В отличие от обычной церебральной ишемии, вызванной поражением сонных артерий, обструктивные поражения вертебробазилярной артерии вызывают мозжечковую ишемию, которая проявляется как недостаточное кровоснабжение вертебробазилярной артерии. Лечение включает медикаментозное, хирургическое и эндолюминальное стентирование. I. Этиология и диагностика Считается, что за недостаточное кровоснабжение вертебробазилярной артерии отвечают два механизма: низкий кровоток и микроэмболия. Обструктивные поражения позвоночной артерии и ее проксимальных артерий, безусловно, являются наиболее важными, за ними следует эмболия. Недостаточное кровоснабжение вертебрально-базилярных артерий может быть вызвано микроэмболами из сердца или, чаще, эмболами из сосудов, обеспечивающих приток крови к базилярным артериям (позвоночная артерия, проксимальная подключичная артерия и позвоночная артерия). Важность эмболических механизмов как причины симптоматических поражений базилярных артерий была подтверждена клиническими и патологоанатомическими исследованиями. Эти факты были получены в результате биопсии и магнитно-резонансных изображений, подтверждающих микроинфаркты в стволе мозга и мозжечке, которые в прошлом часто не визуализировались на КТ. Они возникают в результате поражения проксимальных подключичных или позвоночных артерий, выявленных при селективной артериографии. У пациентов с вертебробазилярной недостаточностью вследствие эмболии могут развиться множественные инфаркты в стволе мозга, мозжечке и иногда в области задней мозговой артерии, что приводит к высокому риску инсульта. Почти в 30% случаев причиной является микроэмболия вертебробазилярной артерии. Механизмы низкого кровотока лучше изучены и встречаются чаще, чем эмболические механизмы. У пациентов с эпизодами ТИА, вызванными вертебробазилярной недостаточностью, кровоток в базилярной области снижен, поскольку у них отсутствует адекватное кровоснабжение из позвоночной артерии и адекватная компенсация из сонной. Обычно это вызвано стенозом или окклюзией позвоночных артерий, хотя большинство поражений представляют собой атероматозные бляшки. Стеноз позвоночной артерии также может быть вызван экстернальной компрессией, вызванной костной массой в непосредственной близости от позвоночной артерии. У пациентов с низким кровотоком из-за вертебробазилярной недостаточности перед проведением пульсографии необходимо исключить системную причину вертебробазилярной недостаточности. У пожилых пациентов стеноз позвоночной артерии не является редкостью при артериографии, а головокружение — распространенная жалоба. Однако наличие обоих симптомов у пациента не обязательно означает, что они причинно связаны. Общие причины низкого кровотока при вертебробазилярной недостаточности включают гипотонию в вертикальном положении, гипорегуляцию на фоне антигипертензивной терапии, аритмии, сердечную недостаточность, нарушение работы кардиостимулятора и анемию. Обследование пациентов с недостаточным кровоснабжением вертебробазилярной артерии требует нескольких конкретных шагов. Первым шагом является определение точного, детального состояния, связанного с прогрессирующими симптомами. У пожилых пациентов с симпатической дисрегуляцией, которая не контролирует венозный тонус, симптомы обычно появляются после стояния, поскольку стояние вызывает переполнение вен ног. Это особенно часто встречается у пациентов с диабетом, поскольку их рефлексы венозного сфинктера, иннервируемые симпатическим тонусом, ослаблены. Мы используем падение систолического артериального давления на 20 мм рт. ст. во время быстрой вертикализации в качестве критерия для диагностики гипотонии в вертикальном положении, приводящей к снижению кровотока в вертебробазилярной системе. У этих пациентов падение артериального давления вызывало симптомы недостаточного кровоснабжения вертебробазилярной артерии. Возникновение симптомов у пациентов связано с поворотом или разгибанием головы. Эти динамические симптомы обычно возникают при повороте головы в другую сторону. Механизм часто обусловлен внесуставной компрессией позвоночной артерии, причем остеоартрит обычно является основной или единственной причиной. Для того чтобы отличить патогенез головокружения от вестибулярных нарушений, которые появляются при повороте головы или тела, пациент может попытаться вызвать появление симптомов, медленно поворачивая голову и повторяя движение. При вестибулярных нарушениях внезапные изменения инерции, вызванные последним подходом, могут привести к немедленному появлению симптомов и нистагма. В отличие от этого, у пациентов с компрессией внетренней позвоночной артерии происходит кратковременная задержка, прежде чем возникает