Аннотация: Цель — изучить клиническую ценность тотальной торакоскопической лобэктомии. Методы С ноября 2008 г. по ноябрь 2009 г. было выполнено 38 операций тотальной торакоскопической лобэктомии, 26 мужчин и 12 женщин в возрасте 18-69 лет (46,3±8,6 года). Среди них было 6 случаев правой верхней лобэктомии, 3 случая правой средней лобэктомии, 15 случаев правой нижней лобэктомии, 4 случая левой верхней лобэктомии и 10 случаев левой нижней лобэктомии, а также диссекция средостенных лимфатических узлов, выполненная в тот же период в 31 случае первичного рака легкого. Результаты: все операции были выполнены успешно, один случай переведен на открытую грудную клетку, время операции составило 158,6±34,4 мин, интраоперационное кровотечение — 183,5±76,5 мл, время закрытого дренирования грудной клетки — 5,3±2,6 д, время послеоперационной госпитализации — 7,6±3,5 д. Патологический диагноз операции был следующим: 31 случай первичного рака легкого, 3 случая метастазирующей опухоли легкого, 2 случая воспалительной псевдотуморы, 1 случай легочной изоляции, 1 случай легочного аспергиллеза и 1. случай. У двух пациентов с первичным раком легкого отдаленные метастазы развились через 6 и 9 месяцев после операции. Заключение Тотальная торакоскопическая лобэктомия обладает надежной эффективностью и выполнимой техникой, преимуществами безопасности, малоинвазивности и быстрого восстановления, подходит для лечения раннего периферического рака легкого и доброкачественных заболеваний легких, требующих лобэктомии, но требует умелой эндоскопической обработки сосудов и просвета лимфатических узлов и других ключевых методик. Лобэктомия является одной из стандартных хирургических процедур при лечении рака легкого, бронхоэктазов, воспалительных псевдотумуров и т.д. Традиционная хирургическая процедура требует хирургического разреза длиной около 30 см, который не только рассекает большое количество мышц грудной стенки, но и требует использования торакотома для вскрытия межреберного пространства с целью обнажения операционного поля, что приводит к огромной травме, сильной боли в послеоперационных ранах, длительному периоду восстановления, длинным операционным рубцам, множеству осложнений и т.д. В последние годы с развитием телевизионной торакоскопии увеличилось число пациентов, которым может быть выполнена лобэктомия. В последние годы, с обновлением оборудования для видеоассистированной торакоскопической хирургии (VATS) и совершенствованием хирургической техники, большинство лобэктомий может быть выполнено через вспомогательные небольшие разрезы, а некоторые из них могут быть полностью выполнены под торакоскопией. 1, Данные и методы 1.1 Клинические данные: Группа состояла из 38 больных, 26 мужчин и 12 женщин, в возрасте от 18 до 69 лет (46,3±8,6 года), с длительностью заболевания от 2 недель до 3 лет (5,7±2,6 месяца). Основными жалобами были кашель в 14 случаях, боль в груди в 8 случаях, кровянистая мокрота в 5 случаях, при бессимптомном физикальном обследовании легочные узелки или образования были обнаружены в 11 случаях. 1.2 Хирургическое оборудование и инструменты: торакоскоп 0° или 30°, мониторная система визуализации, эндоскопические сосудистые щипцы, эндоскопические овальные щипцы, эндоскопический линейный резак-сшиватель (Johnson & Johnson Echelon), эндоскопический сосудистый замок (Hemolok), ультразвуковой нож, электрокоагуляционный крючок, эндоскопический отсос, эндоскопические ножницы и др. 1.3 Хирургические методы: 1.3.1 Анестезия, положение, конструкция разреза и исследование: общая анестезия с двухпросветной эндотрахеальной интубацией, однолегочная вентиляция на здоровой стороне, здоровая сторона лежит под углом 90°. Торакоскопический смотровой порт длиной около 1,5 см выполнялся по среднеаксиллярной линии в 7-м или 8-м межреберном пространстве, вспомогательный операционный порт длиной около 1,5 см вырезался по линии подколенного угла в 8-м или 9-м межреберном пространстве, а основной операционный порт длиной около 3-5,5 см — по переднеаксиллярной линии в 4-м или 5-м межреберном пространстве. Для облегчения работы эндоскопических инструментов с помощью сосцевидного отростка отводились только мягкие ткани — кожа, подкожные и грудные мышцы, а для поддержки межреберного пространства не требовался грудной отросток. В первую очередь осматривалась грудная полость, разделялись внутригрудные спайки и под микроскопией полости исследовались поражения легких. При поражениях, которые не удавалось обнаружить визуально, ориентировались на предоперационные точки локализации на КТ и указательным пальцем ощупывали легочные ткани для уточнения положения. Если патологический характер поражения или поражение расположено в глубокой паренхиме легкого, то выполняется непосредственно лобэктомия; если патологический диагноз не ясен и поражение расположено по периферии паренхимы легкого, то может быть выполнена клиновидная резекция легкого и направлена на быстрозамороженное патологоанатомическое исследование, и если будет выявлена злокачественная опухоль, то будет выполнена лобэктомия с иссечением лимфатических узлов. 