Грыжа поясничного диска — распространенное клиническое состояние, и визуализация играет важную роль в его диагностике. В этой статье представлен обзор различных аспектов диагностической визуализации грыжи поясничного диска. Наиболее распространенными местами грыжи поясничного диска являются L4-5 и L5-S1, остальные места встречаются редко. На простых рентгенограммах видны следующие признаки: 1. Сужение межпозвонкового пространства, симметричное или асимметричное. При асимметричном сужении сторона с более широким пространством чаще всего является стороной с грыжей диска. Это состояние не имеет особого диагностического значения, так как избыточность костной ткани чаще встречается при гипертрофическом спондилите. 3, Аномальное физиологическое искривление позвоночника (боковая пленка) или наличие сколиоза (ортопантомограмма). Пульпозное ядро выпячивается в тело позвонка: пульпозное ядро проходит через поврежденный разрыв хрящевого диска и в остеофиты верхнего и нижнего тел позвонков, образуя углубление на краю тела позвонка размером с соевый боб или фасолину, называемое узлом Шморля. На рентгеновских снимках видны четко очерченные сифоноподобные разрезы на верхнем и нижнем краях тела позвонка. Кость по краям дефекта часто склерозирована и побелела. Межпозвоночное пространство может быть сужено в случаях сильного выпячивания пульпозного ядра. 5. свободная костная масса в позвоночном канале или между межпозвоночными бороздами; 6. динамические рентгенограммы (гиперэкстензия и гиперфлексия) могут быть использованы для определения сегментарной нестабильности. Хотя фронтальная и боковая рентгенограмма поясничного отдела позвоночника может показать тело позвонка, межпозвоночное пространство и физиологическую кривизну поясничного отдела позвоночника в целом, она может только указать на наличие поражения, но не может подтвердить, вызвано ли оно грыжей диска или таким заболеванием, как туберкулез или опухоль, не говоря уже о точной компрессии нервного корешка грыжей диска. Поэтому диагностика заболевания только по рентгеновскому снимку не очень точна. Исследования показали, что точность рентгеновских снимков в диагностике грыжи поясничного диска составляет всего около 42%. Кроме того, низкое разрешение рентгеновских снимков делает рентгеновские снимки менее диагностичными в отношении грыжи поясничного диска, однако рентгеновские снимки позволяют предположить уровень грыжи диска и дать направление для дальнейшего обследования другими методами. II. Миелография В субарахноидальное пространство вводится положительное или отрицательное контрастное вещество (то есть воздух), и состояние тканей вокруг спинного мозга и дурального мешка, а также любые обнаруженные аномалии наблюдаются с помощью рентгеновского исследования, называемого миелографией. 1, выбор контрастного вещества: ① в прошлом использование контрастного вещества: йод тупого эфира, 60% CONRAY (Conray), воздух (отрицательное контрастное вещество) в настоящее время в основном устранены. ② Контрастные вещества, используемые в настоящее время: неионные йодные контрастные вещества, такие как OMNIPAQUE и ISOVIST, последний является наиболее широко используемым и наиболее безопасным. 2. Метод визуализации: пациент лежит на боку на рентгеновской кушетке, подложив под себя пораженную сторону. Кожа поясницы дезинфицируется, и делается люмбальная пункция в межпозвоночном пространстве L3, L4 или L4, L5 для доступа к субарахноидальному пространству. Перед введением контрастного вещества отбирается соответствующее количество спинномозговой жидкости, что следует делать медленно. Затем вводится контрастное вещество (Изоксим). Поток контрастного вещества в субарахноидальном пространстве наблюдается под рентгеновским телевизором, и поражение быстро выявляется (ортогональная, боковая и, при необходимости, косая пленки). 