Стриктуры пищевода могут быть врожденными или приобретенными и связаны с дилатацией и гипертрофией пищевода выше места стриктуры. Клинически это заболевание встречается очень редко, чаще всего развивается в раннем возрасте и нередко требует хирургического лечения. Клинически его следует отличать от вторичных стриктур пищевода.
Этиологический анализ
Рентгеновский анализ
Заболевание является результатом чрезмерной гиперплазии трахеи, основания пищеводной перегородки или мезодермального компонента бокового гребня пищевода во время эмбрионального развития пищевода, в основном происходящего ниже бифуркации трахеи. Чжан Чжунвэй, отделение торакальной хирургии, больница Нанкай, Тяньцзинь
Общие причины приобретенного стеноза.
1, эпителий слизистой оболочки пищевода разрушается в результате воспаления или химической коррозии и образует рубцовый стеноз после восстановления;
2. опухоли пищевода, такие как рак пищевода, в той или иной степени блокирующие просвет пищевода;
3. на пищевод влияют поражения окружающих тканей, такие как опухоли легких и средостения, аневризмы и зоб.
Диаметр пищевода неодинаков сверху и снизу, и из-за структурных особенностей самого пищевода и влияния соседних органов в пищеводе наблюдаются три стеноза.
Первая стриктура находится на стыке глотки и пищевода, в 15 см от центрального резца;
Вторая стриктура находится на уровне развилки трахеи, где левый главный бронх пересекается кпереди, что соответствует углу грудины или уровню 4-го и 5-го грудных дисков, в 25 см от центральных резцов;
Третий стеноз — прохождение пищевода через диафрагмально-пищеводную щель, соответствующую уровню 10-го грудного позвонка, в 37-40 см от центрального резца.
Два конца пищевода, первая и третья стриктуры, часто закрыты, первая препятствует прохождению воздуха из глотки в пищевод во время вдоха, а вторая — рефлюксу содержимого желудка в пищевод. Вторая стриктура возникает из-за сдавливания прилегающей дуги аорты и левого главного бронха. Она не влияет на прохождение пищи и не имеет физиологического значения, но часто является местом захвата инородного тела и рака пищевода.
Вспомогательные тесты
1. Бариевая эзофагограмма Согласно визуализационным характеристикам бариевой порции, существует два типа стриктур пищевода.
(1) Тип длинного сегмента: стриктура возникает в средней и нижней части пищевода и имеет длину около нескольких сантиметров. Края стриктуры не ровные, пищевод над стриктурой расширен, барий проходит медленно, видна ретроперистальтическая проходимость (рис. 2). Этот тип характеризуется ранним началом клинических симптомов, похож на рефлюкс-эзофагит и трудно различим на рентгенограмме.
(2) Тип короткого сегмента: часто возникает на стыке среднего и нижнего отделов пищевода, при этом длина стенотического сегмента составляет от нескольких миллиметров до 1 см, края гладкие, слизистая ровная. Пищевод над стриктурой слабо расширен, и барий все еще способен пройти по стриктуре, в то время как пищевод в дистальной части стриктуры имеет нормальную морфологию. Иногда существует тенденция к удержанию инородного тела или пищевой массы над стриктурой. Стриктура не поддается расширению. Заболевание часто сочетается с аспирационной пневмонией, поэтому при исследовании бариевой муки требуется рутинная рентгенография грудной клетки.
2. Педиатрическая микроскопия может дать главную объективную основу для определения характера стриктуры.
3. манометрия пищевода.
Дифференциальное различие
Рентгеновские снимки являются основной базой для диагностики этого заболевания, и его визуализацию необходимо дифференцировать от следующих заболеваний.
1. стриктуры cardia incontinentia располагаются в кардии, с прерывистым открытием, и барий может поступать в желудок струей. Врожденная стриктура пищевода — это стойкая стриктура без признаков открытой струи, но барий может проходить непрерывно. Обычно дилатация пищевода над стриктурой менее выражена, чем при панкреатической дистрофии.
2. при приобретенном рефлюкс-эзофагите стенотический сегмент пищевода не ровный, неровный, с деструкцией слизистой или тенью ниши, иногда наблюдается хиатальная грыжа пищевода. Во время последующих наблюдений степень стриктуры может ухудшаться и удлиняться. Клинические симптомы также ухудшаются.
Варианты лечения
1. хирургические методы
(1) Дилатация пищевода является эффективным методом лечения. В последние годы вместо жестких дилатационных полосок используется баллонная дилатация. Он подходит для лечения тонких мембранных перепонок.
(2) Резекция мембранозной перегородки Если мембранозная перегородка толстая и жесткая, а дилатация неэффективна, пищевод может быть разрезан, кольцевая слизистая удалена, а слизистая пищевода анастомозирована. Также сообщалось об успешном эндоскопическом удалении врожденной паутинки. При необходимости послеоперационная дилатация продолжается.