1.3.2 Анатомическая лобэктомия и иссечение лимфатических узлов: с помощью электрокоагуляционного крючка, ультразвукового ножа, Aixilon и Hemolok обрабатывают легочную артерию, легочную вену, бронх и межлобарную щель, помещают образец выполненной анатомической резекции доли легкого в мешок для образцов и затем выводят его через основное операционное отверстие. У пациентов с первичным раком легкого одновременно выполнялась диссекция средостенных лимфатических узлов. После операции, убедившись в отсутствии явной утечки воздуха и активного кровотечения, в торакоскопический смотровой порт устанавливали закрытый торакальный дренаж, а в случае верхней лобэктомии — закрытый верхний торакальный дренаж через вспомогательное операционное отверстие. 2, Результаты Вся группа операций прошла успешно, в одном случае из-за плотного спаечного процесса лимфатического узла и легочной артерии их не удалось разделить под микроскопом, после чего они были переведены на вскрытие грудной клетки. Всего было выполнено 6 операций правой верхней лобэктомии, 3 операции правой средней лобэктомии, 15 операций правой нижней лобэктомии, 4 операции левой верхней лобэктомии и 10 операций левой нижней лобэктомии. Время операции составило 158,6±34,4 мин, интраоперационное кровотечение — 183,5±76,5 мл, время закрытого дренирования грудной клетки — 5,3±2,6 д, послеоперационное пребывание в стационаре — 7,6±3,5 д. Серьезных послеоперационных осложнений не было. Послеоперационная патология выявила 31 случай первичного рака легкого, 3 случая метастазов в легкие, 2 случая воспалительной псевдотуморы, 1 случай легочной изоляции и 1 случай легочного аспергиллеза. В период наблюдения от 1 до 12 месяцев у 2 пациентов с первичным раком легкого развились отдаленные метастазы через 6 и 9 месяцев после операции соответственно, у остальных пациентов рецидивов и метастазов не было. 3, Обсуждение Как малоинвазивная процедура, получившая распространение в последние годы, тотальная торакоскопическая лобэктомия, обладающая такими преимуществами, как большое операционное поле, меньшая травматичность, меньшая боль, более быстрое восстановление и меньшее количество осложнений, позволила получить доступ к операции большему числу пациентов, чья сердечно-легочная функция находится на критическом уровне и не переносит традиционное открытое сердце, и значительно улучшила качество жизни пациентов после операции. С тех пор как в 1992 г. Льюис впервые сообщил о VATS-ассистированной лобэктомии, развитие торакоскопической лобэктомии прошло путь от «обезглавленной» до «анатомической» и от «ассистированного малого разреза» до «тотальной лобэктомии». Развитие торакоскопической лобэктомии совершило два скачка — от «обезглавливания» к «диссекции» и от «вспомогательного малого разреза» к «тотальной торакоскопии». Разница между «обезглавливающей» и «анатомической» лобэктомией заключается в том, что легочная артерия, легочная вена и бронхиальные трубки у корня хилума не иссекаются поочередно для лигирования и отсечения, а скрепляются и рассекаются прямым резаком, что является процедурой высокого риска с большим количеством осложнений. Разница между тотальной торакоскопией и вспомогательным малым разрезом заключается в следующем: ① нет необходимости вскрывать грудную клетку для обнажения поля, все операции выполняются с помощью эндоскопического хирургического оборудования, такого как эндоскопические щипцы, электрокоагуляционный крючок, линейное режущее и сшивающее оборудование; ② оператор во время всего хирургического процесса больше не смотрит через хирургический разрез непосредственно на поле, а смотрит на увеличенное поле на экране монитора для выполнения ряда сложных хирургических операций, таких как разделение, рассечение и сшивание. Диссекция средостенных лимфатических узлов легкого является обязательной частью радикальной резекции при раке легкого, и в Китае до сих пор ведутся споры о ее тщательности и долгосрочной эффективности. Naruke впервые сообщил, что тотальная торакоскопическая радикальная операция при раке легкого может достичь стандарта диссекции лимфатических узлов при традиционной открытой торакотомии, а Li Jianfeng et al. считает, что эффективность тотальной торакоскопической радикальной операции при раке легкого такая же, как и при традиционной открытой торакотомии. Мы считаем, что телевизионная торакоскопия позволяет наблюдать увеличенные изображения всех уголков грудной полости с близкого расстояния, и в то же время с помощью тонких эндоскопических инструментов очищать лимфатические узлы, очистка лимфатических узлов более тщательна и безопасна, чем традиционная открытая торакальная операция, но оператор должен владеть искусной техникой люминализации. В сочетании со случаями из этой группы опыт и наработки таковы: (1) Показания к операции: ① поражение периферического типа, расстояние между поражением и выпуклостью >3 см, диаметр поражения ≤5,0 см; ② отсутствие увеличенных, метастатических и кальцифицированных