Репозиционирование пищеводного стента
Установка пищеводных стентов стала важным способом устранения доброкачественных и злокачественных стриктур пищевода и всех типов пищеводных свищей, и в последние годы является новым методом лечения заболеваний пищевода в стране и за рубежом [1,2,3]. С ростом применения стентов, увеличением числа осложнений, возникающих в связи с установленными стентами и самим заболеванием, а также с проблемой стентирования внутри стентов, реинсерция стента является важным вопросом для клиницистов [4,5]. Мы провели реинсерцию пищеводного стента (RIES) у 32 пациентов с марта 2005 года по ноябрь 2009 года. В этой статье мы обобщим причины, технические моменты и результаты установки RIES, чтобы улучшить технику и результаты RIES и уменьшить количество осложнений.
1. материалы и методы
1.1 Общие клинические данные
С марта 2005 года по ноябрь 2009 года стентирование пищевода было выполнено 128 пациентам, в том числе 86 мужчинам и 42 женщинам. Всего было установлено 160 стентов, из них 32 пациента перенесли RIES, частота реинсерции составила 25,0%, 22 мужчины и 10 женщин, средний возраст 58,4 года. 2 пациентам уже было установлено 3 стента вне больницы, а 4-й стент был установлен в нашей больнице, а 5 пациентам было установлено 2 стента вне больницы, а 3-й стент был установлен в нашей больнице. Причины первоначальной установки пищеводного стента у пациентов представлены в таблице 1.
1.2 Причины создания RIES
Причины, по которым пациенту потребовалось повторное стентирование после установки пищеводного стента, представлены в таблице 2. Наибольший интервал между повторной установкой стента и последней установкой составил 63 дня, наименьший — 1 день, а средний — 22,8 дня.
1.3 Используемые стенты и методы реинсерции.
1.3.1 Пищеводный стент представлял собой сетчатый стент отечественного производства из никель-титанового сплава с памятью (производство Nanjing Minimally Invasive Company) с шаровидной или чашеобразной головкой, диаметром тела 16-26 мм, длиной 60-80 мм, силиконовой мембраной, покрывающей стент, и внешним диаметром устройства для введения стента 8 мм. стент выбирался в зависимости от характера и протяженности поражения, при этом верхний и нижний концы стента обычно выходили за пределы поражения на 20-40 мм. в случаях пищеводного свища стент устанавливался в положение, которое требовало больших усилий из-за расположения стента. В случае пищеводных фистул установка стента является очень сложной задачей, и для обеспечения точной установки стента используются некоторые извлекаемые стенты, которые могут быть отрегулированы с помощью тяговых проводов в случае отклонения от положения выпуска.
1.3.2 Метод реинсерции стента: голодание за 6 часов до операции. Реинсерция стента выполняется под рентгеноскопией на аппарате DSA. Перед операцией разбавленный барий или пантетин выпивается для определения характера поражения, положения и длины исходного стента и его отношения к окружающим структурам, для понимания состояния пищевода выше и ниже стента и т.д. Важные костные ориентиры вокруг поражения измеряются и отмечаются как критерии позиционирования для установки стента. Пациента укладывают в полулежачее положение, сверхскользящую направляющую проглатывают через рот и вводят катетер для доставки к дистальному концу поражения или в желудок, затем сверхскользящую направляющую извлекают и вводят сверхскользящую жесткую направляющую так, чтобы мягкий конец выходил за переднюю часть катетера, катетер извлекают и устанавливают стент вдоль жесткой направляющей, правильное положение определяют под рентгеноскопией и выпускают стент. Если стриктура пищевода составляет <5 мм, то проводится баллонная дилатация пищевода. В течение 24 часов после стентирования нельзя есть рассыпчатую пищу, в ближайшее время нельзя есть холодную или ледяную пищу, по возможности избегать сильной тошноты и рвоты. 2. Результаты 2.1 Интраоперационные реакции. У одного пациента стент был смещен вниз при высвобождении, и анастомотическая утечка не была полностью закрыта, но остальные стенты были успешно установлены в соответствующее положение, с показателем успешности 96,9%. У трех пациентов были интраоперационные аритмии, все из которых были преждевременными желудочковыми сокращениями (преждевременные сокращения желудочков), одно из которых было эпизодическим, а два других - частыми множественными желудочковыми сокращениями, с которыми удалось справиться, и процедура была завершена. Все пациенты испытывали различную степень боли в груди и ощущения инородного тела после освобождения стента, особенно те, у кого был установлен высокий пищеводный стент, но у большинства пациентов они были значительно меньше, чем при первой установке стента. 2.2 Послеоперационная ситуация и последующее наблюдение. Всем пациентам через 2 дня после операции проводился осмотр с использованием разбавленного бария или пантетина для наблюдения за положением стента, его расширением и герметизацией фистулы, и все наблюдения были хорошими. У всех пациентов в той или иной степени была боль в груди и ощущение инородного тела, особенно у пациентов с высокими пищеводными стентами, у пяти из которых были тяжелые симптомы, и их лечили симптоматически; один пациент умер от множественной органной недостаточности из-за пищеводно-трахеального свища, остальные были успешно выписаны. В течение шестимесячного периода наблюдения у четырех пациентов произошло смещение стента вниз на 5-15 мм, но это не повлияло на закрытие свища или расширение стеноза, и стент не выпал. У двух пациентов на верхнем крае стента образовались пищеводные свищи, одному из них был установлен другой стент и он был выписан, другой отказался от лечения и умер; один пациент умер от массивного сдавления средостенных лимфатических узлов; пять пациентов умерли от метастатического рака в мозг, печень и системной недостаточности. 