Новые пероральные антикоагулянты (NOACs), или пероральные прямые антикоагулянты (DOACs), в настоящее время все чаще используются в клинической практике для профилактики и лечения венозной тромбоэмболии (тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии) и для профилактики инсульта при фибрилляции предсердий. В настоящее время в Китае доступны дабигатран и ривароксабан. Преимуществами новых пероральных антикоагулянтов перед варфарином являются применение фиксированной дозы (от 1 до 2 раз в день), отсутствие необходимости мониторинга коагуляции, малое количество лекарственных взаимодействий и независимость от приема пищи.
Общие вопросы.
Вопрос: Можно ли принимать новые оральные антикоагулянты вместе с едой?
О: Капсулы дабигатрана следует принимать во время еды, не разламывая капсулу. Для повышения всасывания ривароксабан следует принимать во время еды, а таблетки можно измельчить и принимать с мягкой пищей. Апиксабан можно принимать во время или без еды.
В: Есть ли какие-либо продукты или напитки, которые я не должен употреблять во время приема новых пероральных антикоагулянтов?
ОТВЕТ: В отличие от варфарина, у новых антикоагулянтов нет пищевых противопоказаний к приему. Грейпфрутовый сок может влиять на метаболизм многих лекарств, но он также не оказывает существенного влияния на новые оральные антикоагулянты. Во время приема новых пероральных антикоагулянтов обычно разрешается употреблять небольшое количество алкоголя (например, бокал красного вина).
ВОПРОС: Что делать, если при приеме нового перорального антикоагулянта у меня возникло расстройство желудка?
ОТВЕТ: Расстройство желудка возникает примерно у 10% пациентов при начале приема дабигатрана и, в меньшей степени, ривароксабана. Прием препарата во время еды может снизить вероятность расстройства желудка, которое часто проходит само по себе через несколько дней. Антациды могут играть определенную роль, но исследования отсутствуют.
В: Могу ли я принимать новые оральные антикоагулянты в своей собственной маленькой коробочке для таблеток?
ОТВЕТ: Ривароксабан и апиксабан можно принимать небольшими коробочками в течение недели или месяца. Дабигатран следует хранить в оригинальной упаковке до приема, если он находится в коробке с таблетками, не открывайте блистерную упаковку.
В: Что если я забуду принять свою дозу за один раз?
О: Если вы забыли принять лекарство в один день, не следует удваивать его прием на следующий день. Для пациентов с фибрилляцией предсердий, если вы забыли принять лекарство один раз, вы можете просто продолжить принимать свою обычную дозу в следующий раз. Однако, если ривароксабан принимается дважды в день в течение трех недель до возникновения венозной тромбоэмболии, пропущенную дозу следует восполнить как можно скорее, чтобы в этот день были приняты две дозы ривароксабана по 15 мг.
В: Что делать, если пациенту требуется стоматологическое ведение?
ОТВЕТ: Для общего стоматологического лечения (например, снятие зубного камня или экстракции), возможно, не потребуется отменять новый оральный антикоагулянт; транексамовую кислоту можно применять в качестве средства для полоскания полости рта до и после общей процедуры. В качестве альтернативы можно прекратить прием нового перорального антикоагулянта за день до процедуры и возобновить его прием вечером после процедуры. Для других послеоперационных процедур необходима консультация врача-специалиста.
Вопрос: Каковы результаты для пациентов с протезированными клапанами сердца?
ОТВЕТ: Новые оральные антикоагулянты не используются для лечения пациентов с механическими клапанами сердца. У пациентов с биопротезами клапанов в сочетании с фибрилляцией предсердий или венозной тромбоэмболией могут быть показаны новые пероральные антикоагулянты.
Сочетание новых пероральных антикоагулянтов с другими препаратами.
Вопрос: Можно ли использовать анальгетики в сочетании с новыми пероральными антикоагулянтами?
ОТВЕТ: Существует класс обезболивающих средств, называемых нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП), которые широко используются в клинической практике, и следует избегать их длительного сочетания с новыми пероральными антикоагулянтами. Однако при таких состояниях, как острая боль в суставах, допускаются краткосрочные (например, от 3 до 5 дней) комбинации. При боли в суставах, головной боли, простуде и гриппе и т.д. ацетаминофен применять безопаснее, чем НПВС. Если длительный совместный прием действительно необходим, следует обратиться за специальной консультацией к медицинскому специалисту.
В: Есть ли другие препараты, которые не следует сочетать при приеме новых оральных антикоагулянтов?
О: Для дабигатрана амиодарон и азольные противогрибковые препараты повышают уровень в крови, а рифампицин снижает уровень в крови. Для ривароксабана азольные противогрибковые препараты и кларитромицин повышают уровень в крови, а противоэпилептические препараты (например, фенитоин, карбамазепин) и рифампицин снижают уровень в крови. Для апиксабана он может быть аналогичен ривароксабану.
Вопрос: Оказывают ли травы или добавки какое-либо влияние на новые оральные антикоагулянты?
ОТВЕТ: Избегайте зверобоя, никаких других эффектов травы не обнаружено.
Контроль и наблюдение за пациентом.
Вопрос: Требуется ли пациентам, принимающим новые оральные антикоагулянты, регулярное клиническое наблюдение?
