В последние годы были достигнуты значительные успехи в диагностике и лечении острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (STEMI): было опубликовано третье издание Глобального определения инфаркта миокарда, пересмотрены рекомендации Европейского общества кардиологов, Американского колледжа кардиологов и Американской ассоциации сердца по лечению STEMI, а также опубликованы Европейские рекомендации по реваскуляризации миокарда. В то же время, как на национальном, так и на международном уровне был завершен ряд соответствующих рандомизированных контролируемых клинических исследований. В связи с этим группа по атеросклерозу и ишемической болезни сердца Китайского общества сердечно-сосудистых заболеваний организовала экспертов для обновления китайских рекомендаций 2010 года по диагностике и лечению острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST.
Рекомендации по лечению в данном руководстве изложены в соответствии с международными стандартами: рекомендация класса I означает, что лечебные мероприятия или процедуры доказаны и/или единогласно признаны полезными и эффективными и должны применяться; рекомендация класса II означает, что эффективность лечебных мероприятий или процедур еще обсуждается, при этом рекомендация класса IIa означает, что соответствующие доказательства и/или мнения свидетельствуют в пользу эффективности и применение лечебных мероприятий или процедур целесообразно, а рекомендация класса IIb означает, что соответствующие доказательства и/или мнения еще недостаточно доказаны, а рекомендация класса IIb означает, что соответствующие доказательства и/или мнения еще недостаточно доказаны. Класс III означает, что лечебная мера или операция доказана и/или единогласно признана бесполезной и/или неэффективной и потенциально вредной в некоторых случаях и не рекомендуется. Уровень доказательности А относится к информации, полученной в результате многочисленных рандомизированных клинических испытаний или мета-анализов; уровень В — к информации, полученной в результате одного рандомизированного клинического испытания или нескольких крупных нерандомизированных контролируемых исследований; уровень С — к информации, полученной в результате консенсуса экспертов и/или небольших клинических испытаний, ретроспективных исследований или реестров.
I. Типизация инфаркта миокарда
Мы рекомендуем использовать третье издание Глобального определения инфаркта миокарда, которое классифицирует инфаркт миокарда на пять типов.
Тип 1: Спонтанный инфаркт миокарда
Одна или несколько коронарных артерий тромбируются вследствие разрыва атероматозной бляшки, изъязвления, растрескивания, эрозии или захвата, что приводит к снижению кровотока в миокарде или дистальной тромбоэмболии с некрозом миокарда. У большинства пациентов наблюдается тяжелая ишемическая болезнь сердца, в то время как у некоторых пациентов имеется лишь легкий или даже нормальный стеноз коронарных артерий.
Тип 2: Инфаркт миокарда, вторичный по отношению к дисбалансу потребности и снабжения миокарда кислородом
Условия, отличные от ишемической болезни сердца, вызывают дисбаланс потребности и снабжения миокарда кислородом, что приводит к повреждению и некрозу миокарда, например, аномалии эндотелия коронарных сосудов, спазм коронарных артерий или эмболия, тахикардия/брадиаритмия, анемия, дыхательная недостаточность, гипотония, гипертония с гипертрофией левого желудочка или без нее.
Тип 3: внезапная сердечная смерть
Сердечная смерть с симптомами ишемии миокарда и новыми ишемическими изменениями ЭКГ или блокадой ветвей левого пучка без результатов теста на маркер повреждения миокарда.
Тип 4a: чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) — ассоциированный инфаркт миокарда
У пациентов с нормальным исходным уровнем сердечного тропонина (cTn) после ЧКВ отмечается повышение cTn более чем в 5 раз выше верхней границы нормы; или у пациентов с повышенным исходным уровнем cTn после ЧКВ отмечается повышение cTn на ≥20% с последующим стабильным снижением. Одновременное возникновение (1) симптомов ишемии миокарда; (2) ишемических изменений на ЭКГ или новой блокады ветвей левого пучка; (3) визуализация, демонстрирующая обструкцию или стойкий медленный или не рецидивирующий поток или эмболию в главных ветвях или ветвях коронарных артерий; (4) визуализация, демонстрирующая новую потерю выжившего миокарда или сегментарные нарушения движения стенок желудочков.
Тип 4b: Инфаркт миокарда вследствие тромбоза стента
Коронарная ангиография или аутопсия выявляет тромботическую обструкцию в месте имплантации стента, и у пациента имеются симптомы ишемии миокарда и/или по крайней мере 1 маркер повреждения миокарда выше верхней границы нормы.
