Хирургия грыж и брюшной стенки стала настоящей субспециальностью общей хирургии, а Китайская медицинская ассоциация создала специальную группу по хирургии грыж и брюшной стенки, что свидетельствует о важности ее академического статуса. С углублением понимания анатомии и этиологии этого заболевания концепция восстановления кардинально изменилась, и хирургический подход к восстановлению претерпевает быстрые изменения, что наглядно отражается в изменении перспективы оператора во время операции: вид сверху — плоский вид — возвышенный вид ( открытый ремонт — полное наложение внебрюшинной заплаты — трансабдоминальный ремонт). Именно этот сдвиг в перспективе привел к революционному развитию и совершенствованию методов устранения грыж брюшной стенки, и без преувеличения можно сказать, что это один из наиболее быстро развивающихся различных хирургических подходов в общей хирургии.
I. Вид сверху (открытый ремонт)
1. натяжной ремонт
С 1887 года, когда Бассини стал пионером в лечении грыж, было создано множество различных процедур, по мере того как росло понимание механизмов паховой грыжи и опыт лечения. К ним относятся волосы Фургвсона, укрепляющие переднюю стенку, и волосы Бассини, Холстекля и Маквея, укрепляющие заднюю стенку. Однако, поскольку анатомия паховой области была тонкой и сложной, и она еще не была хорошо изучена, эти классические методы имели существенные недостатки. Эти методы используют для восстановления соседние ткани пациента, скрепляя ткани, которые не находятся в нормальной анатомической области, или сшивая сухожилие и паховую связку, что приводит к сильному напряжению во время восстановления, значительной послеоперационной боли и частоте рецидивов 10-20%.
2. ремонт с низким напряжением
Поскольку классический метод вправления паховой грыжи имел высокий процент рецидивов из-за высокого натяжения, в 1953 году врачи больницы Shoudice в Канаде ввели новшество и усовершенствовали метод, используя наложение швов на поперечную фасцию живота для достижения вправления с низким натяжением, с процентом рецидивов 0,8-3% после операции, что известно как вторая веха в лечении паховой грыжи. Однако, поскольку эта процедура направлена на восстановление поперечной фасции живота, она не подходит для тяжелых дефектов поперечного брюшного пресса и требует высокого уровня хирургического мастерства, поэтому мы с нетерпением ждем появления более совершенного и практичного метода восстановления.
3. ремонт без натяжения
Концепция «ремонта без натяжения» была впервые представлена Лихтенштейном в 1989 году [5]. Безнатяжное восстановление — это использование искусственного или биологического материала в качестве заплаты для восстановления и укрепления задней стенки пахового канала для достижения цели восстановления грыжи, с преимуществами меньшей послеоперационной боли, более быстрого восстановления, более широких хирургических показаний и меньшей частоты рецидивов. После многолетних клинических исследований и обсуждений было разработано множество различных процедур для устранения паховой грыжи без натяжения, а с широким использованием современных люмпэктоскопических методик появилась серия люмпэктоскопических процедур устранения паховой грыжи без натяжения.
3.1 Открытая хирургия
Основными открытыми процедурами являются плоскостное вправление, процедура заполнения грыжевого кольца, процедура укрепления висцеральной бурсы гигантской заплатой и метод системы Приллинга. Из них наиболее популярны восстановление плоской части и операция по заполнению грыжевого кольца.
(1) Ремонт плоской заплаты.
Это процедура восстановления без натяжения, предложенная Лихтенштейном, при которой заплата Marlex подшивается к задней стенке пахового канала, а фиброзная ткань разрастается внутри сетки после имплантации заплаты, чтобы восстановить и укрепить заднюю стенку. 1993 г. Лихтенштейн обобщил данные 3125 пациентов с первичными паховыми грыжами у взрослых, которые использовали эту процедуру, после чего последовало четыре рецидива, что привело к дальнейшим улучшениям. Эта процедура была усовершенствована. Процедура восстановления плоской части не нарушает нормальную анатомию, швы менее напряжены, а техника проста.