дискомфорт, связанный с нарушением равновесия. Доказательства компрессии внетренней позвоночной артерии, обычно вызванной костным выпячиванием, должны быть подтверждены артериографией. Для этого пациент должен находиться либо в положении сидя с двусторонним введением контраста через плечевую артерию, либо в положении лежа в позе Тренделенбурга с неподвижной головой и введением препарата через бедренную артерию. В этих положениях осуществляется осевая компрессия шейного отдела позвоночника, что позволяет получить картину артериального кровотока при повороте или разгибании головы, чтобы вызвать симптомы. Когда у пациента появляются симптомы, артериограмма покажет экстернальную компрессию, вызванную поворотом или разгибанием головы. Причина сидячего положения или положения с наклоном головы вниз на 25 градусов заключается в минимизации гравитационного воздействия головы на позвоночник. Когда вес головы действует на шейный отдел позвоночника в положении стоя, это изменяет его изгиб и уменьшает расстояние между шейными позвонками 1-7. Такая компрессия продольного отдела позвоночника часто усиливает результат экстернальной компрессии при остеоартрите. МРТ головы более целесообразно, чем КТ, для исключения опухолей мозга и оценки целостности мозга у пациентов с недостаточным снабжением базилярной артерии. Инфаркты ствола головного мозга часто пропускаются при КТ, так как это небольшие образования, которые плохо визуализируются при КТ ствола головного мозга. У пациентов, готовящихся к реконструкции позвоночной артерии, предоперационная МРТ головного мозга может определить, произошел ли инфаркт в области вертебробазилярной артерии. 24-часовая амбулаторная ЭКГ может быть использована для оценки низкого кровотока из-за вертебробазилярной недостаточности. Иногда пациенты с вертебробазилярной недостаточностью, вызванной аритмией, могут распознать связь между сердцебиением и симптомами вертебробазилярной недостаточности, которые связаны со снижением сердечного выброса из-за аритмии. Физикальное обследование может предупредить врача о возможности обкрадывания подключичной артерии, если у пациента разница давления между плечевыми артериями составляет более 25 мм рт. ст. или пульс на одной верхней конечности снижен или отсутствует. Диагноз обратного потока позвоночной артерии может быть точно определен неинвазивными косвенными методами, а также может быть непосредственно продемонстрирован с помощью мультиспектрального потока обратного потока позвоночной артерии. Любая системная причина, снижающая среднее давление в базилярной артерии, может вызвать симптомы вертебробазилярной недостаточности. У людей с этим заболеванием может быть или не быть сопутствующего стеноза или окклюзии позвоночной артерии. У некоторых пациентов причина пониженного среднего артериального давления может быть устранена путем корректировки дозы антигипертензивных препаратов, антиаритмических средств или установки кардиостимулятора. Некоторые пациенты с вертикальной гипотензией могут не реагировать на фармакологическое лечение или реконструкцию пораженной или окклюзированной позвоночной артерии, причиной которой являются постоянные колебания артериального давления из-за снижения симпатического венозного тонуса. Реологические факторы, такие как повышение вязкости крови (эритроцитоз) и снижение способности переносить кислород (анемия), могут усугубить или вызвать недостаточность базилярной артерии у пациентов с тяжелой окклюзией позвоночной артерии. Медикаментозная терапия В настоящее время принципы медикаментозной терапии в основном те же, что и при вторичной профилактике ишемического инсульта или транзиторных ишемических атак (ТИА). Она состоит в основном из антитромботической терапии, статинов для снижения уровня липидов и лечения факторов риска. Антитромботическая терапия включает в себя антитромбоцитарную и антикоагулянтную терапию. Последние рекомендации Американской ассоциации по профилактике инсульта предполагают, что аспирин, аспирин плюс дипиридамол пролонгированного действия и полиовир являются вариантами начального лечения. Антикоагуляция эффективна для профилактики вертебробазилярного стеноза, и результаты исследований показали, что антикоагуляция варфарином (международное нормализованное отношение 1,4-2,8) не повышает риск серьезных кровотечений, но не превосходит аспирин (325 мг/сут) в профилактике повторного ишемического инсульта и снижении заболеваемости и смертности. Антикоагуляция может быть рассмотрена у пациентов с эпизодами ТИА, несмотря на прием антитромбоцитарных средств. Статины значительно снижают риск ишемического инсульта, а также стабилизируют атеросклеротические бляшки. Они рекомендуются, когда