I. Определение.
Рефрактерный туберкулез определяется как туберкулез с сохраняющимися или рецидивирующими положительными бактериями в мокроте после более чем двух лет противотуберкулезного лечения.
II. Этиология.
(a) После противотуберкулезного лечения легочного туберкулеза серьезной проблемой является лекарственная устойчивость, по крайней мере, к трем или более основным противотуберкулезным препаратам, таким как S, H, R, E, Z, P, или ко всем из них.
(ii) Токсические побочные эффекты противотуберкулезных препаратов, приводящие к нерегулярному приему лекарств и вызывающие рефрактерность к лечению.
(iii) Наличие сопутствующих заболеваний (психоз, диабет, силикоз, заболевания печени, беременность и роды, лактация, эпилепсия, язвенная болезнь, применение адренокортикотропного гормона и т.д.) и сопутствующих заболеваний (кровохарканье, пневмоторакс, дыхательная недостаточность и сердечная недостаточность) делают лечение больных туберкулезом неэффективным, что приводит к хроническому отторжению и рефрактерному лечению.
(d) Больные туберкулезом не управляются во время противотуберкулезного лечения, и у них развивается рефрактерность к лечению.
(e) Некоторые пациенты с туберкулезом вначале бессимптомны или малосимптомны, что приводит к задержке в обнаружении и более серьезному поражению (обширное поражение и полость) в момент диагностики.
(f) Отдельные пациенты старше (>60 лет), со слабой сопротивляемостью организма и сниженной иммунной функцией, особенно низкой клеточной иммунной функцией, что затрудняет достижение результатов противотуберкулезной терапии и затрудняет лечение.
(vii) Отдельные пациенты с иммунодефицитными заболеваниями в сочетании с легочным туберкулезом склонны к рефрактерности; таких пациентов также называют «не реагирующим туберкулезом».
Симптомы и признаки.
(a) Симптомы.
1. Системные симптомы токсичности туберкулеза: низкая температура во второй половине дня, высокая температура при распространении поражения легких, истощение, слабость, потеря аппетита, анемия, ночная потливость, нарушение менструального цикла или аменорея у женщин; симптомы токсичности, такие как лихорадка при не реагирующем туберкулезе, могут быть неочевидными.
2, респираторные симптомы: кашель, откашливание небольшого количества белой слизистой мокроты или сухой кашель, кровь в мокроте или кровохарканье, одышка и стеснение в груди, боль в груди.
(ii) Физические признаки.
Температура тела ниже 38, но может достигать и 39-40, смещение трахеи, коллапс грудной галереи, сужение межреберного пространства, мутная перкуссия, ослабление дыхательных шумов, сухие и влажные хрипы или отсутствие явных патологических признаков.
IV. Обследование
(А) Бактериологическое обследование: мазок мокроты и тест на лекарственную чувствительность, бактериологическая идентификация, бактерии L-типа и ПЦР-исследование при необходимости.
(B) Рентгенологическое обследование: фронтальная и боковая рентгенография грудной клетки, при необходимости послойная рентгенография тела или КТ грудной клетки для облегчения местного лечения.
(В) Анализ крови, мочи и кала, осадок крови, функции печени, глюкоза крови и сахар мочи, при необходимости тест на толерантность к глюкозе. Маркеры гепатита В (HBVm), функция почек, функция легких, электрокардиограмма и т.д.
(iv) Обследование во время лечения: мазок мокроты 3 раза в месяц, функция печени 1 раз в месяц, при необходимости анализ крови, мочи, оседание крови и т.д.
(Е) Определение концентрации противотуберкулезных препаратов в крови для руководства по применению препаратов.
(vi) Тест PPD и необходимые иммунологические и патологоанатомические исследования.
V. Диагностика
1.Противотуберкулезное лечение продолжается более двух лет, но бактерии в мокроте все еще устойчиво или многократно положительны.
2.Серьезная проблема лекарственной устойчивости, по крайней мере, к S.H, R, Z, E, P и другим основным противотуберкулезным препаратам три или более устойчивых или все устойчивые.
(B) Типирование и стадирование (см. соответствующие разделы о типировании и стадировании туберкулеза).
Дифференциальная диагностика
Рефрактерный туберкулез в основном отличают от нетуберкулезного микобактериоза.
VII. Лечение
(а) Общее лечение: усилить питание, уделять внимание физическому отдыху и повысить способность организма к сопротивлению.
(2) Симптоматическое лечение: отхаркивание кашля, применение кровоостанавливающих препаратов в случае кровохарканья, применение жаропонижающих препаратов в случае лихорадки, поглощение кислорода и аспирация мокроты при необходимости и т.д., см. соответствующие главы.
(С) Противотуберкулезное лечение.
1.Лекарственное лечение.
(1) Сначала, в соответствии с историей употребления лекарств, выберите основные противотуберкулезные препараты, которые не используются или используются редко, или новые противотуберкулезные препараты, или новые противотуберкулезные препараты в сочетании с 2-3 видами лечения.
(2) Выберите основные или альтернативные противотуберкулезные препараты, которые все еще чувствительны по результатам теста на лекарственную чувствительность, и сочетайте их не менее чем с двумя новыми чувствительными препаратами.
(3) Период интенсивного лечения должен быть продлен до 3 месяцев, а для тех, у кого по истечении 3 месяцев сохраняется положительный результат, — до 4 месяцев, а общий период лечения должен составлять 8-12 месяцев или более.
(4) Изменить способ введения препарата.
(1) Внутривенное введение: H, P, K, DK, OFX могут вводиться внутривенно.
(2) Местное введение: противотуберкулезные препараты можно вводить в стенку полости через носовую канюлю, фибриноскопию, небулайзерную ингаляцию или через грудную стенку.
③ Увеличить дозу препарата: например, изменить Н до 400-600 мг/день, Р до 12-18 г/день и R до 600 мг/день при условии контроля функции печени и под руководством измерения концентрации в крови.
④ Комбинированное применение повышения иммунитета с помощью растительных препаратов: интерлейкин ТБ-специфический трансфер фактор, эуфорин, туберкулезный дух, омоложение, кошачий коготь и др.
⑤ Правильное ведение сопутствующих туберкулезу заболеваний (диабет, силикоз, заболевания печени, психоз, дисфункция коры надпочечников, язвенная болезнь, беременность и т.д.).
⑥ Ведение осложнений: кровохарканье, пневмоторакс, дыхательная недостаточность, сердечная недостаточность и сопутствующая инфекция и т.д. (все см. в соответствующих главах).
(7) Ведение пациента: госпитализация или мониторинг в интенсивный период, полное ведение или последующее ведение в период продолжения.
2.Хирургическое лечение
Устойчивость к более чем трем препаратам, поражение ограничено одной долей или одной стороной, функция легких еще возможна, MBC > 70% от ожидаемого значения, следует стремиться к ранней хирургической резекции.