ТГВ — это нарушение венозного возврата, вызванное аномальным свертыванием крови в глубоких венах, в основном в нижних конечностях; смещенный тромб может вызвать тромбоэмболию легочной артерии, а все вместе это называется венозной тромбоэмболией. ТГВ часто приводит к ПЭ и посттромботическому синдрому, которые могут значительно ухудшить качество жизни и даже привести к смерти. Основными причинами ТГВ являются повреждение венозной стенки, медленный кровоток и гиперкоагуляция крови. Факторы риска включают первичные и вторичные факторы (табл. 1). ТГВ чаще всего встречается у пациентов, прикованных к постели, с заторможенными конечностями, перенесших серьезную операцию или травму, с прогрессирующими опухолями или со значительным семейным анамнезом. Основными проявлениями ТГВ являются внезапный отек, боль и повышение тонуса мягких тканей в пораженной конечности; состояние ухудшается при активности и может облегчаться при поднятии пораженной конечности, часто возникает давящая боль в месте венозного тромбоза. Через одну-две недели после начала заболевания поверхностные вены могут стать видимыми или расширенными на пораженной конечности. Признак Хоманса и признак Нейхофа положительны, если тромб расположен в мышечном сплетении икры (признак Хоманса положителен, когда пораженная конечность вытянута и стопа внезапно дорсифлексируется, вызывая боль в глубоких икроножных мышцах; признак Нейхофа положителен при надавливании на заднюю поверхность икры, вызывая локальную боль). У пациентов с тяжелым ТГВ нижних конечностей может развиться побеление бедра или даже гематома бедра. Бедренная лейкомаляция — это выраженный отек и сильная боль во всей нижней конечности, с давлением в области бедренного треугольника, N-образной ямки и задней поверхности икры, бледность кожи, сопровождающаяся повышением температуры тела и учащением пульса. Ушиб бедра — наиболее тяжелая форма ТГВ нижней конечности, поскольку подвздошно-бедренная вена и ее боковые ветви полностью окклюзированы тромбом, что вызывает серьезное препятствие венозному возврату и высокое напряжение тканей, приводящее к спазму артерий нижней конечности и ишемии конечности; клиническими проявлениями являются сильная боль в пораженной конечности, ярко-сине-фиолетовая кожа, низкая температура кожи с волдырями, потеря пульсации дорсальной педиальной артерии, сильная системная реакция и повышенная температура тела; если не лечить, может развиться шок и венозная гангрена. Если не лечить, могут возникнуть шок и венозная гангрена. Основными симптомами являются отек и боль в нижних конечностях, такие признаки, как отек, гиперпигментация, экзема, варикозное расширение вен и, в тяжелых случаях, себорейная склеродермия и язвы в области стоп и сапог. Диагноз ТГВ не может быть поставлен только на основании клинических проявлений, он должен быть подтвержден дополнительными обследованиями. (a) Вспомогательные тесты 1. Определение D-димера в плазме: D-димер является специфическим молекулярным маркером, отражающим активацию коагуляции и вторичный фибринолиз, и обладает высокой чувствительностью (>99%) для диагностики острого ТГВ, а > 500ug/L (метод ELISA) имеет важное референсное значение. Он может использоваться для скрининга острой ВТЭ, диагностики ТГВ в особых случаях, оценки эффективности и оценки риска рецидива ВТЭ. 2. допплеровская ультрасонография: обладая высокой чувствительностью и точностью, она является предпочтительным методом диагностики ТГВ и подходит для скрининга и мониторинга пациентов. Перед проведением УЗИ клиническая вероятность наличия ТГВ может быть классифицирована как высокая, умеренная или низкая в соответствии с баллом клинических признаков для диагностики ТГВ (табл. 2). Если два последовательных ультразвуковых исследования отрицательны, диагноз может быть исключен для пациентов с низкой степенью вероятности. Для пациентов с высокой или средней степенью вероятности рекомендуется проведение визуализирующих исследований, таких как ангиография. 3. Спиральная компьютерная томография вен: она более точная и позволяет одновременно исследовать брюшную полость, таз и глубокие вены нижних конечностей. 