[Аннотация] Цель Изучить клиническое применение наружной каротидной эндартерэктомии в профилактике церебрального ишемического «инсульта». Методы Были обобщены клинические данные 42 пациентов, перенесших эту процедуру, проанализировано время артериальной блокады и послеоперационные осложнения. Среднее время блокады сонной артерии составило 16 мин, что было значительно меньше, чем при обычной процедуре, и было меньше послеоперационных осложнений. Заключение Наружная каротидная эндартерэктомия имеет преимущества в виде короткого времени перерыва и низкой частоты рестеноза, но требует высокой квалификации оператора и местных условий пациента. Чжао Чжицин, отделение сосудистой хирургии, Шанхайская больница Чанхай
[Ключевые слова] сонная артерия, стеноз, эндартерэктомия, внешний реверс
Лечение локального стеноза внутренней сонной артерии с помощью эверсионной эндартерэктомии
Чжао Жицин, Цзин Цайпин, Лу Циншэн, и др. Отделение сосудистой хирургии, больница Чанхай, Шанхай 200433 Китай.
[Аннотация] Цель Оценить клиническую ценность эверсионной эндартерэктомии в профилактике ишемического инсульта головного мозга. Время пережатия сонной артерии и послеоперационные осложнения в 42 случаях, когда была выполнена эверсионная эндартерэктомия, были обобщены. Среднее время пережатия сонной артерии составило 16 минут, что значительно меньше, чем при обычном методе. Заключение Эверсионная эндартерэктомия — это метод, обладающий многими достоинствами, такими как короткое время зажима и меньшая частота рестеноза в послеоперационном периоде. Но идеальные результаты зависят как от навыков оператора, так и от анатомических условий.
[Ключевые слова] сонная артерия, стеноз, эндартерэктомия, эверсия
Большинство цереброваскулярных аварий (почти 60%) связано с атеросклеротическим поражением экстракраниального сегмента сонной артерии, и каротидная эндартерэктомия является одним из наиболее важных инструментов для решения этой проблемы. По мере развития этой техники было много усовершенствований в конкретных модальностях процедуры: от традиционной артериотомии до добавления заплат и затем до наружной каротидной эндартерэктомии. В последние годы мы добились хороших результатов в лечении ограниченного стеноза внутренней сонной артерии с помощью наружной реверсивной каротидной эндартерэктомии, о чем рассказывается ниже.
1 Данные и методы
Общие данные В период с марта 1999 года по август 2003 года было выполнено в общей сложности 96 случаев каротидной эндартерэктомии, из которых в 42 случаях была выполнена наружная каротидная эндартерэктомия с 45 сторон. Среди них было 30 мужчин и 12 женщин в возрасте от 53 до 81 года, в среднем 69 лет. Этиология — атеросклероз, поражения располагались в начале внутренней сонной артерии или в расширенной сонной артерии. Поражения составляли от 1,8 до 2,5 см, а степень стеноза: от 50% до 70% в 16 случаях с 17 сторон и более 70% в 26 случаях с 28 сторон. Системные заболевания: комбинированная гипертензия в 21 случае, ишемическая болезнь сердца в 11 случаях, сахарный диабет в 9 случаях, атеросклеротическая окклюзионная болезнь нижних конечностей в 6 случаях. Клинические симптомы: у 38 пациентов были клинические проявления ишемии в системе внутренней сонной артерии, включая 26 случаев одностороннего неблагоприятного движения конечностей, 12 случаев односторонних нарушений чувствительности конечностей, 10 случаев черноты, 5 случаев нарушения речи, 2 случая внезапного коллапса и 2 случая предшествующего инфаркта головного мозга в анамнезе.
Все пациенты прошли предоперационную КТ черепа, двустороннее УЗИ сонных артерий и МРА сосудов шеи. Результаты показали, что было 23 случая лакунарного церебрального инфаркта, 31 случай с тяжелым стенозом одной позвоночной артерии и 28 случаев со стенозом контралатеральной сонной артерии, включая 6 случаев со стенозом >70%, 9 случаев с 50%-70% и 14 случаев с <50%. В 29 случаях применялась общая анестезия, в 16 - блокада шейного сплетения. В одном случае двусторонняя реверсивная каротидная эндартерэктомия была выполнена одновременно под анестезией блокады шейного сплетения. Процедура Головной конец операционного стола был приподнят на 15°-20°, а голова наклонена на 45° в противоположную сторону. После обнажения каротидной системы путем диссекции нервы, выходящие из тела сонной артерии, инфильтрируются 1% лидокаином для предотвращения брадикардии. Последовательно блокируется внутренняя сонная артерия → наружная сонная артерия → общая сонная артерия, с системной гепаринизацией до блокады. Внутренняя сонная артерия разрезается косо вдоль нижнего края бляшки у бифуркации, и интима удаляется путем зажима наружной и средней сонных мембран неинвазивными щипцами и поворота их кверху до интимальной слабости. Резецированные края и зачищенная поверхность тщательно обрезаются, чтобы не осталось мусора. Внутренняя сонная артерия восстанавливается и затем анастомозируется с первоначальным разрезом. Последовательно открывали наружную сонную артерию → общую сонную артерию → внутреннюю сонную артерию, восстанавливали кровоток, устанавливали дренаж и закрывали рану. 2 Результаты Операция прошла успешно, время интраоперационной блокады сонной артерии колебалось от 11 до 23 минут, в среднем составив 15,7 минут. У трех пациентов после эндартерэктомии внутренняя сонная артерия оказалась избыточной, и избыточная часть была резецирована и реанастомозирована. Все пациенты были разбужены в операционной перед возвращением в палату. Послеоперационные показатели: Почти у всех пациентов наблюдалось возбуждение и усиление речи в течение 24 ч после операции, которые постепенно приходили в норму. Послеоперационная гипертензия наблюдалась в 11 случаях, все они были пациентами с предоперационной комбинированной неустранимой гипертензией. Было 3 случая послеоперационной локальной гематомы, частота которой составила 6,7%; 1 случай кровотечения из раны, которое удалось остановить компрессией; 1 случай охриплости, которая не получала специального лечения и прошла самостоятельно через 3 недели. Периоперационных смертей не было. Период наблюдения варьировался от 3 до 24 месяцев, в 4 случаях наблюдение было прекращено, что составило 90,5%. У всех пациентов наблюдались значительные изменения в таких симптомах, как дисфункция конечностей и потемнение в глазах. В одном случае был обнаружен 70% рестеноз анастомоза через 16 месяцев наблюдения, и было проведено эндолюминальное стентирование. 