I. Этиология и патофизиология
1. слабость венозной стенки и дефекты клапанов: венозная стенка относительно слабая и может расширяться под венозным давлением, а расширение в синусе приводит к неспособности первоначальных венозных клапанов плотно закрываться, что приводит к относительной недостаточности клапанов и обратному току. Если клапаны плохо развиты или отсутствуют, они также не могут играть эффективную роль в предотвращении обратного потока, что приводит к возникновению заболевания.
2, постоянное повышение внутривенного давления: венозная кровь сама, под действием силы тяжести, производит определенное давление на клапан, которое при нормальных обстоятельствах не вызывает повреждений, но когда давление в вене продолжает расти, клапан выдерживает избыточное давление, постепенно расслабляясь, пролапс, так что он не закрывается полностью. В основном это наблюдается при длительной стоячей работе, тяжелом физическом труде, беременности, хроническом кашле, хронических запорах и т.д.
3, затем следует возраст, пол: поскольку венозное давление в конечностях достигает максимального давления только тогда, когда длина тела достигает максимума, тело не является высоким до полового созревания, поэтому калибр вен мал, все может предотвратить венозную дилатацию, поэтому, хотя есть тяжелые варикозные вены до 30 лет, но большинство из них постепенно теряют свое напряжение с возрастом, стенки вен и клапаны, и симптомы увеличиваются, заставляя пациентов обращаться за медицинской помощью.
Варикозное расширение вен чаще встречается у женщин, вероятно, потому, что беременность может спровоцировать или усугубить его. Однако у женщин без беременности заболеваемость выше, чем у мужчин (мужчина:женщина = 1:3), что, вероятно, связано с более широким тазом, чрезмерно изогнутой структурой сосудов и повышенной закупоркой вен в тазу во время менструации, беременности и менопаузы. Другой причиной предрасположенности к варикозному расширению вен во время беременности является снижение тонуса поверхностных вен конечностей во время беременности, что делает их склонными к расширению, состояние, которое может быть восстановлено после родов.
При нормальных обстоятельствах венозный возврат к нижним конечностям зависит от синергетического эффекта диастолической силы, создаваемой * сердцебиением, насосного действия мышц, окружающих глубокие вены в глубокой фасции, и притяжения отрицательного давления в грудной полости во время дыхательных движений. Венозные клапаны действуют как однонаправленное ограничение возврата крови. При наличии дефектного клапана однонаправленное ограничение теряется, что приводит к обратному току крови с дополнительным воздействием на следующий уровень венозных клапанов, что со временем приводит к каскадному разрушению следующего уровня венозных клапанов. Разрушение клапанов в венах приводит к тому, что оттекающая кровь оказывает огромное давление на стенки вен, что может вызвать водянку в относительно слабых участках вен. Длительное стояние, тяжелый труд, беременность, хронический кашель и хронические запоры могут повысить давление в венах, что еще больше усугубляет воздействие крови на клапаны и давление на стенки вен, приводя к варикозному расширению вен. Длительное варикозное расширение вен и застой крови в конечном итоге приводят к стазисному дерматиту, гиперпигментации и хроническому склерозирующему целлюлиту или образованию язв.
Патологические изменения при варикозном расширении вен происходят в основном в среднем слое стенки вены. Вначале утолщаются как эластичные, так и мышечные ткани среднего слоя, и это изменение можно рассматривать как компенсаторную реакцию на повышение венозного давления. На поздних стадиях и мышечная, и эластическая ткани атрофируются, исчезают и замещаются фиброзной тканью, а стенка вены истончается, теряет эластичность и расширяется. Венозные клапаны также становятся атрофированными и склеротическими. Микроциркуляция в тканях, окружающих больную вену, также нарушается из-за повышенного венозного давления, что приводит к нарушению питания и пролиферации фибробластов. Подкожная ткань диффузно фиброзная и отечная, а отечная жидкость содержит большое количество белка, который в свою очередь вызывает фибробластическую пролиферацию. Венозный стаз блокирует лимфатический дренаж, а высокое содержание белка в лимфатической жидкости усиливает фиброз тканей. В результате этого порочного круга местные ткани становятся гипоксичными и менее устойчивыми к повреждениям, что делает их восприимчивыми к инфекции и язвам.
