повреждений и увеличения шансов на естественную беременность или повышения успешности методов вспомогательного зачатия. Гистероскопические методы могут быть использованы для диагностики, лечения и последующего наблюдения за поражениями в полости матки. Гистероскопия не только определяет местоположение и степень наличия поражения, но и обеспечивает детальный обзор структуры тканей на поверхности поражения и локализацию материала или выскабливание матки под прямым зрением, значительно повышая точность диагностики внутриматочных заболеваний. В репродуктивной медицине гистероскопия часто используется в сочетании с лапароскопией для одновременного обследования и лечения причины бесплодия и проведения соответствующего хирургического лечения.
Гистероскопия и хирургия
I. Показания к гистероскопии
Гистероскопия позволяет прямо и четко наблюдать полость матки у пациенток с бесплодием, чтобы выяснить, есть ли внутриматочные факторы, вызывающие бесплодие.
1. первичное или вторичное бесплодие;
2. УЗИ или гистеросальпингограмма, свидетельствующие об аномалиях в полости матки;
3, Обследование перед проведением ЭКО и обследование на предмет причин неудачи эмбрионов;
4. повторный выкидыш;
5. диагностика внутриматочных инородных тел;
6. диагностика спаек матки и пороков развития матки;
7. диагностика перед гистероскопической операцией и послеоперационное наблюдение.
Какие заболевания требуют проведения гистероскопии у пациенток с бесплодием?
Поскольку инструменты, используемые для гистероскопии и хирургии, различны, некоторые заболевания, обнаруженные во время обследования, не могут быть вылечены одновременно и требуют элективной операции.
К распространенным состояниям, требующим гистероскопической хирургии у пациентов с бесплодием, относятся
1. полипы эндометрия, фиброиды (подслизистые фиброиды или интерстициальные фиброиды, выступающие в полость матки, или фиброиды шейки матки)
2. маточная перегородка (полная или неполная перегородка матки)
3. спайки в матке (гистероскопический адгезиолизис)
4. гистероскопическая закупорка труб петлей COOK (для пациенток с жидкостью в маточных трубах, влияющей на успешность ЭКО, обширными тазовыми спайками и высоким риском трансабдоминальной операции).
Лапароскопия и хирургия
Среди причин женского бесплодия трубные факторы являются наиболее важными анатомическими факторами. Для проверки проходимости труб используются два распространенных метода: гистеросальпингография (ГСГ) и лапароскопический лаваж.
ГСГ не может определить характер поражения; она не дает информации о поражениях брюшины (например, эндометриоз и аднексальные спайки); кроме того, могут быть ложноположительные результаты, когда ГСГ предполагает непроходимость проксимальных труб (примерно в 15% случаев, когда ГСГ предполагает закупорку труб, это связано со спазмом труб, который может восстановиться спонтанно), и требуются дополнительные подтверждающие тесты. Лапароскопия более чувствительна и специфична, чем ГСГ, и позволяет одновременно лечить обнаруженные аномалии.
Лапароскопическая люмпэктомия: является золотым стандартом диагностики проходимости труб, а также обеспечивает количественную градацию спаек в фаллопиевых трубах и яичниках, что дает основу для определения прогноза беременности пациентки и лечения, либо естественного зачатия, либо искусственного зачатия, такого как искусственное оплодотворение или ЭКО.
Кому необходима лапароскопическая хирургия при бесплодии
Мужчины с нормальной спермой и женщины со следующими проблемами.
1. обследование пациентов с необъяснимым бесплодием;
2, аномальная гистеросальпингография: например, одна или обе стороны не видны; дистальное утолщение маточных труб, задержка воды; маточные трубы видны, но контрастное вещество не рассеивается или рассеивается плохо, длительное бесплодие;
3. бесплодие в сочетании с пороками развития матки, кистами яичников и фибромиомой матки;
4. бесплодие при подозрении на наличие тазовых спаек;
5. бесплодие с подозрением на эндометриоз;
Лапароскопическая хирургия при трубном бесплодии
Около 30% случаев женского бесплодия приходится на трубное бесплодие. Распространенными причинами являются: перенесенные операции на органах малого таза, воспалительные инфекции органов малого таза, эндометриоз и т.д. При бесплодии, вызванном трубным фактором, в настоящее время существуют следующие варианты лечения: хирургическое вмешательство и вспомогательные репродуктивные технологии, помогающие зачать ребенка. Вспомогательные репродуктивные технологии направлены на то, чтобы обойти патологию органов малого таза, в то время как хирургия корректирует состояние заболевания, а также способна изменить тазовую боль и менструальные аномалии. Преимуществом операции по удалению труб являются пациентки с легкой и средней степенью повреждения труб, при этом частота наступления беременности после операции составляет 35-65%. Часто выполняемые процедуры.