визуализация показывает нестабильные бляшки, если у пациента нет уровня холестерина ЛПНП <1,81 ммоль/л. Кроме того, медицинская терапия включает лечение таких факторов риска, как гипертония, диабет, ожирение, курение и гипергомоцистеинемия, а также необходимые Медикаментозная терапия включает лечение факторов риска, таких как гипертония, диабет, ожирение, курение и гомоцистеинемия, а также необходимые изменения образа жизни. Артериография необходима для оценки патологических изменений в позвоночных артериях, чтобы показать ход системы, пути оттока и оценить систему от начала базилярной артерии до терминальных ветвей. Позвоночная артерия описывается четырьмя сегментами, каждый из которых имеет уникальные визуализационные и патологические особенности. Артериограмма начинается с дуги аорты, которая может быть исследована на наличие или отсутствие двусторонних позвоночных артерий. Это необходимо для того, чтобы определить, является ли одна позвоночная артерия доминирующей (обычно левая) и имеет ли позвоночная артерия нормальное происхождение. Наиболее распространенный вариант - левая позвоночная артерия, берущая начало от дуги аорты (6%). Наименее распространенным вариантом является правая позвоночная артерия, берущая начало от внутренней или общей сонной артерии. Изображения дуги аорты должны иметь как минимум правую и левую переднюю косую проекцию. Обычно на этих двух снимках четко виден первый сегмент позвоночной артерии от отверстия позвоночной артерии до шестого шейного поперечного среза. Иногда требуются другие косые проекции. Наиболее распространенным атеросклеротическим поражением позвоночной артерии является стеноз в ее начале. Это поражение может быть пропущено на стандартных изображениях аорты из-за затенения подключичной артерии над первым сегментом позвоночной артерии. Необходима дополнительная косая проекция для "вырезания" подключичной артерии, чтобы получить четкое изображение начала позвоночной артерии. Если в начале позвоночной артерии имеется постстенотическая дилатация, это указывает на наличие значительного стеноза в начале позвоночной артерии, скрытого за подключичной артерией. Длинные отрезки и перегибы в начале позвоночной артерии также встречаются, но только очень сильные перегибы, возникающие в результате постстенотической дилатации, связаны с симптомами низкого кровотока. Второй сегмент позвоночной артерии (V2) визуализируется от C6 до вершины поперечного отростка C2 и может быть визуализирован с помощью комбинированной визуализации косой дуги аорты и селективной подключичной артериографии. Следует определить отверстия позвоночной артерии в позвоночнике и отметить аномально низкое артериальное отверстие на уровне C7, а не в плоскости C6. Это связано с коротким сегментом V1, что предполагает недостаточную длину для возможного терминального анастомоза от позвоночной артерии к общей сонной артерии. Уровень артериального отверстия в позвоночнике лучше всего виден при визуализации без сутракции. При аномальном высоком вхождении позвоночной артерии в позвоночник, особенно на уровне С4 или С5, часто встречается экстернальная компрессия сухожильными структурами. Это связано с острым углом захвата, создаваемым аномальным входом. Наиболее распространенным поражением сегмента V2 является экстернальная компрессия, вызванная костной культей. У пациентов с динамическими симптомами, вызванными поворотом шеи, поворот шейной артерии вправо или влево с весом головы или эквивалентной силой, действующей на шейный отдел позвоночника, может выявить сегмент V2. Позвоночная артерия может выглядеть нормальной в одной проекции и быть обструктивной из-за внешней компрессии в другой. Сегменты V2 и V3 являются благоприятными местами для травматических или спонтанных артериовенозных фистул, поскольку наружная мембрана артерии фиксирована к надкостнице отверстия позвоночной артерии, что делает ее уязвимой при вывихе или подвывихе позвоночного сустава или при переломах в поперечной области. Близкое расположение артерии к окружающему венозному сплетению приводит к образованию артериовенозных фистул в случаях постоянной травмы как артерии, так и вены. Травмы при растяжении, вызванные быстрым поворотом шеи или сильным напряжением шеи, могут привести к полному или неполному разрыву (захвату) позвоночной артерии. Сегмент V3 пересекает над поперечным отростком C2, чтобы достичь атланто-затылочной плоскости. После прохождения через эту сторону он проходит через foramen magnum у основания черепа в твердую мозговую оболочку. Два атланто-осевых позвонка являются самыми подвижными в позвоночном столбе. Позвоночная артерия в этом сегменте достаточно длинная, чтобы учесть искривление