II. Клинические проявления
Прогрессирующее расширение, выбухание и извитость поверхностных вен нижних конечностей, преимущественно на внутренней поверхности икры. На ранних стадиях заболевания часто возникает дискомфорт и болезненность в пораженной конечности, а также тяжесть и слабость в конечности, которые можно облегчить, если прилечь или приподнять конечность, и отек пораженной конечности, который может спадать к утру. Некоторые пациенты не испытывают значительного дискомфорта. В более длительных случаях могут наблюдаться дистрофические изменения голени, особенно лодыжки, включая атрофию кожи, десквамацию, гиперпигментацию, огрубение кожи и подкожной клетчатки, экзему и рефрактерные язвы, иногда осложненные тромбофлебитом.
Диагностика и дифференциальная диагностика
У большинства пациентов с варикозным расширением вен диагноз может быть поставлен на основании анамнеза и простого физического обследования в сочетании с диагностической визуализацией.
Тест на проходимость глубоких вен (тест Пертеса) используется для определения рефлюкса глубоких вен, которые часто бывают проходимы у пациентов с варикозным расширением вен нижних конечностей. Метод заключается в перекрытии жгутом ствола подкожной вены на бедре и просьбе пациента постоянно отталкиваться ногой или приседать, при движении нижней конечности и сокращении мышц кровь из поверхностной вены оттекает обратно через глубокую вену, в результате чего варикозная вена атрофируется и запустевает. Если глубокая вена недоступна или имеет обратный ток, который повышает венозное давление, давление варикозного расширения вен не только не уменьшается, но даже становится более выраженным.
2. тест на функцию подкожного клапана (тест Тренделенбурга): используется для определения функции подкожного клапана, которая утрачивается у пациентов с простым варикозным расширением вен нижних конечностей. Для этого пациента укладывают в положение лежа с приподнятыми нижними конечностями, опорожняют поверхностные вены и накладывают жгут на основание бедра чуть ниже овальной ямки. Затем пациенту разрешают встать и снимают жгут в течение 10 с. Немедленное заполнение подкожной вены сверху вниз свидетельствует о недостаточности подкожного клапана. Поражение, скорее всего, расположено на уровне овальной ямки, где глубокая венозная кровь оттекает в поверхностную венозную систему через подкожно-бедренное соединение. Медленное (более 30 секунд) и постепенное наполнение поверхностных вен является нормальным и обусловлено возвратом крови из капилляров в вены. Если поверхностная вена под жгутом быстро наполняется после того, как пациент встал, а жгут не снят, это указывает на то, что кровь, возвращающаяся в вену, поступает из малой подкожной вены или какой-либо некомпетентной транспортной вены.
3.Тестирование клапанной функции вены движения (тест Пратта): пациент ложится, приподнимает пораженную конечность, завязывает жгут у корня бедра, сначала завязывает первый эластичный бинт от пальца ноги до румяной ямки, затем завязывает второй эластичный бинт от жгута вниз, развязывает первый эластичный бинт вниз, продолжая завязывать второй эластичный бинт вниз, если варикозные вены появляются в промежутке между двумя эластичными бинтами Если в пространстве между двумя повязками присутствует варикозная вена, это означает, что имеется некомпетентная транспортная вена.
Диагностические мероприятия включают цветное УЗИ и венографию, обычно цветное УЗИ или венографию при большом подозрении на заболевание глубоких вен.
Дифференциальные диагнозы включают: недостаточность клапана глубоких вен нижних конечностей, последствия тромбоза глубоких вен нижних конечностей, артериовенозная фистула и синдром К-Т.
IV. Лечение
1. Консервативное лечение
Только для ранней стадии легкого варикозного расширения вен, беременных женщин и пациентов, которые плохо переносят хирургическое вмешательство. Сюда входит компрессионная терапия с использованием чулок с циркулярным приводом, медикаменты и т.д. Лекарства могут только облегчить симптомы.
2. Хирургическое лечение
Хирургия является основным методом лечения варикозного расширения вен нижних конечностей и отличается высокой эффективностью. Традиционные хирургические процедуры включают.
① Высокая перевязка большой или малой подкожной вены.
② зачистка основного ствола большой или малой подкожной вены и варикозных вен.
(iii) перевязка некомпетентных транспортных вен, что особенно важно в случаях гиперпигментации или изъязвления. С развитием технологий стали доступны новые малоинвазивные методы лечения, такие как лазер и радиочастота, но целью всех этих методов является удаление или закупорка больного сосуда. Эффективность этих новых методов сейчас относительно определена, и они дополняют традиционные методы. Выбор метода лечения зависит от индивидуальных обстоятельств пациента и технологий, имеющихся в больнице.