(2) Заполнение грыжевого кольца без натяжения (процедура Рутколо).
Она уменьшает локальное давление брюшной полости на отверстие внутреннего кольца и лучше предотвращает рецидив грыжи. Этот метод имеет более низкий процент рецидивов, чем ремонт плоскими заплатами, но в Китае есть сообщения о том, что послеоперационная боль и ощущение инородного тела у пациентов более выражены, чем при ремонте плоскими заплатами, что, во-вторых, может быть связано с большим количеством заполненных заплат и большим количеством фибробластов, пролиферирующих с образованием тканевых масс. Позднее процедура Милликана была модифицирована на этой основе. Милликан улучшил глубину установки (положение) и место наложения швов сетчатой заглушки, сшивая внутренний лоскут сетчатой заглушки у края дефекта так, чтобы наружный лоскут сетчатой заглушки распространялся по переднему брюшному пространству и полностью закрывал дефект. Поскольку давление в брюшной полости заставляет сетчатую пробку барда, которая образуется при формировании круглой сетки, раскрываться подобно зонтику, зонтикообразный наружный лоскут имеет тенденцию восстанавливать круглую сетку и лучше защищать дефект, что делает его более целесообразным, чем пломбировочный тип, а послеоперационная боль и ощущение инородного тела значительно улучшаются.
(3) Операция по укреплению висцеральной капсулы гигантской заплатой.
Это предполагает замену поперечной фасции живота на большую заплату в паху, которая по размеру должна превышать мышечно-пузырный канал (MPO). Большая заплата покрывает висцеральный мешок и удерживается на месте давлением в брюшной полости. Позже, по мере роста соединительной ткани в заплате, она прилипает к брюшной полости, образуя плотную ткань, тем самым предотвращая выпячивание висцерального мешка из дефекта брюшной стенки и позволяя вправить грыжу. Однако этот метод предполагает большую анатомическую область, обширное разделение, обширную травму и использование большой заплаты, поэтому послеоперационные осложнения, такие как инфекция и боль, очевидны, и поэтому он подходит только для восстановления некоторых больших и сложных грыж.
(4) Метод системы приллирования.
Во время операции «нижняя часть» ремонтного устройства помещается плоско в зазор между брюшиной и поперечной фасцией живота, средний слой соединительной пробки автоматически располагается на грыжевом кольце для заполнения кольца, а верхняя часть полностью расправляется под семенным канатиком для устранения дефекта между сухожилием союза и паховой связкой. Затем верхняя пластинка полностью расправляется под семенным канатиком для устранения дефекта между сухожилием сустава и паховой связкой. Это простая процедура с быстрым восстановлением и низким процентом рецидивов, и в настоящее время это широко используемый метод устранения грыжи.
II. Обзорная картина (полная имплантация внебрюшинной заплаты)
Тотальная экстраперитонеальная имплантация заплаты (TEP): техническая суть этой процедуры заключается в том, чтобы войти в переднее забрюшинное пространство, параллельно расширить его, освободить грыжевой мешок, vas deferens и генитальные сосуды вентрально, и закрыть область мускопубикального отверстия достаточно большой заплатой с центром на внутреннем отверстии грыжевого кольца, не входя в полость брюшины. Таким образом, снижается вероятность повреждения органов и образования внутрибрюшных спаек. В Китае в литературе сообщалось, что нет существенной разницы между результатами трансабдоминальной преперитонеальной имплантации заплаты (TAPP) по сравнению с этими двумя процедурами, но TEP более экономична, имеет более короткое операционное время и должна быть предпочтительной процедурой для лапароскопического удаления паховой грыжи, но имеет недостаток в более высоких технических требованиях и более строгих требованиях к опыту оператора.
III. Вид в положении лежа (трансабдоминальное восстановление)
1. установка трансабдоминальной преперитонеальной заплаты (TAPP).