атлантоаксиального поперечного отростка (примерно 80 градусов). Наиболее распространенными проблемами в этом сегменте являются закупорка артерии, артериовенозные фистулы и артериовенозные аневризмы. Заворот связан с дисплазией мышечных волокон или незначительной травмой нормальной артерии. Захват позвоночной артерии может привести к стенозу, тромбозу, дистальной эмболии и псевдоаневризматической дилатации. Артериовенозные фистулы возникают при разрыве артериальной стенки в окружающее венозное сплетение. При давно существующих фистулах пульсирующая масса состоит из фистулы и расширенного венозного канала, называемого артериовенозной аневризмой. Сегмент V3 между затылочным гребнем и атлантоаксиальной дугой становится сдавленным. У таких пациентов симптомы ишемии могут возникать внезапно при разгибании или повороте головы. Анатомическая находка, имеющая решающее значение для выбора хирургического подхода, заключается в том, что при окклюзии проксимальной позвоночной артерии обычно восстанавливается коллатеральное кровообращение с затылочной артерией на уровне третьего сегмента. Благодаря этой сети коллатерального кровообращения дистальные позвоночные артерии (V3 и V4) и базилярная артерия обычно остаются открытыми, а сегмент V4 редко становится атеросклеротическим. Базилярная артерия может быть четко визуализирована в боковой проекции. Цифровая субтракция в боковой проекции должна устранить плотность височной кости. На изображениях в проекции Тауна (передне-задней), которые обычно выполняются с помощью нейрорадиологических методов, базилярная артерия плохо визуализируется в ближней и дальней проекциях. Прогрессирующие атеросклеротические поражения базилярной артерии не подходят для реконструкции позвоночной артерии. 3.2. Показания к хирургическому лечению стеноза или окклюзии позвоночной артерии показаны два типа пациентов: (1) пациенты с недостаточным кровоснабжением базилярной артерии с целью увеличения кровотока в базилярной области или предотвращения дальнейшей эмболизации; (2) пациенты с обширными и тяжелыми симптоматическими экстракраниальными поражениями, которым требуется увеличение мозгового кровотока. Последние часто имеют обширные экстракраниальные поражения с обструкцией одной или обеих внутренних сонных артерий и с полным проявлением церебральной ишемии. У таких пациентов сонная артерия может быть окклюзирована или сильно стенозирована, что делает невозможной прямую реконструкцию внутренней сонной артерии, и реконструкция позвоночной артерии может быть лучшим вариантом для обеспечения адекватного кровоснабжения мозга. У пациентов с церебральной ишемией позвоночная артерия является важным путем реваскуляризации мозга, когда церебральные сосуды сильно стенозированы или окклюзированы. Они часто используются для установления дистального кровотока в области черепа. Задняя коммуникантная артерия нормального размера повышает вероятность успеха в устранении симптомов церебральной ишемии. Минимальным анатомическим требованием для выполнения реконструкции позвоночной артерии у пациентов с гемодинамическими симптомами является двусторонний стеноз позвоночной артерии более 60% или такая же степень стеноза в доминирующей позвоночной артерии, а также гипоплазия (заканчивающаяся в задней нижней мозжечковой артерии) или окклюзия контралатеральной позвоночной артерии. В качестве альтернативы, нормальная позвоночная артерия может адекватно перфузировать базилярную артерию, независимо от того, стенозирована или нет контралатеральная позвоночная артерия. В тех случаях, когда базилярная артерия недостаточно снабжается кровью из-за микроэмболии, а поражение оказывается проксимальнее позвоночной или подключичной артерии, необходимо исключить возможный источник эмбола, независимо от состояния контралатеральной позвоночной артерии. В подборке частично описанных случаев реконструкции позвоночной артерии 96% пациентов имеют неврологические симптомы (ТИА или инсульт) и 4% - бессимптомные. 4% пациентов имеют неврологические симптомы, связанные с полушарием головного мозга, 60% - с вертебробазилярной системой и 30% - со всем мозгом. 