Цереброваскулярные заболевания являются одной из трех наиболее распространенных причин смерти у пожилых людей, а ежегодная заболеваемость инсультом в западных странах составляет 200/100 000, из которых на ишемический приходится 83%, при этом около 50% ишемических инсультов сопровождаются каротидным стенозом. 1905 г. Кьяри впервые сообщил, что окклюзионные поражения сонной артерии в экстракраниальном сегменте связаны с инсультом, и указал, что атеросклероз в области бифуркации сонной артерии и смещенные эмболы бляшки являются непосредственной причиной ишемического инсульта. В 1953 году Strully и DeBakey сообщили о каротидной эндартерэктомии (CEA), которая стала важной вехой в хирургической профилактике и лечении ишемического инсульта, в 1958 году DeBakey сообщил о поперечной и наружной эндартерэктомии сонной артерии, а в 1996 году Darling сообщил о наружной эндартерэктомии внутренней сонной артерии. В последние годы эндолюминальное стентирование сонной артерии широко проводится как на национальном, так и на международном уровне, что делает процедуры лечения стеноза сонной артерии более минимально инвазивными и безопасными. Основными причинами стеноза экстракраниальной сонной артерии являются: атеросклероз, миофибриллярная дисплазия, аортит, травма и сдавление артерий. Склероз-окклюзионная болезнь сонных артерий является наиболее распространенной причиной и возникает в области бифуркации общей сонной артерии, а также в ветвях дуги аорты. Патофизиологические изменения, вызванные каротидным стенозом, носят двоякий характер: (i) сужение или окклюзия просвета сонной артерии, что приводит к недостаточному кровоснабжению сосудов головного мозга; (ii) изъязвление атеросклеротических бляшек с микроскопическими холестериновыми эмболами или микротромбами, что приводит к эмболии дистальных церебральных сосудов, вызывая преходящую церебральную ишемию (ТИА) или церебральный инфаркт. Показания и противопоказания к операции Совместное исследование (NASCET) десятков медицинских центров Европы и США с более чем 10-летним наблюдением показало, что частота ипсилатерального инсульта в течение 2 лет при тяжелом стенозе (70%-90%) составила 26% в медицинской группе и 9% в хирургической группе; при умеренном стенозе (3l%-69%) разница между двумя группами была незначительной; при легком стенозе (<30%) Преимуществ в хирургической группе не было. Основные показания к каротидной хирургии: симптоматический каротидный стеноз >70%; лица с высокими факторами риска инсульта, симптоматический >50%, бессимптомный >70%; двойной каротидный стеноз, симптомная сторона первая; каротидный стеноз вторичный по отношению к поражению позвоночной артерии; каротидный стеноз в сочетании с поражением коронарной артерии, одновременная операция. Показания Американской ассоциации сердца AHA: Определенные показания: 1 или более транзиторных церебральных ишемий в течение 6 месяцев, проявляющихся значительным ограниченным неврологическим дефицитом или односторонней слепотой в течение 24 часов и каротидным стенозом >70%; 1 или более легких не инвалидизирующих инсультов в течение 6 месяцев, с признаками или симптомами продолжительностью более 24 часов и каротидным стенозом >70%. Относительные показания: бессимптомный каротидный стеноз >70%; каротидный стеноз <70< font=""">%, но в нестабильном состоянии, например, неровность поверхности, изъязвление или тромбоз; (iii) симптоматическая КАЭ с тяжелым рестенозом после операции. Противопоказания: пациенты с тяжелой полиорганной недостаточностью, не способные переносить процедуру; пациенты в течение 3 месяцев после острого инфаркта миокарда; пациенты в течение 3 месяцев после начала инсульта. Основные методы хирургического лечения экстракраниальных стенозов сонных артерий и окклюзионных поражений: каротидная эндартерэктомия (CEA), стентирование сонных артерий (CAS) и обходное шунтирование сосудов (BYPASS). Каротидная эндартерэктомия 1. Анестезия: может использоваться анестезия каротидного сплетения или общая анестезия; во время блокады артериальное давление повышается на 20%-30% по сравнению с исходным: его поддерживают стабильным, чтобы увеличить кровоснабжение мозга. 