Во время операции паховые структуры обнажаются путем лапароскопического разделения, создается внебрюшинное пространство, малый грыжевой мешок отделяется и втягивается, большой грыжевой мешок отделяется и закрывается проксимально, а дистальный конец остается открытым. TAPP — это наиболее широко используемая лапароскопическая операция по устранению паховой грыжи, которая проста в выполнении и имеет низкий процент рецидивов.
2. Внутрибрюшная сетчатая операция.
Эта процедура включает в себя лапароскопическую установку пластыря непосредственно в брюшную полость для укрепления задней стенки пахового канала. Однако, поскольку пластырь помещается непосредственно в брюшную полость, он склонен к образованию серьезных спаек, что приводит к таким осложнениям, как кишечная непроходимость и кишечные спайки, и поэтому от него в основном отказываются. Модифицированное лапароскопическое интраперитонеальное имплантируемое восстановление паховой грыжи (IPODM) использует особенности двусторонней заплаты Барда для уменьшения послеоперационной боли, спаек и других осложнений и является альтернативой лапароскопическому восстановлению грыжи.
3. Внутрибрюшинное размещение пластыря в непосредственной близости от брюшины.
Лапароскопическое восстановление инцизионных грыж брюшной стенки и парастомальных грыж с помощью антиадгезионного пластыря характеризуется меньшей травматичностью, более быстрым восстановлением, определенными и надежными результатами.
4. лапароскопическое простое ушивание кольца грыжевого мешка и различные усовершенствованные методы лапароскопического восстановления.
Традиционное вправление грыжи основано на анатомии человека, и концепция вправления обязательно ограничивается вмешательством в анатомическую структуру области дефекта и пахового канала. Начиная с 1970-х годов, было убедительно доказано, что этиология грыж — это системное заболевание соединительной ткани, то есть заболевание с нарушением метаболизма коллагеновых волокон. Поэтому восстановлению и укреплению поперечной фасции живота уделялось больше внимания при лечении паховых грыж, что привело к распространению и популярности операции Shouldice, суть которой заключается в рассечении поперечной фасции живота между лобковым симфизом и внутренним кольцом и наложении швов на ее верхнюю и нижнюю доли. В 1989 году Лихтенштейн стал пионером концепции «ремонта без натяжения».
Это привело к появлению ремонта без натяжения — общего термина для типа хирургии, в котором используется искусственный или биологический материал в качестве заплаты для восстановления и укрепления задней стенки пахового канала с целью устранения грыжи. Преимущества этих процедур включают низкую послеоперационную боль, быстрое восстановление, широкий спектр хирургических показаний и низкий процент рецидивов, что привело к развитию лоскутного ремонта, при этом ремонт без натяжения Лихтенштейна на некоторое время стал классической процедурой.
Формирование современного понятия «грыжа» и углубление понимания ее этиологии и патогенеза привели к революционным достижениям в хирургии восстановления паховых грыж, а разработка и применение новых материалов и инструментов (например, лапароскопии) позволили не только использовать надежные материалы для восстановления грыж брюшной стенки, но и дать возможность хирургу осмотреть грыжу с разных точек зрения и выполнить восстановление. просмотра и проведения операции по восстановлению, что значительно повышает качество хирургического вмешательства, снижает травматизм и боль пациента, а также улучшает качество жизни пациента после операции.
Однако реальный путь к искоренению грыжи — это устранение причины грыжи и коррекция сниженной прочности брюшной стенки в паховой области. Лапароскопическое вправление грыжи не является окончательным методом лечения грыжи, и в настоящее время имеются данные 13-летнего наблюдения, показывающие, что частота рецидивов в течение 5 лет после вправления паховой грыжи значительно выше при шовном вправлении, чем при заплаточном, но частота рецидивов через 5 лет постепенно увеличивается для обоих методов, т.е. биологический рецидив, при этом лучшие результаты сохраняются после заплаточного вправления. Это напоминает нам о том, что недостаточно сосредоточиться на анатомическом восстановлении и механическом укреплении брюшной стенки при лечении паховой грыжи; реальный путь вперед в лечении грыж лежит в лечении системного заболевания соединительной ткани пациента и коррекции нарушений в метаболизме коллагеновых волокон.