3.3. Хирургические методы Большинство реконструкций позвоночной артерии выполняется для устранения стеноза в месте открытия позвоночной артерии (V1), а также стеноза, запутывания или окклюзии частей позвоночного канала (V2 и V3). Хотя в 1970-х годах Бергер и его коллеги выступали за коррекцию проксимальных поражений позвоночной артерии путем шунтирования подключичной артерии и позвоночной артерии, в настоящее время этот метод используется редко и рассматривается только в аномальных анатомических ситуациях, таких как (1) окклюзия контралатеральной сонной артерии увеличивает риск блокирования сонной артерии во время шунтирования позвоночной артерии и сонной артерии, и (2) сегмент V1 короткий и входит в поперечную борозду C7. Это анатомическое изменение оставляет позвоночную артерию без достаточной длины для шунтирования позвоночной артерии общей сонной артерией. При поражениях, связанных с началом позвоночной артерии, мы обычно выполняем шунтирование позвоночной артерии общей сонной артерией, что является простым и совершенным подходом по сравнению с шунтированием позвоночной артерии подключичной артерии. Обнажить общую сонную артерию легче, чем подключичную, операция требует только одного анастомоза и не требует венозных трансплантатов. При поражениях, затрагивающих поперечную плоскость C6 или выше, мы обычно выполняем реконструкцию на уровне C2-C1 (сегмент V3). Обычно реконструкция выполняется с помощью дистального шунтирования позвоночной артерии общей сонной артерией, хотя в исключительных случаях могут быть использованы другие методы (см. ниже). Реконструкция сегмента V2 (C6-C2) чрезвычайно сложна, поскольку его труднее обнажить, чем сегмент V3. Кроме того, важно отметить, что шунтирование на уровне C2-C1 является областью с наибольшим потенциалом для внесуставной компрессии из-за остеофитов. 3.3.1, Конечный латеральный анастомоз позвоночной артерии с общей сонной артерией Если процедура на позвоночной артерии выполняется как отдельная операция, разрез следует делать через надключичную область, чтобы выявить позвоночную артерию между головками грудино-ключично-сосцевидной мышцы (рис. 2). Скафоподъязычная мышца рассекается. Яремную вену и блуждающий нерв отводят латерально, чтобы открыть оболочку сонной артерии. Проксимальный конец сонной артерии обнажается, насколько это возможно. После освобождения сонной артерии симпатический ствол можно увидеть параллельно ее задней стороне. С левой стороны грудной проток рассекают и дважды перевязывают, избегая швов, которые могут вызвать утечку лимфы. Вспомогательные лимфатические протоки, обычно встречающиеся на правой стороне, также должны быть идентифицированы, рассечены и перевязаны. Вся диссекция ограничивается медиальной стороной разреза до жировой прокладки, покрывающей переднюю косую мышцу и переднюю часть френического нерва. Ткани, расположенные латеральнее этой области, иссекать не нужно. Нижняя щитовидная артерия пересекает эту область и должна быть перерезана и перевязана. Позвоночная вена выходит из угла между длинной косой и передней косой мышцами и лежит перед позвоночной артерией и подключичной артерией чуть ниже операционного поля. В отличие от одноименной артерии, позвоночная вена имеет общие ветви. Ее часто приходится перерезать и перевязывать, а позвоночная вена находится позади позвоночной артерии. Очень важно определить и избежать травмы симпатического ствола. Позвоночная артерия должна быть выделена за сухожилием длинной сонной мышцы и медиально к позвоночной артерии у начала подключичной артерии. Позвоночная артерия и симпатический ствол должны быть достаточно свободными, чтобы они лежали перед позвоночной артерией во избежание травмы симпатического ствола или ветвей ганглия. Для сохранения симпатического ствола и звездчатого или промежуточного ганглия, расположенных на поверхности артерии, обычно требуется освободить позвоночную артерию от этих структур, которые перемещаются кпереди от симпатического ствола после рассечения у его истока. Как только позвоночная артерия будет обнаружена неповрежденной, следующим шагом будет выбор подходящего места для шунтирования общей сонной артерией. Дистальный конец сегмента V1 зажимают вертикально у края длинной сонной мышцы зажимом для мелких сосудов, стараясь не перекрутить позвоночную артерию под углом во время трансплантации. Для закрытия проксимального конца позвоночной артерии используют полиэтиленовые швы 5-0. Позвоночная артерия перемещается к общей сонной артерии, а свободный конец обрезается соответствующим образом для анастомоза. Общая сонная артерия блокируется, и на ее заднебоковой стенке делается овальный разрез размером примерно 5 х 7 мм. Для создания непрерывного анастомоза в открытом положении используются полиэтиленовые швы 6-0 или 7-0, чтобы избежать чрезмерного натяжения позвоночной артерии, которая может легко разорваться. Перед завершением анастомоза расслабленные швы затягиваются с умеренным натяжением с помощью нервного крючка и завязываются узлом для восстановления кровотока. Если одновременно выполняется каротидная эндартерэктомия, то стандартный разрез сонной артерии должен быть сделан в позвоночной артерии и продлен ниже головки ключицы. При таком пути грудино-ключично-сосцевидная мышца лежит латеральнее, и оперативное поле может быть несколько более узким, чем при пути через головку грудино-ключично-сосцевидной мышцы. 