2. положение: лежа в ровном положении, голова и верхняя часть тела слегка приподняты, примерно на 15 градусов, а нижние конечности приподняты на l0 градусов. Это уменьшает венозное давление в голове и интраоперационное кровотечение, а также увеличивает венозный возврат к нижним конечностям; голова откидывается назад и поворачивается в противоположную сторону. Хорошая защита головного мозга и предотвращение ишемического повреждения головного мозга — один из залогов успешной операции. Не рекомендуется проводить предоперационное компрессионное тестирование сонных артерий, поскольку результаты компрессионного тестирования ненадежны, а также могут вызвать экструзию, приводящую к смещению сонной бляшки и инфаркту головного мозга. Авторы использовали следующие методы: предоперационная церебральная ангиография для наблюдения за кровоснабжением двусторонней мозговой артерии и компенсаторной ситуацией контралатеральной артерии; анестезия шейного сплетения, после которой можно наблюдать за сознанием пациента, и в случае спутанности сознания вовремя установить отводную трубку; интраоперационное повышение артериального давления до 120% от исходного базального артериального давления; установка сонной отводной трубки у пациентов под общей анестезией. 3. рассечение и обнажение: сделайте косой разрез на передней границе пораженной грудино-ключично-сосцевидной мышцы длиной около 6-8 см, рассеките широкую яремную мышцу, наружную яремную вену и лицевую вену, затем рассеките и обнажите общую, внутреннюю и наружную сонные артерии, обращая внимание на защиту блуждающего, подглоточного и верхнего гортанного нервов. Для предотвращения интраоперационных колебаний артериального давления и церебрального вазоспазма нерв каротидного синуса и нерв внутренней сонной кисти в области бифуркации сонной артерии закрывают l% лидокаином. Внутривенно вводился гепарин в количестве lmg/кг массы тела, и проводилась системная гепаринизация. Если внутренняя сонная артерия перекрыта экспериментально, и если нет нарушения сознания или движения контралатеральной конечности в течение более 3 минут, это означает, что имеется обильное кровоснабжение мозга и пораженная сонная артерия может быть безопасно перекрыта для операции, в противном случае необходимо подготовить трубку для отвода сонной артерии. Интраоперационная установка дивертера показана примерно 10% пациентов с КЭА, когда сонная артерия блокируется под плексусной анестезией и у пациента наблюдаются признаки церебральной ишемии, такие как потеря сознания и сенсорный или моторный дефицит в контралатеральной конечности; предоперационная нестабильность черепных нервов или необходимость общей анестезии; сопутствующие поражения в контралатеральной сонной артерии и осторожность хирурга; блокирование общей и наружной сонных артерий под общей анестезией; и поток в наружной сонной артерии и измерить давление во внутренней сонной артерии. 4. эндартерэктомия: sCAE выполняется путем продольного рассечения общей и внутренней сонных артерий на передней стенке сонной артерии. eCAE выполняется путем косого рассечения внутренней сонной артерии у бифуркации сонной артерии. утолщенный эндотелий осторожно отделяется от эпикарда с помощью стриппера, и утолщенный эндотелий полностью удаляется, обязательно удаляя мелкие фрагменты и плавающие ткани с поверхности стриппера. стеноз или окклюзия. Сонная артерия закрывается непрерывным швом с использованием неинвазивных швов 6-0. Последовательно вскрывают наружную сонную артерию, общую сонную артерию и внутреннюю сонную артерию, стараясь не допустить попадания остатков тканей или воздуха во внутреннюю сонную артерию в оставшиеся сосуды. Разрез кожи дренируется, и различные слои разреза поочередно сшиваются. 5. послеоперационное ведение: внимательно наблюдайте за психикой пациента и изменениями артериального давления, регулярно проверяйте кровоток внутренней сонной артерии с помощью ультразвуковой допплерографии. Низкомолекулярный гепарин 5000 ЕД вводили подкожно дважды в день и перешли на другие пероральные антикоагулянты после 5-го послеоперационного дня. Для профилактики отека головного мозга вследствие послеоперационного реперфузионного повреждения можно вводить 100 мл маннитола каждые 8 часов в течение 2 дней. 6. профилактика и контроль осложнений: кровотечение из разреза и гематома: если дренаж из разреза составляет >80 мл/ч, или если возникает натяжная гематома, пациента следует отправить в операционную для остановки кровотечения; тромбоз сонной артерии: основной причиной является образование дистального свободного края внутренней сонной артерии или неправильное наложение швов, у пациента могут появиться признаки и симптомы