Тип 5: Инфаркт миокарда, связанный с хирургическим коронарным шунтированием
Пациент с нормальным исходным уровнем Тн и повышением Тн после КАБГ более чем в 10 раз выше верхней границы нормы с (1) новыми патологическими Q-волнами или блокадой ветвей левого пучка; (2) ангиографией, указывающей на новый мостовой сосуд или обструкцию собственной коронарной артерии; (3) новой потерей сохранившегося миокарда или сегментарной стенки желудочка; (4) признаками нарушения двигательной функции миокарда. визуализация, свидетельствующая о двигательных нарушениях.
Данное руководство посвящено диагностике и лечению инфаркта миокарда 1 типа (т.е. связанного с ишемией спонтанного острого STEMI).
II. Диагностика и стратификация риска ИБС
(i) Клиническая оценка
1. Сбор анамнеза
2. Физикальное обследование
(ii) Лабораторные исследования
1. ЭКГ
У пациентов с болью в груди, подозреваемой на ИБС, в течение 10 мин после первого обращения за медицинской помощью (ПМП) должна быть записана 12- отводящая ЭКГ [нижняя стенка и/или или) дополнительные отведения V3R — V5R и V7 — V9 необходимы в случаях положительного инфаркта миокарда задней стенки]. На типичной ЭКГ ранней стадии STEMI отмечается повышенная дуга сегмента ST (однонаправленная кривая) с патологической депрессией Q-волны и R-волны или без нее (изменения сегмента ST могут быть непримечательными в случае инфаркта миокарда задней стенки). На ЭКГ в остром периоде могут наблюдаться аномально высокие и асимметричные Т-волны в обоих отведениях. Если диагноз не ясен на первой ЭКГ, ее необходимо повторить через 10-30 минут. Сравнение с предыдущими ЭКГ может быть полезным для диагностики. В случае инфаркта миокарда у пациентов с блокадой ветвей левого пучка ЭКГ-диагностика затруднена и требует тщательной оценки в контексте клинической ситуации. Для выявления злокачественных аритмий рекомендуется раннее начало мониторинга ЭКГ.
2. Сывороточные маркеры повреждения миокарда
сТн — наиболее специфичный и чувствительный маркер повреждения миокарда для диагностики некроза миокарда, обычно начинает повышаться через 2-4 ч после появления симптомов STEMI, достигает пика через 10-24 ч и остается повышенным в течение 7-14 дней. Изофермент креатинкиназы (CK-MB) является клинически специфичным для определения некроза миокарда, и его значение при STEMI. CK-MB является клинически специфичным для определения некроза миокарда, его значение выше верхней границы нормы и динамично изменяется при STEMI. CK-MB также полезен для диагностики повторного инфаркта миокарда. Измерение миоглобина полезно для ранней диагностики STEMI, но менее специфично.
3. Тесты визуализации
Тесты визуализации, такие как эхокардиография, полезны для дифференциальной диагностики и стратификации риска у пациентов с острой болью в груди (I, C).
Важно отметить, что пациентам с четким диагнозом STEMI по симптомам и ЭКГ не нужно ждать маркеров повреждения миокарда и/или результатов визуализации, а следует как можно скорее провести реперфузию и другое соответствующее лечение.
STEMI следует дифференцировать от боли в груди, вызванной коарктацией аорты, острым перикардитом, острой легочной эмболией, пневмотораксом и заболеваниями желудочно-кишечного тракта (например, рефлюкс-эзофагитом). Сильная рвущая боль, отдающая в спину, с одышкой или обмороком, но без типичных для STEMI изменений ЭКГ, должна насторожить в отношении коарктации аорты. Острый перикардит проявляется лихорадкой, ирритативной плевральной болью, отдающей в плечи, облегчающейся при сидении в положении вперед, а у некоторых пациентов можно услышать шум трения перикарда. Легочная эмболия часто проявляется одышкой, снижением артериального давления и гипоксемией. Пневмоторакс может проявляться острой одышкой, болью в груди и ослаблением дыхательных шумов на стороне поражения. Пептические язвы могут проявляться болью в груди или верхней части живота, иногда отдающей в спину, и сопровождаться обмороками, рвотой кровью или черным стулом. Острый холецистит может иметь симптомы, похожие на STEMI, но с болезненностью в правой верхней части живота. Ни при одном из этих заболеваний не наблюдаются электрокардиографические признаки и развитие ИБС.