3.3.2. Дистальная реконструкция позвоночной артерии Дистальная реконструкция позвоночной артерии обычно выполняется на уровне C1-C2. В редких случаях используется задний путь через уровень C1-C0. Реконструкция сегмента V3 (между поперечными отростками C1-C2) аналогична, хотя существует несколько методик. Разрез перед грудино-ключично-сосцевидной мышцей такой же, как при каротидной хирургии, а чуть ниже мочки уха оттягивают внутреннюю яремную вену и грудино-ключично-сосцевидную мышцу с каждой стороны, чтобы освободить параспинальный нерв, который лежит на 3-4 см ниже сосцевидного отростка и может быть прощупан пальцами оператора. Необходимо оттянуть двуглавую мышцу вверх или отсечь ее. После определения передней границы лопаточного отростка хирург может найти переднюю ветвь С2. Передняя ветвь является маркером, и прямоугольный пинцет скользит по поверхности передней ветви, чтобы поднять уже перерезанную лопаточную рапу (рис. 3 слева). Проксимальный конец лопаточного отростка отсекается до части поперечного отростка С1, к которому он прикреплен. Позвоночная артерия проходит ниже ветви С2, рядом с ней и перпендикулярно ей. После ее отсечения обнажается нижележащая позвоночная артерия (рис. 3 посередине), и анастомоз окончательно завершается (рис. 3 справа). Позвоночную артерию реконструируют, освобождая ее на этом уровне с помощью бинокулярного увеличения. Необходимо соблюдать особую осторожность при освобождении артерии от периферических вен, так как здесь может быть трудно контролировать кровотечение. Место анастомоза подкожной вены с общей сонной артерией не должно быть выбрано слишком близко к бифуркации, так как пережатие может привести к фрагментации потенциальной атероматозной бляшки. Подготовьте подходящую длину трансплантированной подкожной вены, обращая внимание на ориентацию клапана. После полной гепаринизации позвоночную артерию осторожно поднимают с помощью клеевого кольца и блокируют J-зажимом, отделяя эту часть для наложения телолатерального анастомоза. Позвоночная артерия рассекается в продольном направлении на длину, достаточную для введения трансплантата, и с помощью полиэтиленовой нити 7-0 и тонких швов накладывается непрерывный концевой анастомоз для восстановления кровотока в позвоночной артерии, с интраоперационной осторожностью для предотвращения эмболии. 3.3.3. Анастомоз позвоночной артерии с наружной сонной артерией Дистальная позвоночная артерия также может быть восстановлена через наружную сонную артерию, либо путем анастомозирования наружной сонной артерии непосредственно с дистальной позвоночной артерией, либо путем анастомозирования проксимального конца трансплантата с наружной сонной артерией. Для анастомоза наружной сонной артерии с дистальной позвоночной артерией необходимо, чтобы бифуркация сонной артерии не имела повреждений, а ствол наружной сонной артерии был длинным. Наружная сонная артерия часто разветвляется рано и слишком тонка, чтобы соответствовать диаметру позвоночной артерии. Наружную сонную артерию перевязывают так, чтобы ствол имел достаточный диаметр и длину для достижения позвоночной артерии. Затем наружную сонную артерию поворачивают над внутренней сонной артерией, чтобы выполнить анастомоз конец в конец с дистальной позвоночной артерией на уровне C1-C2 через внутреннюю яремную вену внизу. После завершения анастомоза проксимальная позвоночная артерия перевязывается чуть ниже анастомоза. 3.3.4. Вариации хирургической техники Проксимальная наружная сонная артерия может быть использована в качестве канала притока трансплантата, если у пациента есть подкожная вена подходящего диаметра, но ее длина недостаточна для создания моста между общей сонной артерией и дистальной позвоночной артерией; или эта техника может быть особенно ценной, когда контралатеральная внутренняя сонная артерия окклюзирована, чтобы избежать блокирования общей сонной артерии, единственного источника кровоснабжения. Если венозный трансплантат используется для шунтирования наружной сонной артерии и дистальной позвоночной артерии, он должен иметь соответствующее натяжение и быть сконструирован таким образом, чтобы он не перекручивался при послеоперационном повороте шеи в нейтральное положение. Если пациент моложе 35 лет и у него нет атеросклероза, причиной окклюзии позвоночной артерии обычно является травма (подвывих), миофибриллярная дисплазия или намеренная перевязка (процедура Blalock-Taussig). У таких пациентов обычно имеются коллатеральные ветви к дистальной позвоночной артерии, созданные проходимыми внутренней и наружной сонными