Исследования показали, что цереброваскулярные заболевания стали второй ведущей причиной смертности населения, 80% из которых составляют ишемические инсульты, и 2/3 из них связаны с наличием у пациентов каротидного стеноза. Хирургическое лечение каротидного стеноза началось в 1950-х годах, а с разработкой ряда новых эндолюминальных методик, таких как устройство защиты головного мозга в конце прошлого века, стентирование стало еще одним вариантом хирургического вмешательства при каротидном стенозе. Однако вопрос о том, все ли пациенты с каротидным стенозом нуждаются в хирургическом вмешательстве, и если да, то в выборе подходящего подхода, стал предметом жарких дискуссий и кратко рассматривается здесь.
1. Какие пациенты не требуют немедленного хирургического вмешательства и могут лечиться медикаментозно?
Все пациенты с каротидным стенозом должны получать медикаментозное лечение для предотвращения развития церебрального инфаркта. Было предложено, что все пациенты с симптоматическим каротидным стенозом со стенозом менее 50% должны лечиться медикаментозно, так как соотношение риск-польза хирургического лечения в этой группе пациентов нуждается в дальнейшем улучшении. Напротив, если у бессимптомных пациентов с каротидным стенозом менее 50% и отсутствуют другие факторы сердечно-сосудистого риска, доказательства необходимости начала фармакологического лечения пока не убедительны. Антитромбоцитарная терапия аспирином эффективна в снижении частоты сердечно-сосудистых событий всех причин без увеличения дополнительного риска, в то время как доказательств в отношении статинов в качестве первичной профилактики пока недостаточно.
В настоящее время считается, что пациентов с симптоматическим стенозом сонной артерии <50% и противопоказаниями к операции со стенозом около 50-69% можно лечить только медикаментами. Лечение КАС рекомендуется при послеоперационном рестенозе после КЭА, в основном по причинам, включающим повышенный риск повреждения черепного нерва из-за редиссекции рубца, что, конечно, не является абсолютным противопоказанием, что подтверждено ретроспективным исследованием 249 пациентов с послеоперационным каротидным рестенозом. Ретроспективное исследование подтвердило, что смертность и частота церебрального инфаркта при вторичной операции у 249 пациентов с каротидным рестенозом составила всего 2,9%. Напротив, послеоперационный рестеноз после КАС следует лечить с помощью КЭА, поскольку у большинства таких пациентов нет хирургических рубцов на шее, а стеноз можно удалить с помощью стандартной эндартерэктомии, но стент может помешать процессу блокирования сонной артерии во время процедуры. В одном из исследований было установлено, что выбор процедуры во время вторичного вмешательства при послеоперационном рестенозе не влияет на прогноз, а общая частота осложнений все равно выше, чем при операции I этапа, что также поддерживает более консервативный подход к лечению каротидного рестеноза.
В заключение следует отметить, что показания к хирургическому вмешательству, методы и поиск долгосрочной безопасности в лечении стеноза сонных артерий значительно продвинулись вперед, и Китай должен опираться на свой значительный клинический опыт для развития этой области.
Аневризма тела сонной артерии
Аневризма каротидного тела - это аневризма экстраадреналового парасимпатического ганглия, в основном расположенная в заднемедиальной наружной оболочке бифуркации сонной артерии, и является наиболее распространенной аневризмой парасимпатического ганглия головы и шеи. Примерно 20% аневризм сонных артерий имеют семейный анамнез и являются аутосомно-доминантными. Было показано, что мутации в гене SDH (сукцинатдегидрогеназы) связаны с развитием параганглиомы. У 42,5% пациентов с опухолями сонных артерий были обнаружены мутации SDH, причем преобладают мутации SDHD и SDHB в субъединице SDH. Было высказано предположение, что семейные параганглиомы головы и шеи у китайцев могут быть связаны с миссенс-мутациями в инициирующем кодоне SDHD.
Ссылки
1. Coscas R, et al: Open surgery remains a valid option for the treatment of recurrent carotid stenosis. J Vasc Surg 51:1124C1132, 2010.
2. Frego M, et al: Враждебная шея не увеличивает риск каротидной эндартерэктомии. J Vasc Surg 50:40C47, 2009.
3. Fokkema M, et al: Повышенный риск неблагоприятных событий после повторного вмешательства у пациентов с рестенозом после предшествующей каротидной эндартерэктомии. Представлен на 41-й ежегодной встрече Общества клинической сосудистой хирургии. Майами, штат Флорида. 12-16 марта 2013 г.
4. Rothwell PM, et al: Carotid Endarterectomy Trialists Collaboration, Endarterectomy for symptomatic carotid stenosis in relation to clinical subgroups and timing of surgery. Lancet 20;363(9413):915C924, 2004.
5. Ranter B, et al: Риск каротидного стентирования по сравнению с каротидной эндартерэктомией наиболее велик у пациентов, получивших лечение в течение семи дней после появления симптомов. j Vasc Surg 57:619C626, 2013.
6. Миди Д, и др: Университетская ассоциация исследований в области сосудистой хирургии: многоцентровое ретроспективное исследование эндоваскулярного лечения для Eur J Vasc Endovasc Surg 42:742C750, 2011.
7. Kohn JS, et al: Familial carotid body tumors: a closer look. Journal of Vascular Surgery. 1999;29:649-653.
8. J. Fruhmann, et al: Параганглиома каротидного тела: стратегия лечения и мутации SDH-генов, Европейский журнал сосудистой и эндоваскулярной хирургии. Хирургия, 2013; 45: 431-436.
9. Pawlu C, et al: Мутации генов SDHB и SDHD. Семейный рак. 2005;4:49-54.
10. Ченг-Пинг Ванг, и др: Общие генетические мутации в стартовом кодоне гена SDH субъединицы D среди китайских семей с семейными заболеваниями головы и шеи параганглиомы, Oral Oncology, 2012, 48: 125-129. Сонг Чао, отделение сосудистой хирургии, Шанхайская больница им.