тяжелого повреждения мозга, которые следует немедленно устранить хирургическим путем. Церебральное перфузионное повреждение: часто встречается у пациентов с тяжелым стенозом сонной артерии и должно лечиться обезвоживанием маннитолом в дополнение к симптоматическому лечению; инсульт: несмотря на все профилактические меры, неврологический дефицит все равно время от времени возникает, около 2%, и при своевременном и эффективном лечении у большинства пациентов не останется тяжелого неврологического дефицита; послеоперационная гипотензия: относительно редко, в основном наблюдается у пациентов с сонной артерией. Послеоперационная гипотония: встречается редко, в основном из-за давления на рецепторы давления каротидного синуса после установки стента, что приводит к падению артериального давления и замедлению сердечного ритма, и может лечиться местной лидокаиновой блокадой или антигипертензивными препаратами; послеоперационная гипертония: примерно у 20% пациентов после операции может развиться преходящая гипертония, и если пероральные препараты не поддаются контролю, часто требуется внутривенное введение таких препаратов, как нитропруссид натрия, чтобы избежать серьезных осложнений: травма черепных нервов: нервы, которые легко травмируются во время операции, — это подъязычный нерв и его нисходящие ветви, подчелюстная ветвь лицевого нерва и гортанный нерв. Псевдоаневризма: часто встречается после наложения артериальных заплат. В зависимости от состояния пациента возможно экстренное или плановое хирургическое восстановление или закрытие псевдоаневризмы. Стентирование сонной артерии Терон и др. первыми начали использовать методы баллонной церебральной защиты в 1996 году, затем несколько новых церебральных зонтов были использованы в клинической практике, а в последние пять лет широко проводится стентирование сонной артерии при стенозе сонной артерии. 1. положение и анестезия: лежа, канюляция бедренной артерии выбирается в зависимости от состояния бедренной артерии, обычно выбирается подход через правую бедренную артерию. Местная анестезия или общая анестезия. 2. Процедура: Пунктируется и канюлируется бедренная артерия, затем проводится ангиография дуги аорты и всего мозга, чтобы определить место и степень стеноза сонной артерии и измерить калибр артерии. После системной гепаринизации в общую сонную артерию вводится интродьюсер 8F. Направляющая проволока с каротидным зонтиком проводится через стенотический сегмент артерии к нормальной внутренней сонной артерии, где зонтик раскрывается и проводится баллонная дилатация в зависимости от степени стеноза. В поражение устанавливается стент соответствующего калибра, обычно саморасширяющийся стент с калибром на 10%-20% больше, чем у нормальной общей сонной артерии, причем верхний и нижний концы каждого из них превышают поражение более чем на 1 см, а зонт и направляющая проволока убираются. 3.Послеоперационное ведение: антикоагуляция низкомолекулярным гепарином проводится через 3-5 дней после операции, а затем назначается длительное пероральное лечение против агрегации тромбоцитов, такое как энтеральный аспирин, тиклопидин или клопидогрель. 4. профилактика и контроль осложнений: Несмотря на то, что операция является малоинвазивной, некоторые более серьезные осложнения все же возникают, например, острая церебральная ишемия: во время баллонной дилатации и установки стента может внезапно прекратиться внутричерепное кровоснабжение и возникнуть симптомы церебральной ишемии. Цереброваскулярный спазм: интраоперационная катетеризация и манипуляции с защитным устройством могут вызвать вазоспазм, и тех, у кого наблюдаются значительные симптомы, можно лечить внутривенным маком или нимодипином. Это просто и быстро. Он легко воспринимается пациентами, не требует разреза на шее, снижает риск травмы черепных нервов, инфекции и гематомы шеи, позволяет одновременно лечить поражения сонных, позвоночных и коронарных артерий, снижает смертность у пациентов с высоким риском и т.д. Некоторые исследования показали, что КАС имеет такую же эффективность, как и КЭА, с некоторыми преимуществами для пациентов с высоким риском операции КЭА. В настоящее время КЭА является наиболее часто выполняемой процедурой сосудистой хирургии для снижения риска инсульта в США и большинстве западных стран. С другой стороны, в последние годы все шире проводится КАС, однако ее долгосрочная эффективность требует дальнейшего наблюдения.