артериями (затылочная артерия), но эти коллатеральные ветви очень тонкие и не обеспечивают достаточное кровоснабжение базилярной артерии. В этом случае, если затылочная артерия достаточно велика, ее можно анастомозировать непосредственно с дистальной позвоночной артерией. Этот подход также может быть использован у пациентов, у которых нет подходящей подкожной вены. Если пациент находится в группе риска по атеросклерозу, необходимо убедиться в отсутствии стеноза в области начала наружной сонной артерии. Другие методы реконструкции дистальной позвоночной артерии заключаются в анастомозировании вены трансплантата с дистальной внутренней сонной артерией ниже уровня поперечного отростка С1. Эта техника особенно подходит для пациентов, у которых нет подходящей подкожной вены, а наружная сонная артерия не может быть использована из-за анатомического положения или повреждений в области бифуркации сонной артерии. Это наиболее простой анастомоз конец-в-бок между дистальной позвоночной артерией и дистальной внутренней сонной артерией. Однако он противопоказан пациентам с окклюзией контралатеральной внутренней сонной артерии. У небольшого процента пациентов поражения выше уровня С1 требуют реконструкции последней части экстракраниальной позвоночной артерии. Для этого позвоночная артерия должна быть выведена в атлантоаксиальный отдел позвоночника, где она проходит вдоль дугообразной пластинки атланта до вхождения артерии в большую затылочную борозду. Дистальная часть подглазничной позвоночной артерии достигается через задний проход. Пациента укладывают в лежачее положение. Разрез имеет форму ракетки и проходит от латерального края горизонтальной части средней линии под затылком до грудино-ключично-сосцевидной мышцы, где разрез проходит по диагонали и вдоль задне-вентрального края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Поверхностные слои дорсальных шейных мышц (cephalicus и semispinalis) рассекаются. Параспинальный нерв под грудино-ключично-сосцевидной мышцей освобождается с латеральной стороны. Поперечный отросток С1 определяется пальпацией. Рассекаются короткие задние мышцы между атлантом и затылком (задняя основная часть косой и прямой мышц головогруди). Артерия окружена плотным венозным сплетением, которое освобождается с помощью биполярной электрокоагуляции и микролигирования вены. Артерия визуализируется от начала позвоночной артерии выше C1 до дурального положения. Из того же заднего подхода внутренняя сонная артерия освобождается задне- и медиально от грудино-ключично-сосцевидной мышцы после дистракции надгортанника и блуждающего нерва. Дистальный анастомоз венозного трансплантата завершается первым, и трансплантат может быть продлен выше атлантоаксиальной ножки и в анастомоз задней стенки внутренней сонной артерии. IV. Исходы и осложнения 4.1. Реконструкция проксимальной позвоночной артерии У пациентов, перенесших реконструкцию проксимальной позвоночной артерии, частота смерти и инсульта низкая (менее 1%). Когда реконструкция проксимальной позвоночной артерии сочетается с операцией на сонной артерии, частота смертности и инсульта увеличивается до 5,7%, что можно частично объяснить обширной артериальной патологией. Пациенты с реконструкцией проксимальной позвоночной артерии, о которых сообщается в литературе, имеют лучший прогноз, чем пациенты с реконструкцией сонной артерии, поскольку некоторые из них страдают от внешней компрессии стеноза позвоночной артерии, и эти пациенты молоды и не имеют сердечно-сосудистых заболеваний. При выполнении венозного шунтирования между позвоночной артерией и общей сонной артерией важно избежать перекручивания вены трансплантата, приводящего к тромбозу в коротком послеоперационном периоде. Достаточное внимание уделяется защите симпатического нервного ствола, чтобы избежать синдрома Хорнера. Лимфатическая утечка также является распространенным ранним осложнением. Важно избегать проникающих швов и тщательно перевязывать грудной проток и другие подколенные ветви, чтобы исключить это осложнение. 4.2, Реконструкция дистальной позвоночной артерии Реконструкция дистальной позвоночной артерии чаще приводит к инсульту и смерти, чем реконструкция проксимальной позвоночной артерии. mark DM сообщил о 7 инсультах и 5 смертях у 141 пациента, перенесшего реконструкцию дистальной позвоночной артерии. Из них три пациента перенесли инсульт ствола мозга и умерли, а двое умерли от обширного инфаркта головного мозга. Рекомендуется проведение интраоперационной и послеоперационной артериографии. mark DM сообщил о 3 инсультах или смертях (4,5%) и 11% непосредственных послеоперационных тромбозов у 53 пациентов, которым не проводилась рутинная интраоперационная и послеоперационная артериография. В 88 случаях реконструкции дистальной позвоночной артерии с рутинной интраоперационной артериографией произошел только 1 инсульт (1,1%) и 1 послеоперационный тромбоз. Хотя улучшенные результаты могут отражать кривую обучения, интраоперационная артериография действительно корректирует осложнения, вызванные техническими недостатками. 