I. Трубная цистопластика
Эта процедура проводится для восстановления и реконструкции аномалий пупочного конца маточной трубы, вызванных спайками или заворотом пупочного конца. Поскольку спайки часто вовлекают фаллопиевы трубы и яичники, важно сначала рассечь тубоовариальные спайки, а затем сформировать пупочный конец. При растяжении трубы вскрывается самое слабое место спаек, спайки освобождаются, форма пупочного конца трубы восстанавливается, насколько это возможно, и пупочный конец ушивается и фиксируется. (В этой процедуре особое внимание уделяется наложению швов и повороту пупочного конца маточной трубы, а не электрокаутеризации, чтобы избежать повреждения пупочной трубы)
Реканализация труб
Тубо-тубулярный анастомоз — это анастомоз любой части маточной трубы, или лечение непроходимости, вызванной болезнью, или стерилизация и реканализация. Закупорка или повреждение удаляется лапароскопически, а слои дистальной и проксимальной маточных труб сшиваются в точном соответствии друг с другом.
III. Канюляция трубы
Процедура часто сочетается с гистероскопией для введения тонкого катетера в отверстие маточной трубы в полости матки. Незначительную непроходимость можно устранить путем интубации жидкостью или с помощью более тонкой направляющей проволоки, но некоторые серьезные непроходимости трудно открыть, и от процедуры следует отказаться, чтобы избежать перфорации маточной трубы, и рассмотреть возможность ЭКО.
IV. Рассечение трубно-яичниковой спайки
В физиологическом состоянии около 2/3 маточных труб соединены с яичниками, а дистальная 1/3 свободна от яичников, что облегчает сбор яйцеклеток. Спайки вокруг маточных труб препятствуют сбору яйцеклеток и транспортировке гамет, а если спайки имеются вокруг яичников, они также препятствуют выходу яйцеклеток. Поэтому у некоторых пациенток, хотя ГСГ показывает наличие проходимой маточной трубы, зачатие все равно невозможно. После этого вида операции частота наступления беременности значительно выше.
Меры предосторожности, которые необходимо соблюдать до и после гистеролапароскопической операции
1. перед операцией пациентки должны проконсультироваться со своим врачом по вопросам бесплодия, чтобы понять ситуацию обоих супругов и определить необходимость операции, принимая во внимание результаты исследования спермы партнера-мужчины;
2. Операция обычно проводится через 3-7 дней после менструации.
3. Гистероскопия обычно проводится без анестезии или под внутривенной анестезией, что часто называют безболезненной гистероскопией, и требует 6-часового голодания перед операцией;
4. Гистероскопия часто проводится под общей анестезией и требует пребывания в больнице в течение 3-7 дней. Предоперационный осмотр для оценки переносимости процедуры, подготовка кожи и кишечника, а также послеоперационное поощрение вставания с постели по мере необходимости.
Лучшее время для зачатия после операции — в течение 1 года. Для достижения наилучших результатов рекомендуется последующее лечение в клинике по лечению бесплодия. Специалист оценит причины бесплодия и прогноз лечения на основании интраоперационной ситуации и разработает план лечения, исходя из конкретных обстоятельств пары пациентов, с ранним стимулированием овуляции для тех, у кого есть нарушения овуляции. Послеоперационная беременность чревата внематочной беременностью, поэтому в больнице после беременности следует провести УЗИ. Тем, кто не может зачать ребенка после 1-2 лет систематического лечения после операции, следует как можно раньше провести ЭКО, чтобы улучшить показатели беременности, особенно если причиной бесплодия является эндометриоз.