4.МРТ визуализация вен: она может точно показать тромбоз подвздошных, бедренных и сонных вен, но не может удовлетворительно показать тромбоз икроножных вен. Контрастное вещество не требуется. 5. Венография: высокоточная, она не только эффективно определяет наличие или отсутствие тромба, его расположение, протяженность, время образования и коллатеральное кровообращение, но и часто используется для определения диагностической ценности других методов. Антикоагуляция является основным методом лечения ТГВ, который может препятствовать распространению тромба, способствовать аутолизу тромба и реканализации просвета, тем самым уменьшая симптомы, частоту возникновения ПЭ и смертность. Однако одна лишь антикоагуляция не может эффективно устранить тромб и снизить частоту развития ПТС. Препараты включают общий гепарин, низкомолекулярный гепарин, антитела к витамину К, прямые ингибиторы фактора IIa, ингибиторы фактора Xa и т.д. (1) Общий гепарин: терапевтическая доза сильно варьирует у разных людей, поэтому при его использовании необходимо контролировать коагуляцию. Начальная доза составляет 80-100 ЕД/кг внутривенно, затем 10-20 ЕД-1.ч-1 внутривенно, а затем корректируется каждые 4-6 часов в соответствии с активированным частичным тромбопластиновым временем (APTT) так, чтобы международное нормализованное отношение (INR) APTT поддерживалось на уровне 1,5-2,5. Количество тромбоцитов следует перепроверить на 3-6 день; после установления диагноза ХИТ нормальный гепарин следует отменить. (2) Гипогепарин: меньше побочных эффектов кровотечения, меньшая частота ГИТ по сравнению с обычным гепарином, при назначении большинству пациентов не требуется мониторинг коагуляции. В клинических условиях его вводят по массе тела, 100 ЕД/кг на дозу, один раз в 12 часов, подкожно, с осторожностью при почечной недостаточности. (3) Прямые ингибиторы фактора IIa (например, аргатробан): низкая относительная молекулярная масса, доступ к внутренней части тромба, более сильное ингибирование тромбина в тромбе, чем обычный гепарин. больше подходит для пациентов с ХИТ и пациентов с риском ХИТ. (4) Непрямые ингибиторы фактора Xa (например, фондапаринукс натрия): небольшие индивидуальные различия в терапевтической дозе, один раз в день, нет необходимости контролировать функцию коагуляции. Влияние на функцию почек меньше, чем у низкомолекулярного гепарина. (5) Антагонисты витамина К (например, варфарин): основной пероральный препарат для длительной антикоагуляционной терапии, эффект которого необходимо оценивать путем мониторинга INR коагуляционной функции. диапазон терапевтических доз узкий, индивидуальные различия большие, на эффект препарата легко влияют различные продукты питания и лекарства. Рекомендуемая доза составляет 2,5-6,0 мг/сут. INR измеряется через 2-3 дня. Когда INR стабилизируется на уровне 2,0-3,0 и остается стабильным в течение 24 ч, прекратите прием низкомолекулярного гепарина или нормального гепарина и продолжайте терапию варфарином. (6) Прямые ингибиторы фактора Xa (например, ривароксабан): индивидуальные различия в лечебной дозе невелики, и мониторинг коагуляции не требуется. Монотерапия при остром ТГВ по эффективности сравнима со стандартным лечением (низкомолекулярный гепарин в сочетании с варфарином). Рекомендация: При остром ТГВ рекомендуется использовать антагонисты витамина К в комбинации с низкомолекулярным гепарином или нормальным гепарином; прекратить прием низкомолекулярного гепарина или нормального гепарина после достижения и стабилизации МНО в течение 24 часов. Можно также использовать прямые (или непрямые) ингибиторы фактора Xa. Если нет противопоказаний к антикоагуляции, антикоагуляция может применяться у пациентов с высоким подозрением на ТГВ до получения результатов теста, а решение о продолжении антикоагуляции будет приниматься на основании подтвержденных результатов. Пациентам с тяжелой почечной недостаточностью рекомендуется использовать обычный гепарин. 