80% кумулятивных отверстий при реконструкции дистальной позвоночной артерии, о которых сообщал Марк ДМ, были такими же, как у пациентов, подвергшихся стандартной каротидной эндартерэктомии, а 70% пациентов, подвергшихся реконструкции дистальной позвоночной артерии, умерли при 5-летнем наблюдении, в основном из-за поражений сердца. Инсульт не развился у 97% выживших пациентов. У 71% из этих пациентов наблюдалась полная ремиссия, а у 16% - улучшение. В заключение следует отметить, что уровень смертности при реконструкции проксимальной части позвоночной артерии крайне низок, а вероятность инсульта или смерти при реконструкции дистальной части составляет менее 1,1%. Реконструкция позвоночной артерии имеет значительный эффект в профилактике инсультов задней мозговой артерии. V. Интервенционное лечение 5.1. Показания К стентированию стеноза позвоночной артерии нет единого мнения. Поскольку базилярная артерия часто формируется слиянием двух позвоночных артерий, у многих пациентов нет симптомов ишемии задней мозговой артерии даже при полной окклюзии одной позвоночной артерии, поэтому показания к стентированию стеноза позвоночной артерии должны строго контролироваться. Рекомендуются следующие показания: (1) двусторонний стеноз позвоночной артерии более 70%; (2) стеноз более 70% одной позвоночной артерии и дисплазия или окклюзия контралатеральной позвоночной артерии; (3) односторонний стеноз позвоночной артерии, вызывающий артерио-артериальную эмболию; (4) симптоматический доминантный стеноз позвоночной артерии. 5.2. Сопутствующие техники Обычно используется трансфеморальный путь, но если позвоночная артерия плохо расположена или узко расположена проксимально к подключичной артерии, может быть использован сгибательный или колодезный путь. Важно поддерживать системную гепаринизацию. Мышечный слой в начале позвоночной артерии хорошо развит, и после простой баллонной дилатации очевидна ретракция сосудов. Бляшки в подключичной артерии часто вовлекаются в стеноз в начале позвоночной артерии, поэтому при стенозе в начале позвоночной артерии проксимальный конец стента можно оставить на 2-3 мм в подключичной артерии, а дистальный конец должен достигать относительно нормальной стенки сосуда на 3-5 мм дистальнее поражения. В клинической практике чаще используются баллонорасширяющиеся стенты, поскольку они обладают большей радиальной силой и меньшим профилем. Саморасширяющиеся стенты можно использовать, когда диаметр позвоночной артерии составляет >5,5 мм. Поскольку поверхность бляшки при стенозе позвоночной артерии часто гладкая, внутри бляшки меньше изъязвлений и кровотечений. В то же время позвоночная артерия тонкая и извилистая, часто проходит под углом к подключичной артерии, поэтому опыт применения устройств для дистальной защиты головного мозга меньше. Тем не менее, в некоторых особых случаях или когда состояние истока позвоночной артерии позволяет, можно использовать устройства церебральной защиты. Для лечения аневризмы позвоночной артерии возможны методы стентирования и микропружинно-кольцевой эмболизации. II фаза пружинно-кольцевой эмболизации может значительно уменьшить смещение стента в результате I фазы пружинно-кольцевой эмболизации. Коронарное стентирование более желательно, но проксимальный и дистальный концы коронарного стента плохо определяются при рентгеноскопии, поэтому во время высвобождения стента необходимо соблюдать особую осторожность, чтобы убедиться, что длина стента полностью охватывает всю длину захваченной аневризмы. 5.3. Последние результаты и осложнения интервенционного лечения Имеется мало сообщений о стентировании позвоночных артерий и недостаток рандомизированных контролируемых результатов. 313 пациентов были обобщены Eberhardt и др. с техническим успехом 99,0%, частотой периоперационного инсульта 1,3%, частотой ТИА 1,6% и общей смертностью 0,3%. При среднем сроке наблюдения 14,2 месяца частота возникновения ТИА в задней циркуляции составила 9,5%, а частота возникновения инсульта в задней циркуляции — 0,7%. В целом, метод вмешательства на позвоночной артерии отличается высокой частотой успеха, меньшим количеством осложнений и хорошими ближайшими результатами. Отмечается высокая частота рестенозов, но ожидается, что со временем эта проблема будет решена по мере улучшения характеристик стентов.