(i) Контроль уровня глюкозы в крови
В принципе, необходимо перейти на инсулинотерапию и по возможности поддерживать контроль уровня глюкозы в крови в идеальном диапазоне, что является основой для лечения диабетической стопы. Глюкоза крови должна контролироваться на уровне ниже 10,0 ммоль/л или как можно ближе к норме.
(ii) Использование антибиотиков
Использование антибиотиков должно быть адекватным, широкого спектра действия и адекватным по продолжительности, с учетом как грамположительных, так и отрицательных бактерий, а также с учетом анаэробных бактерий. Для решения проблемы местного кровоснабжения требуется адекватная дебридмент).
При поверхностных инфекциях можно назначать перорально антибиотики широкого спектра действия в течение нескольких недель; при глубоких инфекциях следует начать внутривенное введение, затем перорально поддерживать в течение нескольких недель (до 12 недель) + антианаэробное лечение. Глубокие инфекции иногда могут потребовать хирургического дренирования, включая удаление инфицированной костной ткани и ампутацию.
(iii) Улучшение местного кровоснабжения требует как расширения периферических крупных сосудов, так и улучшения микроциркуляции.
Часто используемые препараты: Цилостазол, Простил (ПГЕ2), Берапрост натрия, Амбулак, CCB, ACEI, альфа-блокаторы, Дибазол и Триптокинин-релизинг фермент пролифератор (EK: микроциркуляторный).
(iv) Улучшение общего состояния организма
Пациенты с диабетической болезнью стопы, как правило, имеют различную степень недостаточности питания. Чем выше градация диабетической болезни стопы и чем тяжелее инфекция, тем выше степень и частота недостаточности питания.
На основе лечения инсулином, потребление белка должно быть адекватным и увеличено на 10-20% на основе рассчитанной потребности в белке; пациенты, которые не могут нормально питаться, могут рассмотреть возможность энтерального питания или парентерального питания; лечение раневой инфекции и экссудации, после контроля инфекции и экссудации, альбумин плазмы может повыситься у большинства пациентов в течение 2 недель; пациенты с протеинурией, необходимо соответствующее лечение для снижения белка в моче. При тяжелой гипопротеинемии для улучшения отека тканей требуется раннее внутривенное введение альбумина.
(v) Обратить внимание на функцию сердца
Частота сердечной недостаточности у пациентов с диабетической стопой выше, чем у пациентов с недиабетической стопой, и чем тяжелее заболевание стопы, тем выше частота сердечной недостаточности и ее влияние на прогноз пациентов с язвами стопы. У большинства пациентов имеются симптомы сердечной недостаточности, которые часто маскируются признаками и симптомами, связанными с язвами стопы.
Принципы лечения те же, что и при хронической застойной сердечной недостаточности, со следующими оговорками;
(1) Пациенты метаболически нестабильны, следите за токсичностью дигиталиса, контролируйте изменения сердечного ритма и оперативно измеряйте концентрацию препарата;
(2) Диуретики в качестве рутинного лечения, в дополнение к вниманию к электролитам, но также обратите внимание на артериальное давление и влияние на местное кровоснабжение язвы;
(3) Усиление стеснения в груди и одышки во время лечения часто указывает на ишемию миокарда или снижение сократительной способности миокарда;
(4) Любое изменение признаков и симптомов, связанных с сердцем пациента, особенно во время вазодилатации и антикоагуляционной терапии, является признаком необходимости вмешательства;
(5) Незначительное улучшение клинических признаков и симптомов после лечения, связанного с сердечной недостаточностью, является признаком плохого прогноза.
(vi) Терапия стволовыми клетками
был использован в лечении язв диабетической стопы, но непосредственная эффективность в настоящее время не очевидна, а долгосрочная эффективность не установлена. Необходимы дальнейшие клинические исследования и наблюдения на больших выборках, и он не рекомендуется для рутинного использования в лечении диабетической стопы.
(vii) Местная дебридмент и смена повязок
Местное лечение важно для заживления язв диабетической стопы и борьбы с инфекцией. Принципы таковы.
(1) Постепенная и тщательная дебридментация: тщательно удалять инактивированные ткани и кости, чтобы превратить их в чистые раны, которые способствуют функциональному и морфологическому восстановлению, и стараться избегать удаления жизнеспособных тканей и влияния на функцию; несколько неглубоких ран, расположенных близко друг к другу (особенно с проникновением), с разрезами тканевого мостика, в одну рану; слишком глубокие раны могут быть разрезаны сбоку, чтобы способствовать дренажу;
(2) дренаж должен быть беспрепятственным, включая постуральный дренаж и отсос под отрицательным давлением;
(3) Устраните отек (пока есть отек, все язвы заживают нелегко и не связаны с причиной возникновения язвы), обратите внимание на постуральный дренаж и держите поверхность язвы сухой;
(4) Разумно используйте повязки и препараты местного действия (инсулин, демерол, фактор роста нервов и т.д.);
(5) Наложите шов на рану (с осторожностью).
Если после медицинской оценки и комплексного лечения диабетическая стопа сочетается с некрозом стопы или нижней конечности или тяжелой инфекцией, которую невозможно контролировать, активно приглашайте хирургов к участию в лечении, таком как некрэктомия, восстановление кровообращения и ампутация.