О: Да. Пациентов, находящихся на длительной терапии, следует наблюдать не реже одного раза в 6-12 месяцев. Их необходимо обследовать на предмет осложнений кровотечения, оценить риск тромбоэмболии, оценить риск осложнений кровотечения, оценить функцию почек. Эти факторы определяют необходимость корректировки дозы нового перорального антикоагулянта и необходимость перехода с одного нового перорального антикоагулянта на другой или на варфарин. Кроме того, во время последующих визитов можно оценить соблюдение пациентом режима приема лекарств, оценить комбинацию препаратов, а также определить, следует ли временно прервать лечение, если требуется манипуляция.
Вопрос: Нужны ли пациентам обычные анализы на свертываемость крови?
О: Нет.
В: Нужно ли пациенту регулярно сдавать какие-либо анализы крови?
О: Да. Функцию почек проверяют каждые 6-12 месяцев, и изменения в функции почек определяют дозу лекарства или необходимость изменения препарата.
В: Я принимал варфарин, а теперь хочу перейти на новый оральный антикоагулянт Как перейти?
ОТВЕТ: После прекращения приема варфарина дождитесь снижения МНО до 2,0 или ниже, прежде чем начинать прием нового перорального антикоагулянта.
Некоторые неотложные вопросы для пациентов, принимающих новые оральные антикоагулянты.
Вопрос: Что происходит, когда у пациента случается острый ишемический инсульт?
О: Ведение аналогично ведению других пациентов с ишемическим инсультом. Тромболизис следует рассматривать у соответствующих пациентов (особенно если с момента приема последней дозы нового перорального антикоагулянта прошло 12-18 часов). Рассмотрите возможность совместного назначения антитромбоцитарных средств. В этой ситуации следует рассмотреть вопрос о консультации межспециалиста.
Вопрос: Что происходит, когда у пациента развивается острый коронарный синдром?
О: Ведение аналогично ведению других пациентов с острыми коронарными синдромами. Рекомендуется консультация межспециалиста.
Вопрос: Что происходит, если у пациента тяжелая травма или сильное кровотечение?
О: Основное внимание уделяется поддерживающей терапии и устранению причины кровотечения. Рекомендуется консультация межспециалистов.
Сравнение новых оральных антикоагулянтов.
Вопрос: Существуют ли исследования, сравнивающие различные новые оральные антикоагулянты?
О: Непосредственно сравнимых рандомизированных клинических исследований не существует. Все текущие исследования представляют собой сравнение различных новых пероральных антикоагулянтов с традиционными антикоагулянтами, такими как варфарин.
Вопрос: Какие из новых оральных антикоагулянтов являются наиболее эффективными и безопасными для пациентов с фибрилляцией предсердий?
О: У каждого из них есть свои преимущества и недостатки. Выбор рассматривается на основе тромботического риска, риска кровотечения, сопутствующих заболеваний (инсульт в анамнезе, почечная недостаточность и т.д.).
Рассмотрение может быть основано на следующих характеристиках.
Для пациентов с фибрилляцией предсердий с высоким риском инсульта (оценка по шкале CHADS2 не менее 3 баллов) или с инсультом в анамнезе можно применять дабигатран 150 мг дважды в день, ривароксабан 20 мг один раз в день и апиксабан 5 мг дважды в день.
Для пациентов с фибрилляцией предсердий с высоким риском кровотечения могут применяться апиксабан 5 мг дважды в день и дабигатран 110 мг дважды в день.
Пожилым пациентам (80 лет и старше) со сниженной функцией почек (CrCl <50 мл/мин) можно назначать апиксабан 2,5 мг дважды в день и ривароксабан 15 мг один раз в день.
Следует отметить, что приведенной выше схемой лечения дело не ограничивается и необходимо следовать советам специалиста.
Вопрос: Какие новые оральные антикоагулянты являются наиболее эффективными и безопасными для пациентов с венозной тромбоэмболией?
О: Непосредственно сравнимых клинических исследований не существует.
В: Как применять препарат у пациентов с пониженной функцией почек?
A: Дабигатран.
При CrCl >50 мл/мин применяйте 150 мг или 110 мг дважды в день и перепроверяйте CrCl каждые 12 месяцев.
При CrCl 30-50 мл/мин применяйте 110 мг или 150 мг дважды в день и перепроверяйте CrCl каждые 6 месяцев, также в случае острого заболевания.
Если CrCl <30 мл/мин, старайтесь не использовать его.
Ривароксабан.
При CrCl >= 50 мл/мин — 20 мг один раз в день и пересмотр CrCl каждые 12 месяцев.
CrCl 15 мг ежедневно при CrCl 30-49 мл/мин и пересматривать CrCl каждые 6 месяцев, также в случае обострения заболевания.
Если CrCl <30 мл/мин, старайтесь не использовать его.
Апиксабан.
При CrCl >50 мл/мин — 5 мг дважды в день и пересмотр CrCl каждые 12 месяцев.
CrCl 25-50 мл/мин, 5 мг дважды в день, снижать до 2,5 мг дважды в день, если 1) креатинин >= 133 мкмоль/л, 2) возраст >= 80 лет, 3) вес <= 60 кг. пересматривать CrCl каждые 6 месяцев, также в случае острого заболевания.
При CrCl 15-24 мл/мин клиническая информация отсутствует.
При CrCl <15 старайтесь не использовать его.