После острой травмы примерно 20-40% пациентов испытывают длительную и рецидивирующую слабость и растяжение связок голеностопа, особенно при ходьбе по неровной поверхности, при этом пациенты часто ощущают потерю контроля над голеностопным суставом и происходит инверсия. Растяжение может сопровождаться или не сопровождаться болезненным отеком. Некоторые пациенты могут ощущать скованность в голеностопном суставе. В этот момент пациент переходит в фазу хронической нестабильности. У пациента может быть либо механическая, либо функциональная нестабильность. В первом случае у пациента наблюдаются симптомы нестабильности с подвижностью лодыжки, превышающей нормальный физиологический диапазон; во втором случае подвижность лодыжки не превышает нормальный физиологический диапазон, но в течение длительного времени после травмы лодыжка часто становится нежной и склонной к повторным вывихам при ходьбе по неровной поверхности. При функциональной нестабильности голеностопного сустава пациент имеет меньший субъективный контроль над голеностопным суставом, но подвижность голеностопного сустава не выходит за пределы нормального физиологического диапазона. При хронической латеральной нестабильности нестабильность может быть механической или функциональной. Вялость боковых связок голеностопного сустава является основной причиной механической нестабильности. Функциональная нестабильность, с другой стороны, связана с рядом факторов. Например, повреждение рецепторных нервных волокон в капсуле сустава и связках приводит к нарушению проприоцепции, что ведет к снижению двигательного и рефлекторного контроля, в результате чего возникает слабость голеностопного сустава. Другие факторы, такие как слабость малоберцовых мышц и нестабильность субтазального сустава, также являются распространенными причинами. Лечение 1. Нехирургическое лечение Лечение функциональной нестабильности состоит в основном из реабилитационных упражнений, таких как силовая тренировка малоберцовых мышц, вытяжение ахиллова сухожилия, упражнения с балансировочной доской для голеностопа и балансировочным диском. Продолжительность обучения должна составлять не менее 10 недель. Кроме того, внешняя фиксация с помощью бандажей и скоб может уменьшить гипермобильность голеностопного сустава и увеличить чувство стабильности. Однако Rarick сообщает, что использование клейкой ленты снижает прочность голеностопного сустава на 50% после 10 минут активности, а Freman сообщает, что после функциональной реабилитации можно добиться 70-85% функциональной нестабильности с хорошими результатами. Для пациентов с механической нестабильностью сначала следует провести функциональную реабилитацию, а если нехирургические процедуры не дают результата, можно рассмотреть возможность хирургического вмешательства. Хирургические методы можно разделить на две категории: (1) анатомические методы восстановления. Впервые об анатомическом методе восстановления сообщил доктор Леннарт Бростром в 1966 году. В 1980 году Натаниэль Гулд модифицировал подход Брострома, пришив латеральную часть разгибательной связки к дистальной малоберцовой кости для дальнейшего укрепления связочного аппарата. Эту процедуру часто называют модифицированной процедурой Брострома-Гулда. Преимуществом анатомического восстановления боковой связки является то, что при этом не жертвуют собственными тканями. Кроме того, поскольку отсутствует эффект фиксации сухожилия, оказывается незначительное влияние на биомеханику голеностопного и подтаранного суставов и не возникает тугоподвижность подтаранного сустава. Поэтому как при острых травмах, так и при хронической нестабильности сначала может быть использован анатомический метод восстановления, а затем неанатомический метод реконструкции, когда прямое восстановление затруднено. Модифицированная программа послеоперационной реабилитации Brostrom-Gould Фаза 1 (1 неделя после операции) 1. Иммобилизация голеностопного сустава в нейтральном положении с помощью икроножной гипсовой повязки 2. Применение холодных компрессов в течение 3 дней 3. 2. запретить инверсию и выворачивание голеностопного сустава 3. начать мягкое разгибание и сгибание голеностопа через 3 недели 4. начать мягкие упражнения на укрепление сухожилия малоберцовой кости через 3 недели Фаза 3 (6 недель после операции) 1. начать упражнения на равновесие 2. упражнения на укрепление малоберцовой мышцы 3. В литературе описано более 50 хирургических процедур и их модификаций. Они подразделяются на 3 категории в зависимости от используемого материала для реконструкции: 1. использование сухожилия малоберцовой кости 2. использование метатарзальных сухожилий, частичных ахилловых сухожилий или аутологичных трансплантатов из свободного материала. 3. использование альтернативных материалов, таких как углеродное волокно, бычий коллаген и т.д. Наиболее часто используемым реконструктивным материалом по-прежнему является малоберцовое сухожилие. Процедура Chrisman-Snook включает в себя отсечение 1/2 короткого малоберцового сухожилия от проксимального конца, проведение его через отверстие шейки таранной кости, затем через отверстие дистальной малоберцовой кости, вниз через отверстие латеральной стенки пятки и, наконец, подшивание его к короткому малоберцовому сухожилию. Если сухожилие слишком короткое, оно также может быть зафиксировано непосредственно на латеральной стороне пятки. В этой процедуре используется только половина короткого малоберцового сухожилия для уменьшения воздействия на вальгусные силы голеностопного сустава. Выравнивание реконструированного сухожилия повторяет анатомическое направление оригинальной связки, т.е. передняя талофибулярная связка реконструируется, а пяточно-фибулярная связка реконструируется, что делает предпочтительным неанатомический метод реконструкции.