3. Проявления визуализации ① Задняя медианная грыжа: контрастное вещество на уровне межпозвоночного пространства отображается на боковой пленке как углубление переднего края грыжи диска на глубине 2 мм. (ii) Постеро-латеральная протрузия; на ортогональных и косых снимках видно одностороннее боковое углубление контрастного столба с прогибом, возвышением или усечением манжетки оболочки нервного корешка и утолщением нервного корешка вследствие отека. (iii) Латеральное выпячивание, прогиб, смещение или усечение только манжетки оболочки нервного корешка, без морфологических изменений в дуральном мешке. Грыжа диска L5-S1 может быть пропущена. Миелография широко использовалась до 1980-х годов, но с 1980-х годов она в значительной степени вытеснила КТ и МРТ. Концепция дискогенной боли в пояснице (DLBP) была введена Park и др. в 1979 году, и в настоящее время дискография считается золотым стандартом диагностики DLBP. Однако вокруг дискографии до сих пор существует много споров. Большинство из этих разногласий связано с частотой ложноположительных результатов визуализации. Поэтому необходимо изучить давление при визуализации и морфологическую картину диска. Согласно Adams et al. морфологическая классификация дискографии следующая: тип I — ватный шарик; тип II — дольчатый; тип III — неравномерный; тип IV — разрыв; тип V — разрыв. Морфология контраста важна для анализа результатов контрастирования Международное общество по изучению боли классифицирует вызванные контрастом результаты на три категории: (1) постоянная боль, т.е. боль в пояснице точно такого же характера, степени и локализации, как и обычная боль пациента; (2) непостоянная боль, т.е. вызванная боль в пояснице несколько отличается от характера, степени и локализации обычной боли в пояснице пациента; (3) отсутствие боли, т.е. введение контрастного вещества не вызывает никакой боли в пояснице. Хан Юэ и др. обнаружили, что при визуализации при разном давлении, чем серьезнее разрыв диска, тем меньше давление, необходимое для возникновения боли, и наоборот, чем больше давление, тем выше давление. Это говорит о том, что степень разрыва кольцевой оболочки межпозвоночного диска напрямую влияет на давление, при котором ангиограмма должна вызывать устойчивую боль. Хотя дискография имеет определенную ценность в клинической диагностике, в настоящее время она используется реже из-за возможности повреждения фиброзного кольца диска. КТ — это метод клинической визуализации, используемый при грыже поясничного диска, который имеет такие преимущества, как быстрая скорость сканирования и относительно низкая цена, и имеет определенные преимущества для диагностики грыжи поясничного диска. КТ может не только четко видеть поперечное сечение тела позвонка, позвоночного канала и вспомогательных элементов, но и обладает способностью симпатической дискриминации различных уровней тканей. КТ может непосредственно показать место, морфологический размер, край, плотность, кальцификацию, оссификацию, соскальзывание выступающего ядра пульпозного ядра, фрагментацию и его связь с периферией грыжи поясничного диска, но также может показать гиперплазию дегенерацию вспомогательных элементов поясничного отдела позвоночника, гипертрофию или оссификацию связки флавум, компрессию нерва грыжей диска, латеральную подкожную ямку и т.д. КТ может показать гиперплазию дегенерацию вспомогательных элементов поясничного отдела позвоночника, гипертрофию или оссификацию связки флавум, компрессию нерва грыжей диска. КТ может точно диагностировать межпозвоночное дисковое пространство, направление протрузии, размер протрузии, компрессию нерва и основные области, вызывающие симптомы. (1) Дегенерация и выбухание поясничного диска: дегенеративные и дегенерированные поясничные диски могут выделять азот, так называемый вакуумный феномен, при этом значение КТ отрицательное. На КТ-снимках выбухание поясничного диска выглядит как равномерно гладкая и симметричная тень плотности мягких тканей за краем тела позвонка, с неповрежденным контуром, задний край которого вдавлен или может быть выбухающим. Передний край дурального мешка уплощен или имеет неглубокое углубление. (2) Грыжа поясничного диска: существует три типа. (1) Центральная, которая относится к тем, которые расположены по средней линии. (2) Латерально-задний тип, относящийся к тем, которые расположены в позвоночном канале по обе стороны от средней линии. (3) Латеральный тип, относящийся к тем, у которых центр выпячивания расположен вне спинномозгового канала, и этот тип имеет тяжелые симптомы компрессии нервных корешков. КТ имеет высокое пространственное и плотностное разрешение и может прямо и четко показать морфологию диска и его отношение к дуральному мешку и нервным корешкам, и диагноз обычно может быть подтвержден КТ-исследованием в сочетании с историей болезни. Однако диагностика таких поражений, как латеральная подкожная ямка и нервные корешки, при