(3) Частичная эзофагэктомия выполняется при врожденных стриктурах пищевода, вызванных остатками тканей трахеи и бронхов, а также при фибромускулярных гипертрофических стриктурах. При стенозах <3 см после частичной эзофагэктомии может быть выполнен пищеводный анастомоз "конец в конец", при этом необходимо позаботиться о защите блуждающего и глоточного нервов во время операции. При врожденных стриктурах пищевода, вызванных длинными сегментами фибромускулярной гипертрофии, при неэффективности дилатации может быть проведена заместительная операция на пищеводе. Если стриктура расположена близко к пищеводно-желудочному соединению, рекомендуется сегментарная резекция с последующим наложением пищеводного анастомоза с дополнительной антирефлюксной операцией; последняя обычно используется для предотвращения рефлюкса путем модифицированной фиксации стенки желудка по Холму и фундопликации по Ниссену. Также сообщалось, что гастропластика по Коллису является эффективным методом лечения укорочения пищевода и послеоперационного пищеводно-желудочного рефлюкса. 2. Ключевым моментом в выборе места операции и маршрута является определение места стриктуры и хирургического маршрута. Чаще всего используется правый трансторакальный маршрут, но левый трансторакальный маршрут часто полезен при среднем стенозе. Трансабдоминальный подход также возможен, если нижний конец стенозирован. Во время операции в пищевод помещается баллонная дилатационная лента для облегчения правильного расположения. Осложнения В результате пищевого рефлюкса после кормления грудью или приема пищи рефлюксированная пища и слюна могут попасть в трахею и вызвать аспирационный бронхит или пневмонию. Что вызывает стриктуру пищевода (1) Травматическая стриктура пищевода; Наиболее распространенной причиной является химическая коррозионная травма, вызванная проглатыванием коррозионного агента (сильной щелочи или кислоты), которая после заживления образует рубцовую стриктуру. Кроме того, травмы от инородных тел (протезы, острые кости) или медицинских источников (инструментарий или лечение, лучевая терапия) встречаются реже, чем первые, но все же время от времени возникают. При проглатывании коррозионные вещества вызывают ожоги различной глубины полости рта, глотки, пищевода и желудка, но патологические изменения в основном связаны с концентрацией проглоченного коррозионного вещества, дозой и длительностью его контакта с пищеводом. Степень ожога может варьироваться от скопления и отека слизистой оболочки пищевода, отслоения эпителия до более глубокого мышечного слоя, изъязвления или даже вовлечения всего пищевода, что приводит к перфорации. Период рубцевания начинается примерно через 3 недели после травмы и постепенно увеличивается, достигая самой тяжелой стадии в течение нескольких недель или месяцев. Стеноз обычно остается стабильным и неизменным к 6 месяцам после травмы. Травматический рубцовый стеноз бывает сегментарным или более обширным по всей длине пищевода. Нормальная слоистая структура пищеводной ткани в месте стриктуры утрачивается и замещается утолщенной фиброзной тканью, известной как рубцовая склеротомия. Просвет сильно сужен, с различной степенью дилатации и утолщения стенок в устьевой части стеноза. Стеноз, особенно после коррозийных ожогов, трудно отделить хирургическим путем из-за хронической воспалительной реакции, которая вызывает тесное прилегание пищевода к окружающей ткани. Рубцовые стриктуры пищевода, вызванные инородными телами или медицинскими травмами, чаще ограничиваются одним сегментом и являются менее серьезными. Стеноз может осложниться карциномой через длительный период времени, поэтому важно проявлять бдительность и при необходимости проводить эндоскопию и биопсию для исключения злокачественных изменений. (2) Стеноз вследствие эзофагита (пептического, рефлюксного); Слизистая оболочка пищевода часто стимулируется рефлюксом кислоты и желчи, что может привести к изъязвлению слизистой, воспалению или даже образованию грануляций и рубцов, а также сужению, вызывающему стриктуру. Формирование рефлюкс-эзофагита определяется двумя факторами. (1) Высокий рефлюкс желудочного и панкреато-билиарного соков в пищевод и количество рефлюкса; (2) снижение подвижности пищевода, который менее способен быстро опорожнять рефлюкс и предотвращать его длительный контакт со слизистой. Это состояние часто сопровождается хиатальной грыжей пищевода или возникает после операций на кардии, при которых нарушается физиологическая функция ее сфинктера (например, после ангиопластики кардии или пищеводно-желудочного анастомоза). Стриктура чаще всего возникает в нижней части пищевода, но может распространяться и вверх. (3) Послеоперационные стриктуры пищевода. Различные типы стриктур могут возникать на месте хирургического вмешательства на пищеводе. Некоторые из них вызваны шовными реакциями или особенностями техники наложения анастомоза, что приводит к образованию большого количества местной грануляционной ткани в области анастомоза, которая контрактурирует и образует стриктуры после фиброза; другие вызваны хроническим воспалением, существующим на момент операции на пищеводе или послеоперационными осложнениями рефлюкс-эзофагита.