3 , Обсуждение Использование пищеводных стентов стало важным средством устранения доброкачественных и злокачественных стриктур пищевода и всех типов пищеводных свищей. С ростом использования стентов появляется все больше осложнений, связанных с установленными стентами и самим заболеванием, и иногда для решения связанных с этим проблем требуется RIES, но RIES является более сложным и более требовательным как на техническом уровне, так и на уровне психики пациента, и является важным вопросом для клиницистов. О соответствующей литературе не сообщалось. 3.1 Анализ причин возникновения RIES. В литературе [6,7] сообщается, что после установки пищеводного стента может произойти смещение стента, его вывих, рестеноз, пищеводный свищ, кровотечение и синдром мальаппозиции. Среди различных причин RIES в этой группе смещение стента составило 43,7%, а основными причинами были (1) преждевременное кормление, особенно холодной и ледяной пищей; (2) перистальтика пищевода и рвота во время кормления; и (3) неправильный выбор стентов. Неточное позиционирование стента в 25% случаев указывает на то, что существовали проблемы в работе хирурга при установке пищеводного стента, особенно отсутствие точных знаний об изменении положения стента после расширения во время выпуска стента. Не следует забывать, что во всей группе было 5 случаев верхних (нижних) пищеводных свищей, что составило 15,6% причин для реинсерции стента, не считая тех, кто отказался от реинсерции стента, и клиническая частота верхних (нижних) пищеводных свищей намного выше, чем ожидалось, предполагая, что металлическая проволока стента может обжечь стенку пищевода при повторяющемся перистальтическом воздействии, вызывая пищеводные свищи, или обжечь аорту и вызвать кровотечение. Это говорит о том, что, хотя нынешние стенты являются значительным улучшением по сравнению с предыдущими, необходимы дальнейшие усовершенствования. В случаях стеноза неправильное прилегание стента оказывает незначительное влияние, но у пациентов с пищеводными свищами пища или ротовые выделения после еды могут проникать через просвет стента в свищ, вызывая сильное удушье из-за плохого прилегания стента. Поэтому при необходимости все равно требуется репозиционирование стента. 3.2 Анализ результатов RIES. Успех реинсерции стента в этой группе пациентов составил 96,9%, эффективно решив проблему стеноза пищевода и пищеводного свища; в течение шестимесячного периода наблюдения было четыре случая смещения стента, что составило 12,5%; было два случая пищеводного свища на верхнем крае реинсертированного стента, с частотой 6,3%; во всей группе не наблюдалось смещения стента, кровотечения или стеноза, что говорит о том, что хотя RIES является сложным, результаты определенны и осложнений мало. 3.3 Анализ технических моментов RIES. На основании обобщения клинических уроков мы внесли некоторые технические усовершенствования в репозиционирование стента, включая выбор стента, технику установки и периоперационную диспозицию. 3.3.1 Выбор различных типов пищеводных стентов в соответствии с различными медицинскими характеристиками. Мы считаем, что все реинсерционные стенты должны быть выбраны с полностью ламинированными стентами, чтобы избежать прорастания опухоли пищевода в сетку стента и блокирования стента или незначительного смещения стента, в результате чего стент не сможет закрыть свищ; для уменьшения количества пищеводных свищей, вызванных стентами, старайтесь выбирать стенты чашеобразной формы и реже использовать расклешенные стенты, а для пациентов с пищеводными свищами старайтесь выбирать стенты с чашеобразным стентом со стороны головки, чтобы стент был более амбулаторным и лучше закрывал свищ; to Для предотвращения неточного высвобождения стента иногда используются извлекаемые стенты, позволяющие легко регулировать положение стента или удалять его. 3.3.2 Технические моменты RIES. (1) Основная трудность при репозиционировании стента заключается в том, что большинству пациентов ранее был установлен стент, причем стент внутри стента, что облегчает смещение и выскальзывание стента из положения. Поэтому следует тщательно выбирать размер репозиционируемого стента, положение размещения и степень перекрытия стента и стента, а также глубоко понимать характеристики расширения и ретракции и расстояние между стентами после их освобождения, чтобы определить подходящее положение для установки стента. (2) После определения положения стента действие по освобождению стента должно быть стабильным, а толкающее действие должно быть мягким и последовательным, и в то же время положение должно регулироваться во время толкания. (3) Особое внимание следует уделить установке высокого пищеводного стента и установке нижнего пищеводного стента. Высокий пищевод включает в себя крикофарингеальный сегмент в начале пищевода и грудной вход, и из-за его функции и расположения установка стентов сопряжена со значительным риском [8]. Поэтому установка высокого пищеводного стента требует высокого уровня постановки стента, и особенно важно определить степень ретракции стента и самую высокую точку стента, так как слишком высокое размещение стента может вызвать значительный дискомфорт у пациента, а в тяжелых случаях может привести к летальному исходу. Самая высокая точка стента предпочтительно должна быть не выше уровня 6-го шейного позвонка, а диаметр стента должен составлять 12-16 мм. Поскольку нижний отдел пищевода гибкий и подвижный, стент может легко сместиться или соскользнуть со своего места, поэтому обычно выбирают стент немного большего размера или извлекаемый стент, который можно извлечь или отрегулировать в случае его смещения. Несмотря на то, что RIES эффективно справляется с сопутствующими заболеваниями пищевода, эти стент-материалы все еще недостаточно хорошо решают ключевые вопросы биогистосовместимости и механической совместимости и все еще страдают от таких осложнений, как послеоперационная боль в груди, смещение стента, пищеводный свищ и стеноз [9,10]. Авторы пришли к выводу, что необходимо всесторонне учитывать различные специфические факторы поражения, выбирать различные типы стентов в соответствии с конкретным состоянием и совершенствовать операционные техники, в то время как Дальнейшая разработка более совместимых и клинически адаптированных пищеводных стентов может свести к минимуму возникновение осложнений.