(iii) Стратификация риска
Стратификация риска — это непрерывный процесс, требующий постоянного обновления первоначальной оценки в соответствии с клинической ситуацией. Пожилой возраст, женский пол, классификация Killip II-IV, предыдущий инфаркт миокарда в анамнезе, фибрилляция предсердий (ФП), инфаркт миокарда передней стенки, легочная артериальная вата (6) 100 мм рт.ст., частота сердечных сокращений >100 уд/мин, сахарный диабет и значительно повышенный уровень cTn являются независимыми факторами риска увеличения риска смерти у пациентов с STEMI. Пациенты с ИБС с поражением нижних стенок, не получающие тромболитическую терапию, имеющие инфаркт правого желудочка и гемодинамические нарушения, имеют повышенный риск смерти. Риск смерти повышен у пациентов с STEMI с сочетанными механическими осложнениями. Коронарная ангиография может предоставить важную информацию для стратификации риска STEMI.
III. Неотложные процедуры при STEMI
Раннее, быстрое и полное открытие артерии, связанной с инфарктом, является ключом к улучшению прогноза пациентов с STEMI.
1. Сокращение времени от начала заболевания до ОИМ должно осуществляться с помощью санитарного просвещения и кампаний в СМИ, чтобы население знало о ранних симптомах острого инфаркта миокарда. Пациентов следует обучать тому, чтобы они как можно скорее после появления предполагаемых симптомов инфаркта миокарда (боли в груди) звонили в центр неотложной помощи «120» и своевременно обращались за медицинской помощью, чтобы избежать задержки лечения из-за самолечения или длительной и повторной оценки симптомов. Сокращение времени между началом заболевания и FMC и прибытием в больницу под медицинской защитой может значительно улучшить прогноз STEMI (I, A).
2. Сокращение времени от FMC до открытия инфаркт-связанной артерии Создание региональных совместных лечебных сетей и стандартизированных центров боли в груди является эффективным средством сокращения времени от FMC до открытия инфаркт-связанной артерии (I, B).
Первая запись ЭКГ должна быть завершена в течение 10 мин после ФМК, когда это возможно, и о ней следует заранее сообщить по телефону или передать в соответствующую больницу через удаленную беспроводную систему (I, B).
После установления диагноза следует провести быструю сортировку, отдавая приоритет пациентам с STEMI в течение 12 ч от начала заболевания в больницы, где возможно прямое PCI (особенно если прямое PCI может быть выполнено в течение 90 мин после FMC) (I, A), и, если возможно, пациенты должны быть доставлены непосредственно в отделение катетеризации сердца для прямого PCI, минуя отделение неотложной помощи и отделение коронарной помощи или общую кардиологическую палату. Пациенты, прибывшие в больницу, где нет возможности проведения прямого PCI, должны быть переведены в больницу, где возможно проведение прямого PCI, если это можно сделать в течение 120 мин после FMC (I, B).
Квалифицированного врача также можно попросить выполнить прямое PCI (IIb, B) в больнице, которая оборудована для PCI, но не может выполнить его самостоятельно.
Знания о реперфузионной терапии миокарда должны распространяться среди населения, чтобы уменьшить колебания и задержки при подписании информированного согласия на проведение процедуры.
IV. Общее ведение при поступлении
Всем пациентам со STEMI следует немедленно обеспечить доступ кислорода и мониторинг ЭКГ, артериального давления и насыщения крови кислородом для своевременного выявления и лечения аритмий, гемодинамических нарушений и гипоксемии. Пациенты с левосторонней сердечной недостаточностью (отек легких) и/или механическими осложнениями часто страдают тяжелой гипоксемией и требуют применения кислорода под маской или интубации трахеи с механической вентиляцией (I, C). Пациентам с ИБС с сильной болью в груди следует быстро ввести эффективное обезболивающее, например, внутривенно морфин 3 мг, при необходимости повторно с интервалом 5 минут, общее количество не должно превышать 15 мг. Однако морфин может вызвать гипотензию и угнетение дыхания, а также снизить антитромбоцитарный эффект антагонистов рецепторов P2Y12. Следите за тем, чтобы кишечник пациента оставался открытым, и при необходимости используйте слабительные средства, чтобы избежать разрыва сердца, аритмии или сердечной недостаточности вследствие форсированной дефекации.