лимфатических узлов в средостении и подвздошной области, отсутствие плотных спаек в плевральной полости; (3) первичный рак легкого, изолированные метастазы и доброкачественные очаги и другие заболевания легких, отвечающие двум предыдущим требованиям. (2) Противопоказания к операции: ① центральный рак легкого, раковая ткань инвазирует такие важные органы, как главный бронх, вена и главная легочная артерия; ② хилярные или медиастинальные лимфатические узлы явно увеличены и кальцифицированы; ③ обширные плотные спайки в плевральной полости; ④ крупные очаги диаметром >5,5 см и расстоянием от выпуклости <2 см; ⑤ плохое системное состояние, недостаточность сердца, печени, почек и других важных органов, нарушение функции свертывания крови или те, кто не переносит однолегочную вентиляцию. переносят вентиляцию одним легким. (3) Дизайн разреза: в зависимости от размера и расположения поражения, определяемого предоперационной КТ и люминальной микроскопией, размер разреза и положение подхода могут быть гибко изменены (основной операционный порт обычно выбирается в 4-м межреберном пространстве для верхней и средней лобэктомии и в 5-м межреберном пространстве для нижней лобэктомии), а анатомическая резекция долей легкого и иссечение лимфатических узлов могут быть удобно и безопасно выполнены благодаря отсутствию помех от торакотомного устройства и преимуществу увеличения операционного поля при эндоскопии. (4) Порядок операции: как правило, легочные вены, бронхи, легочные артерии и межлобулярные щели иссекаются в порядке легочных вен, бронхов, легочных артерий и межлобулярных щелей, но это не ограничивается формой операции, при этом важны безопасность, удобство и тщательность операции. Если в илеарной области легких больше лимфатических узлов и бронх тесно прилегает, то сначала можно обработать легочные вены, затем разделить межлобарную щель, выявить и обработать легочную артерию, затем провести тракцию бронха с целью обнажения и очищения лимфатических узлов и, наконец, обработать бронх. (5) Выбор легочных вен и бронхиальных труб: прежде всего, необходимо полностью рассечь и освободить легочные вены и бронхиальные трубы, вытянуть их, чтобы освободить достаточно места для введения AXILON или Hemolok. легочные вены и бронхиальные трубы толще, и обычно безопаснее и надежнее использовать AXILON (белый гвоздевой отсек для легочных вен и зеленый гвоздевой отсек для бронхиальных труб). если легочные вены и бронхиальные трубы короче или их трудно освободить и, соответственно, трудно провести через AXILON, в AXILON может быть вставлена силиконовая трубка. Силиконовая трубка устанавливается в головку Aixilon, чтобы направлять ее прохождение; легочная артерия меньше, больше ветвей, ультразвуковой нож является хорошим выбором, но более толстые кровеносные сосуды лучше использовать Hemolok оба конца зажима отрезаются, метод эффект точный, недорогой, может значительно снизить общую стоимость операции, широкое развитие этой операции будет играть определенную роль в продвижении. (6) лечение случайных кровотечений: в основном происходит при использовании электрокоагуляции крючком каутеризации, свободном склеивании лимфатических узлов более серьезными кровеносными сосудами, прежде всего, оператор должен быть спокоен, быстро в зеркале с небольшим давлением марли, отсос для очистки операционного поля, эндоскопические щипцы, титановые зажимы временного зажима для остановки кровотечения, а затем использовать Aixilon (вена) и Hemolok (артерия) закрытия и разделения. После проведения вышеуказанных процедур гемостаз может быть успешно достигнут, при этом важно не проводить слепое зажатие и прижигание, что приведет к размыванию операционного поля и вынудит пациента подвергнуться промежуточной открытой торакальной операции. (6) Показания к промежуточной торакотомии: (1) обнаружена плотная спайка грудной полости, которую невозможно отделить; (2) обнаружено большое поражение, захватывающее главный бронх, находящийся на расстоянии менее 2 см от разрыва, или захватывающее полую вену и главный ствол легочной артерии, которые не могут быть резецированы при тотальном торакоскопическом подходе; (3) обнаружены увеличенные, спаянные или кальцифицированные средостенные лимфатические узлы, которые невозможно отделить от легочных артерий, легочных вен и бронхов, и т.д. В заключение следует отметить, что эффективность тотальной торакоскопической лобэктомии при лечении легких надежна и технически осуществима, имеет преимущества безопасности, минимальной инвазивности и быстрого восстановления, особенно при раннем периферическом раке легкого и доброкачественных поражениях, требующих лобэктомии. Однако необходимо строго понимать показания к операции, отбирать подходящие случаи, владеть основными приемами, такими как искусная эндоскопическая обработка сосудов и удаление лимфатических узлов, а при возникновении непреодолимых трудностей во время операции отдавать предпочтение безопасности и тщательности выполнения операции, своевременно и промежуточно выполнять торакотомию.