Как долго прием нуклеозидных (кислотных) противовирусных препаратов может предсказать долгосрочную эффективность? Многие пациенты с хроническим гепатитом В принимают для лечения нуклеозидные (кислотные) противовирусные препараты. Может ли уровень ДНК HBV снизиться после начала противовирусного лечения? Когда он снизится? Насколько? По этим показателям можно судить о долгосрочной эффективности препарата и о том, появились ли лекарственно-устойчивые варианты HBV. Важно помнить, что чем быстрее и сильнее снижается уровень ДНК HBV после приема того или иного противовирусного препарата, тем лучше долгосрочный результат и тем меньше вероятность мутации вируса. Когда можно прогнозировать долгосрочную эффективность препарата? Эксперты считают, что прием ламивудина до 16 недель, тебивудина — до 24 недель, адефовира — до 48 недель является разумной точкой для прогнозирования эффективности. Если уровень ДНК HBV, контролируемый в этот период, отрицательный или не обнаруживается, то можно прогнозировать хорошую эффективность препарата в течение двух и более лет. Если в течение этого периода частота вирусных мутаций будет низкой, то нет необходимости менять первоначальную схему лечения, и пациент может продолжать принимать прежний препарат. Энтекавир и тенофовир, благодаря своей сильной противовирусной способности и низкой частоте вирусных мутаций (высокий генетический барьер резистентности, всего 1,2% за пять лет применения энтекавира и отсутствие вирусных мутаций за восемь лет применения тенофовира), могут контролироваться по общим схемам мониторинга без необходимости составления списка точек вероятного прогноза эффективности. Почему «разумная точка прогноза эффективности» должна быть установлена на уровне 16 недель для ламивудина, 24 недель для телбивудина и 48 недель для адефовира? 1, ламивудин вызывает более высокую скорость вирусной мутации, его противовирусная активность сильна, но если на ранних стадиях хорошие результаты, то скорость вирусной мутации не высока, поэтому его «разумная точка прогноза эффективности» установлена на 16 недель, что также приемлемо для начальной терапии препаратом; 2, адефовир медленнее воспроизводит активность вируса Ханчжоу, но это приводит к более низкой скорости вирусной мутации. Адефовир обладает более медленной вирусной активностью, но приводит к более низкой скорости вирусной мутации, поэтому его целесообразно принимать в течение 48 недель; 3. Скорость вирусной мутации, вызываемой тебивудином, ниже, чем у ламивудина, и выше, чем у адефовира, поэтому его прием в течение 24 недель является «разумной точкой прогноза эффективности». Большинство больных хроническим гепатитом В в Китае при начальном лечении используют более низкую цену ламивудина, адефовира и тебивудина, однако у некоторых из них это вызвано более высокой скоростью вирусной мутации (например, у ламивудина и тебивудина), а у некоторых противовирусный эффект проявляется позже или даже наступает первичный неотзыв (например, у адефовира). Большинство больных хроническим гепатитом В принимают препараты вне стационара, считая их удобными и безопасными, полагая, что пока они продолжают их принимать, проблем не будет. На самом деле препараты класса нуклеозидов (кислот) обладают разной противовирусной активностью, время начала действия тоже разное, после приема скорость мутации вирусов еще больше отличается, не проводя регулярного мониторинга HBVDNA, мы не знаем, «честные» или «потерянные» HBV в организме, не знаем, «сменили ли они тактику». Мы не знаем, «изменил ли HBV свою стратегию» (генетическую мутацию) в организме без регулярного мониторинга HBVDNA. Поэтому, помимо регулярного мониторинга (обычно каждые 1-3 месяца), пациенты должны помнить о «точке предсказания разумной эффективности» и обращаться в больницу, чтобы врач проверил и проанализировал их ДНК HBV. Если уровень ДНК HBV, контролируемый в «точке предсказания разумной эффективности», снижается неудовлетворительно или даже не снижается, можно предположить, что долгосрочная эффективность препарата невелика или вирус может мутировать. В этот момент врач должен заранее изменить первоначальный план лечения, заменить или добавить другой противовирусный препарат, чтобы добиться оптимального использования лекарственных средств, достичь желаемой эффективности и предвидеть мутацию вируса, что и является поворотным моментом в лечении пациента, или «точкой перегиба». «Переломный момент» для пациента определяется по «разумному предиктору эффективности», и очень важно проводить тестирование на HBVDNA при «разумном предикторе эффективности». Специалисты предпочитают, чтобы у пациентов не было этой «точки перегиба» и чтобы им не приходилось менять или добавлять препараты, а просто использовать лекарство до тех пор, пока они не «вылечатся». Большинство пациентов не справляются с этой задачей и часто нуждаются в изменении тактики лечения. Лечение гепатита В — это сложный долгосрочный проект, без молчаливого сотрудничества пациента, только с помощью врача, который должен приложить усилия, его очень трудно завершить.