КТ-сканировании расплывчата, и существуют определенные трудности в диагностике пациентов с тяжелыми деформациями, врожденным спинальным стенозом и послеоперационным позвоночным каналом. Однако при свободной грыже поясничного диска КТ часто не позволяет поставить диагноз. Поэтому при клиническом подозрении на грыжу поясничного диска, но отсутствии грыжи при обычном сканировании, проводится непрерывное СТМ-сканирование по верхнему или нижнему краю межпозвонкового пространства на 10-20 мм выше плоскости сдавления нерва, и отдел обнаруживает, что в позвоночном канале свободно находится грыжа пульпозного ядра, прикрепленного к верхнему и нижнему краю тела позвонка, что является надежным основанием для свободной грыжи диска. В то же время, из-за производительности аппарата, методов сканирования и других сложностей, КТ-исследование все еще имеет определенный процент ошибочного диагноза. 2. Проявления грыжи поясничного диска при КТ (1) Прямые признаки: ① Тень мягких тканей с задним краем поясничного диска, ограниченно выступающим в позвоночный канал. Плотность соответствует плотности соответствующего поясничного межпозвоночного диска, с различной морфологией и ровными или неровными краями; ② выступающий поясничный межпозвоночный диск может иметь различный размер, морфологию или кальцификацию; ③ свободные фрагменты пульпозного ядра можно увидеть в эпидуральном пространстве позвоночного канала с большей плотностью, чем в дуральном мешке. (2) Косвенные признаки: ① смещение, сужение или исчезновение эпидурального жирового пространства; ② смещение дурального мешка и нервных корешков в результате компрессии; ③ изменения костной ткани из-за диска: реактивный остеосклероз вокруг выпавшего пульпозного ядра, изменчивый и неправильной формы, в основном на задней поверхности позвоночного канала; ④ узел Шоморля, который более четко виден на КТ, чем на обычной пленке. КТ (т.е. КТМ), сочетающая в себе преимущества миелографии и КТ, является лучшим тестом для диагностики патологии поясничных дисков; на ней четко видны структуры мягких тканей вокруг поясничного отдела позвоночника, позвоночного канала, межпозвоночных дисков, боковых ямок и мелких суставов, и она особенно полезна для постановки окончательного диагноза грыжи диска, а типизация грыж дисков более четкая, чем на КТ. Можно диагностировать смещение, деформацию, отек и утолщение нервных корешков. МРТ не является радиоактивной по сравнению с КТ. МРТ может более точно и четко показать различные признаки грыжи поясничного диска: 1. Выпячивание диска: сагиттальная проекция показывает гладкий край диска, выпячивающийся назад, легкое сжатие переднего края соответствующего дурального мешка, более очевидное на T2W1-взвешенных изображениях; поперечная проекция показывает симметричное расширение диска к периферии, за край соседнего тела позвонка, легкое сжатие дурального мешка и обоих межпозвоночных отверстий; 2. Грыжа диска: сагиттальная проекция показывает. Межпозвонковый диск ограничен за краем соседнего тела позвонка и выступает в позвоночный канал, с изосигналом T1W1 и преимущественно низким сигналом T2W1. Соответствующий передний край дурального мешка деформирован в результате компрессии, имеется значительное углубление. Сигнал такой же, как у исходного диска, и сигнал такой же, как у исходного диска. Он очень чувствителен к изменениям сигнала поясничных межпозвоночных дисков. Многонаправленная визуализация, такая как сагиттальная, поперечная и корональная, может четко показать место, направление, степень, морфологию грыжи диска и компрессию дурального мешка, нервных корешков и спинного мозга. Мультипараметрическая, многопоследовательная визуализация позволяет получать изображения с различным контрастом, а специальная визуализация, такая как подавление жира, позволяет выявить жировые и нежировые компоненты, предоставляя клиницистам богатую визуализационную информацию, важную для планирования лечения, предоперационного позиционирования и разработки хирургических методов. Сагиттальная визуализация уменьшает количество пропущенных и неправильно диагностированных грыж дисков высокой степени, особенно свободных дисков, благодаря большей протяженности отображения. МРТ является лучшим методом визуализации для диагностики грыжи поясничного диска. Грыжа поясничного диска — это не то же самое, что грыжа поясничного диска, и грыжа поясничного