2. Тромболитическая терапия (1) Тромболитические препараты: Урокиназа — наиболее часто используемый препарат, с быстрым началом действия на острый тромбоз, хорошим тромболитическим эффектом и небольшим количеством аллергических реакций; распространенные побочные эффекты — кровотечение; нет единого стандарта для лечебной дозы, обычно первая доза составляет 4000 ЕД/кг, внутривенное введение в течение 30 мин; поддерживающая доза составляет 600 000-1 200 000 ЕД/сут в течение 48-72 ч и 5-7 дней при необходимости. Стрептокиназа, лучший тромболитический эффект, но больше аллергических реакций и выше частота кровотечений. Рекомбинантный активатор фибриногена тканевого типа, хороший тромболитический эффект, низкая частота кровотечений, может быть повторен. (2) Методы тромболизиса: включая катетерно-контактный тромболизис и системный тромболизис. Катетерно-контактный тромболизис — это установка тромболитического катетера в венозный тромб, и тромболитический препарат воздействует непосредственно на тромб; системный тромболизис — это системное применение тромболитических препаратов через периферические вены. Преимущество катетерно-контактного тромболизиса заключается в увеличении скорости растворения тромба, снижении частоты возникновения последствий венозного тромбоза, сокращении времени лечения и уменьшении количества осложнений. Системный тромболизис имеет более низкую скорость растворения тромба, чем катетерно-контактный тромболизис, но он эффективен при раннем ТГВ, сохраняет функцию ТГВ у некоторых пациентов и снижает частоту развития ПТС. Во время тромболитической терапии необходимо контролировать фибриноген плазмы (FG) и протромбиновое время (TT). INR TT следует контролировать на уровне 2,0-3,0. Рекомендация: При остром центральном или смешанном ТГВ катетерно-контактный тромболизис предпочтителен, если системное состояние хорошее, ожидаемая выживаемость ≥1 года и риск кровотечения низкий. Если условия для катетерного тромболизиса отсутствуют, целесообразно проведение системного тромболизиса. 3. Хирургическая тромбэктомия: Это эффективный метод устранения тромба, который может быстро устранить венозную непроходимость. Катетер Фогарти обычно используется для удаления тромба подвздошной вены через бедренную вену, а тромб в бедренной вене может быть удален путем выдавливания тромба или паралельно тромбу. Рекомендация: В случае бедренной гематомы следует немедленно провести хирургическое удаление тромба. Для пациентов с центральным или смешанным ТГВ в течение 7 дней от начала заболевания хирургическое удаление также возможно при хорошем общем состоянии и отсутствии значительной дисфункции органов. Коррекция стеноза или окклюзии подвздошной вены после катетерного тромболизиса или хирургического извлечения тромба может увеличить частоту проходимости, улучшить эффект лечения и уменьшить возникновение ПТС. Рекомендация: После успешного катетерного тромболизиса или инцизионной тромбэктомии, при визуализации >50% стеноза подвздошной вены рекомендуется в качестве первого выбора баллонная дилатация и/или установка стента, а при необходимости — хирургическое устранение обструкции подвздошной вены. Показания к установке фильтра нижней полой вены: Фильтры нижней полой вены могут предотвратить и уменьшить частоту возникновения ПЭ, но такие осложнения, как обструкция нижней полой вены и высокая частота рецидивов ТГВ из-за длительного применения, вызывают беспокойство. Рекомендация: рутинное использование фильтра нижней полой вены не рекомендуется для большинства пациентов с ТГВ; для тех, у кого есть противопоказания к антикоагуляции или осложнения, или у кого развивается ПЭ, несмотря на адекватную антикоагуляцию, рекомендуется установка фильтра нижней полой вены. Установка фильтра нижней полой вены может быть рассмотрена в следующих случаях: 1. флотирующий тромб в подвздошной, бедренной или нижней полой вене; 2. острый ТГВ с тромбэктомией, такой как катетерный тромболизис или хирургическая тромбэктомия; 3. хирургическое вмешательство в брюшной полости, тазу или нижних конечностях у пациентов с высокими факторами риска ПЭ.