3 Обсуждение Первая успешная каротидная эндартерэктомия была выполнена DeBakey в 1953 году [1], и в течение последующих 50 лет процедура быстро развивалась и в настоящее время является основным методом лечения каротидного стеноза. Наиболее часто используемым хирургическим подходом к стенозу сонной артерии по-прежнему является стандартная процедура, при которой стенка разрезается продольно вдоль сонной артерии, интима удаляется и разрез закрывается. Недостатком этой процедуры является то, что послеоперационный рестеноз внутренней сонной артерии возникает до 24% случаев [1], а использование заплат продлевает блокаду сонной артерии, повышая риск осложнений и увеличивая финансовую нагрузку на пациента или повышая травматичность (при использовании аутологичных венозных заплат). Преимущества процедуры наружного реверса Наружная каротидная эндартерэктомия включает в себя циркулярный разрез стенки артерии вблизи бифуркации общей сонной артерии, наружный реверс эпикарда и удаление склеротической бляшки с последующим анастомозом in situ. Поскольку анастомоз накладывается в расширенной части сонной артерии и конец в конец, вероятность рестеноза анастомоза значительно снижается, обычно 0,3-1,9%, по сравнению с 1,1%-6,9%, зарегистрированными в той же группе при традиционной процедуре [2, 3], а Katras et al [4] сообщили о частоте рестеноза 1,7% после наружной реверсивной каротидной эндартерэктомии после среднего периода наблюдения 23 месяца, по сравнению с Частота рестеноза составила 9,3% (p < 0,05), что является статистически значимой разницей. Кроме того, процедура наружного реверса имеет меньшую операционную поверхность, с только окружным анастомозом разреза сосуда, и гораздо меньшее время блокирования. Самое короткое время артериальной блокады - всего 6 минут - было зарегистрировано в ходе процедур, в которых автор принимал участие за рубежом. Среднее время блокады в этой группе случаев составило 15,7 мин. Cao et al [5] сообщили о времени блокады сонной артерии 7,4-25,5 мин при наружном реверсе, по сравнению с 10,1-28,3 мин при стандартной процедуре, а большинство стандартных процедур, о которых сообщалось в Китае [6], имели время блокады более 30 мин. Shah et al[7] обобщили 2 249 случаев каротидной эндартерэктомии и сообщили о 0,8% случаев связанных с операцией необратимых повреждений мозга после наружной каротидной эндартерэктомии, по сравнению с 2,3% в той же группе стандартных процедур, значительная разница, которая в основном была связана с временем блокирования. В случаях извитости внутренней сонной артерии вследствие атеросклероза сонных артерий для коррекции извитости может быть использована наружная реверсивная каротидная эндартерэктомия путем удаления избыточной части внутренней сонной артерии одновременно с эндартерэктомией, что также является важной причиной дистального недостаточного питания. Ограничения внешнего реверсивного подхода Внешний реверсивный подход требует рассечения сонной артерии, что может быть затруднено, если во время процедуры используется сонная отводящая трубка. Поэтому оператор должен быть очень квалифицированным, чтобы сократить время блокады и уменьшить количество осложнений. Бляшка, вызывающая стеноз, должна находиться рядом с выпуклостью и не превышать 2,5 см в длину, а некоторые авторы считают, что интима общей сонной артерии должна быть удалена как можно больше, чтобы расширить поток в приточный канал. Автор придерживается другого мнения: преимущество наружной каротидной эндартерэктомии заключается в том, что каротидный блок короткий, и эта процедура должна быть минимизирована из-за сложности добавления каротидной отводящей трубки, поэтому ненужных операций должно быть меньше. Если бляшка продолжается в общую сонную артерию, может быть использована обычная каротидная эндартерэктомия. Процедура наружного реверса требует обнажения длинного сегмента внутренней сонной артерии и поэтому также противопоказана пациентам с высокой бифуркацией сонной артерии или короткой шеей. Он также противопоказан пациентам с толстой интимой дистальнее внутренней сонной артерии, поскольку эктазия затрудняет фиксацию остаточного интимального края после удаления бляшки, что может привести к образованию живого лоскута или его захвату после реканализации из-за ущемления кровотока. Другие процедуры, такие как реканализация после тромбоза внутренней сонной артерии и каротидная миофибриллярная дисплазия, также противопоказаны. Чтобы уменьшить перфузионное повреждение мозга, при вскрытии внутренней сонной артерии голову пациента следует приподнять и контролировать артериальное давление. Если после операции наблюдается сильное подтекание крови из раны, можно дать физетин, чтобы противодействовать действию гепарина и предотвратить образование гематомы на шее. Из-за слабости стенки дистальной внутренней сонной артерии после эндартерэктомии повышенное артериальное давление после операции может легко вызвать разрыв анастомоза, что приведет к гематоме шейки матки или кровотечению. Иногда сдавливание гематомы может привести к тромбозу внутренней сонной артерии. Справка. опущено