диска, продемонстрированная на МРТ, не обязательно является грыжей поясничного диска. Фактически, диагноз грыжи поясничного диска основывается на истории болезни и признаках. Магнитно-резонансная миелография (МРМ) ценна для диагностики компрессии нервных корешков. МРТ хорошо показывает компрессию нервных корешков, имеет лучшие возможности отображения, чем МРТ, и ценна для подтверждения и исключения ответственных дисков у пациентов с грыжей поясничного диска. V. Дальняя инфракрасная термография Клиническое применение инфракрасной термографии началось в 1956 году для диагностики опухолей молочной железы и было официально одобрено в 1982 году в качестве дополнительной диагностики опухолей молочной железы. Благодаря своим неинвазивным и бесконтактным характеристикам, в последнее время она широко используется для диагностики воспаления и боли, клинической вспомогательной диагностики опухолей, сердечно-сосудистых, цереброваскулярных и периферических сосудистых поражений, наблюдения за эффективностью и последующего наблюдения, а также клинических исследований. В отличие от структурной визуализации, такой как КТ и МРТ, инфракрасная термография относится к категории функциональной визуализации. Было установлено, что инфракрасные термографические изменения у пациентов с грыжей поясничного диска имеют высокую степень согласия с клинической картиной и диагнозом КТ, МРТ и других визуализационных исследований. Пояснично-крестцовая радикулопатия тесно связана с клиническими проявлениями и изображениями МРТ и может быть использована в качестве диагностической основы для пояснично-крестцовой радикулопатии. Дальняя инфракрасная термограмма грыжи поясничного диска показывает аномальную горячую область в пояснично-крестцовой области в форме ромба или пики, которая может выглядеть как равномерное красное пятно, а иногда темно-красную горячую область внутри красной горячей области, которая в основном находится на пораженной стороне. Считается, что грыжа диска вызывает асептическое воспаление нервных корешков и окружающих тканей, с местной инфильтрацией воспалительного материала, расширением микрососудов, усилением кровотока и повышением местной температуры, вызывая повышение температуры участка кожи соответствующего сегмента. Кроме того, местное раздражение воспалительным материалом и боль, вызванная компрессией нервного корешка, могут вызвать местное напряжение и спазм мышц, усиление метаболизма, что также может повысить температуру поверхности тела. Дальние инфракрасные термографические проявления грыжи поясничного диска соответствуют анатомическим особенностям грыжи поясничного диска. Чем обширнее тепловая зона и чем выше местная температура, тем сильнее воспалительные изменения, вызванные грыжей диска, и тем сильнее воздействие на нервные корешки. Дальние инфракрасные термограммы визуализируют распределение аномальных тепловых зон при грыже поясничного диска и количественно определяют изменения температуры в аномальных тепловых зонах и могут быть использованы в качестве функционального показателя для диагностики и оценки эффективности грыжи поясничного диска. Однако специфичность его диагностической ценности еще предстоит изучить. В заключение следует отметить, что в клинической практике существует множество методов диагностической визуализации при грыже поясничного диска, каждый из которых имеет свои преимущества и недостатки, и их необходимо рационально выбирать в соответствии с целью наблюдения, а сочетание нескольких методов позволяет повысить точность диагностики и снизить частоту ошибочного диагноза. Визуализация грыжи поясничного диска также должна быть интегрирована с клинической практикой. Применение современных методов диагностики, таких как КТ, КТМ и МРТ, обеспечило более объективную основу для диагностики грыжи поясничного диска. Однако не следует слишком полагаться на их клиническую значимость, чтобы не ошибиться в расширении диагноза. Одни только рентгеновские снимки и КТ, показывающие остеофиты, грыжи или выпячивания дисков у заднего края тела позвонка, явно не являются полным диагнозом признака. Если КТМ и МРТ выявляют компрессию нервных корешков, это не устанавливает диагноз. Если при визуализации выявлена грыжа или выбухание поясничного диска, но нет соответствующих клинических симптомов или признаков, слепая операция будет не только неэффективной, но и усилит боль пациента.